产科疑难病例讨论产后大出血救治课件.ppt

1、例介入联合子宫全切救治例介入联合子宫全切救治产后大出血病人的病情讨论产后大出血病人的病情讨论n 常州二院阳湖产科常州二院阳湖产科Page 2小结小结经验分享经验分享疾病讨论疾病讨论疾病相关知识拓展疾病相关知识拓展病史介绍病史介绍讨论讨论 开始开始Page 3 患者信息姓名：姜某姓名：姜某年龄：岁年龄：岁婚姻：未婚婚姻：未婚职业：工人职业：工人入院入院孕周待产孕周待产前置胎盘（边缘前置胎盘（边缘性）性）高龄产妇高龄产妇停经周，发现胎停经周，发现胎盘位置异常一月盘位置异常一月余余 入院 诊断 主 诉 病 史 介 绍Page 4 T 36.3 P76次次/分分 R18次次/分分 BP117/77mm

2、Hg，发育正常，营养，发育正常，营养中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存在），生理反射存在，病理反射未引出。，病理反射未引出。产科产科B超：超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫胎盘位于子宫前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦性心律性心律宫高：宫高：,腹围：，估计胎儿大小腹围：，估计胎儿大小,胎方位位，胎心次分，胎胎方

3、位位，胎心次分，胎心位置左下，强度中，先露头，位置，入盆，胎膜未破，心位置左下，强度中，先露头，位置，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫颈长度，宫口未扩张。宫颈质地软，中位，宫颈长度，宫口未扩张。Page 52013-11-08Phase 2Phase 313:3015:0016:45-19:00产妇于剖宫产一产妇于剖宫产一女婴，术中见胎女婴，术中见胎盘部分致密粘连，盘部分致密粘连，于人工剥离，发于人工剥离，发现现*胎盘植入，切胎盘植入，切除植入部分并缝除植入部分并缝扎，予卡贝，欣扎，予卡贝，欣母沛收缩子宫，母沛收缩子宫，术中出血术中出血.产妇术后子宫收产妇术后子宫收缩差，用药后无缩差，用药

4、后无好转，予宫腔纱好转，予宫腔纱布填塞，无明显布填塞，无明显好转，持续阴道好转，持续阴道出血，量偏多，出血，量偏多，行子宫动脉栓塞行子宫动脉栓塞术，术后生命体术，术后生命体征不稳定，有病征不稳定，有病情恶化的风险。情恶化的风险。转测不出，次分，转测不出，次分，对光反射消失，对光反射消失，全身苍白，予输全身苍白，予输血，补液，多巴血，补液，多巴胺去甲肾上腺素胺去甲肾上腺素升压，同时呼吸升压，同时呼吸机辅助呼吸。急机辅助呼吸。急查超，腹腔大量查超，腹腔大量积液，予补胶体，积液，予补胶体，置换水分。置换水分。患者口腔出患者口腔出血，全身多血，全身多处青紫，考处青紫，考虑，血液科虑，血液科会诊予成分会

5、诊予成分输血，补钙。输血，补钙。急诊行子宫急诊行子宫全切术全切术Page 62013-11-0913/11-16/1116/11-23/11患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔积液较多，双下肢水肿。积液较多，双下肢水肿。患者神志清，拔出经口气管插管改面患者神志清，拔出经口气管插管改面罩吸氧，转普通病房继续观察。罩吸氧，转普通病房继续观察。患者神志清，体温正常，少量痰液，无患者神志清，体温正常，少量痰液，无咳嗽，睡眠尚可，准予出院。咳嗽，睡眠尚可，准予出院。:患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁，患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁，予呼吸机辅助呼吸。予呼吸机辅助呼吸。Pag

6、e 7Page 8 妊娠妊娠2828周后，胎盘附着于子宫周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称露部。称前置胎盘前置胎盘(placenta(placenta previa)previa)。定定 义义Page 9据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为种类型据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为种类型Page 10n【临床表现】【临床表现】n .无痛性阴道流血无痛性阴道流血n .贫血、休克贫血、休克 n .胎位异常胎位异常 阴道流血特点：阴道流血特点：突发性突发性 无诱因无诱因 无痛性无痛性Page 11子宫下段逐渐形

7、成子宫下段逐渐形成妊娠晚期妊娠晚期胎盘与其附着处错位、胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展胎盘不能相应的伸展临产后临产后n .无痛性阴道流血无痛性阴道流血 Page 12.无痛性阴道流血无痛性阴道流血 类型类型阴道流血阴道流血完全性完全性前置胎盘前置胎盘部分性部分性前置胎盘前置胎盘边缘性边缘性前置胎盘前置胎盘时间时间早早鉴于两者之鉴于两者之间间晚晚频率频率频繁频繁鉴于两者之鉴于两者之间间低低多少多少多多鉴于两者之鉴于两者之间间少少 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血

8、减少或停止。快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。对于不出血者超能协助诊断。对于不出血者超能协助诊断。Page 13 .无痛性阴道流血无痛性阴道流血 Page 14n.贫血、休克贫血、休克n 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。n.胎位异常胎位异常n 常见胎头高浮，约常见胎头高浮，约 患者出现胎位异常，其中患者出现胎位异常，其中 n 以臀先露为多见。以臀先露为多见。Page 15有无多次刮宫或多次分娩史有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。每次出血量以及出血的总量。（）

9、腹部体征 （）宫颈局部变化Page 16 .体征体征 ()()腹部体征：腹部体征：n 子宫大小与停经月份相符；子宫大小与停经月份相符；n 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；n 子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；n 出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；n 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。Page 17 .体征体征 ()()宫颈局部变化：宫颈局部变化：一般不一般不作阴道作阴道指检指检禁止肛查禁止肛查 需明

10、确诊断者，需明确诊断者，则在备血、则在备血、输液、输输液、输血或可立血或可立即手术的即手术的条下进行条下进行阴道窥诊。阴道窥诊。阴道检查时，阴道检查时，应注意确应注意确定胎盘下定胎盘下缘与宫颈缘与宫颈内口的关内口的关系。系。Page 18型超声检查型超声检查磁共振检查磁共振检查（）（）产后检查产后检查胎盘和胎膜胎盘和胎膜辅助检查辅助检查Page 19()()型超声检查：型超声检查：可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在以上；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准

11、确率在以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。Page 20部分性部分性Page 21（）磁共振检查（）（）磁共振检查（）（）产后检查胎盘和胎膜（）产后检查胎盘和胎膜 注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.胎盘边缘陈旧性紫黑色血块胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于胎膜破口距胎盘边缘小于则为边缘性或部分性前置胎盘则为边缘性或部分性前置胎盘Page 22 期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠前置胎盘的处理前置胎盘的处理主动结束妊娠

12、优于等待自然临产主动结束妊娠优于等待自然临产Page 23期待疗法期待疗法 1u延长孕周延长孕周u提高围儿存活提高围儿存活率生率生2u孕妇安全孕妇安全3u孕妇：孕妇：目的目的 条件条件指征指征Page 24左侧卧位，定时吸氧，保持孕左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。适当应用地西泮等镇静剂。预防感染预防感染 纠正贫血纠正贫血 抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等利托君等 促胎肺成熟：地塞米松促胎

13、肺成熟：地塞米松Page 25终止妊娠：首选剖宫产终止妊娠：首选剖宫产完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠产终止妊娠尽量延长孕周至足月后终止妊娠尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血无阴道流血期待至期待至完全性前置胎盘完全性前置胎盘 孕周孕周部分性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘期待至期待至期待至期待至少量阴道流血少量阴道流血孕周孕周大量阴道流血大量阴道流血 危及孕妇生命时，危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血较多阴道流血胎肺不

14、成熟者，胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。短时间促肺成熟后终止妊娠。时时 间间Page 26阴道阴道分娩分娩剖宫剖宫产术产术方方式式指征：指征：完全性前置胎完全性前置胎盘盘 部分性前置部分性前置胎盘胎盘 胎儿窘迫胎儿窘迫Page 27Page 28n 胎儿娩出后小时内失血量超过者称产后出血。发生在小时内者占以上。胎儿娩出后小时内失血量超过者称产后出血。发生在小时内者占以上。n 分娩小时以后大出血者为晚期产后出血。分娩小时以后大出血者为晚期产后出血。发病率占分娩总数的，居我国产妇死亡原因首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。Page 29如何估计失血量 休克程

15、度休克程度 代偿代偿 轻度轻度 中度中度 重度重度失血量失血量 血压变化血压变化 无无 轻度下降轻度下降 明显下降明显下降 极极度下降度下降(收缩压收缩压)症状和体征症状和体征 心悸心悸 虚弱虚弱 焦躁不安焦躁不安 休休克克 头昏眼花头昏眼花 出冷汗出冷汗 苍白苍白 呼吸呼吸困难困难 心动过速心动过速 心动过速心动过速 少尿少尿 无无尿尿Page 30建议一建议三建议二 预防建议预防建议 根据病因和危险根据病因和危险因素，临床医师应因素，临床医师应该评估每一名患者该评估每一名患者产后出血的危险性，产后出血的危险性，并给予适当的处理。并给予适当的处理。研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血

16、的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少的风险 尽管早期钳夹脐带有助于缩尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显短第三产程，但没有证据显示它可预防，而对牵拉脐带示它可预防，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。殖道的完整性。Page 3123

17、1 复苏复苏查找查找病因病因实验室实验室检查检查静脉补液静脉补液面罩吸氧面罩吸氧监测监测,导尿管监测导尿管监测尿量尿量监测氧饱和监测氧饱和度度探查子宫探查子宫探查生殖道探查生殖道检查病史记检查病史记录录观察血凝块观察血凝块凝血功能凝血功能检查检查交叉配血交叉配血检查检查处理步骤一处理步骤一Page 32 按摩按摩 加压加压 药物药物 人工剥离人工剥离 胎盘胎盘 刮宫术刮宫术纠正子宫内纠正子宫内翻翻 撕裂缝合术撕裂缝合术确认破裂处确认破裂处处理步骤二处理步骤二Page 33按摩子宫Page 34处理胎盘因素n 胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥

18、离立即取出n 胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出n 胎盘植入：手术切除子宫胎盘植入：手术切除子宫n 胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术Page 35处理子宫内翻Page 36处理软产道损伤n 彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤Page 37处理步骤三难治性PPH求助局部治疗BP和凝血功能产科外科产科外科医师医师麻醉师麻醉师实验室医实验室医师师用手压迫止血用手压迫止血宫腔纱条填宫腔纱条填血管加压素血管加压素动脉栓塞动脉栓塞晶体晶体血制品血制品Page 38宫腔纱条填塞法用手填塞宫腔 用环钳行宫腔填塞Page 39修复撕裂处

19、修复撕裂处 血管结扎血管结扎（-子宫血管子宫血管-髂内动脉髂内动脉 -卵巢血管卵巢血管）子宫切除子宫切除Page 40处理出血性休克n 注意注意.正确估计出血量，判断休克程度正确估计出血量，判断休克程度n .针对出血原因行止血同时，积极抢救休克针对出血原因行止血同时，积极抢救休克n .建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压n .给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾功能激素改善心肾功能n 、广谱抗生素防治感染

20、、广谱抗生素防治感染Page 41Page 42 胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口Page 43病因病因胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤软产道裂伤 traumatissuetone4T子宫收缩乏力子宫收缩乏力凝血功能障碍凝血功能障碍Page 44Tone病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延长）、子宫功能延长）、子宫功能或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫

21、畸形）或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血块滞留块滞留Tissue宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、正、深入衔接深入衔接）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫底部胎盘底部胎盘Trauma既往病史（血友病既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子痫前期性、子痫前期性血小板减少症、血

22、小板减少症、DIC、子痫前期、死胎、子痫前期、死胎、严重感染、胎盘早剥、羊水栓严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞塞ThrombinPage 45 病因尚不清楚。高龄孕妇（病因尚不清楚。高龄孕妇（岁）、经产妇岁）、经产妇 及多产妇、及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓Page 46多次刮宫多次刮宫多次分娩多次分娩产褥感染产褥感染子宫瘢痕等子宫瘢痕等Page 47二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理 穿刺部位护理：穿刺部位护理：协助医生压迫穿刺点，无出血后予加压包扎。协助医生压迫穿刺点，无出血后予加压包扎。平卧平卧,

23、穿刺处肢体制动穿刺处肢体制动 以上。以上。期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。动，监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心，呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。恶心，呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。Page 48

24、心理护理作好病情介绍，作好病情介绍，解除思想负担解除思想负担做好非语言沟通，做好非语言沟通，树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心护理细心轻稳，守护护理细心轻稳，守护患者身边，患者身边，家属支持系统家属支持系统A B CPage 49皮肤护理n 压疮的预防：n 采用评分法，个方面客观评估压疮发生的风险n 使用气垫床预防压疮n 每日温水擦浴次，做好个人卫生n 保持床铺清洁、干燥、平整n 在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。n 在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。Page 50皮肤护理排便护理：每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥肛周会阴部可喷液体敷料或造口粉。Page 51皮肤护理n 重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃n 加强营养：给予高蛋白、高维生素饮食。n 健康宣教：根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。Page 52 产科出血抢救流程产科出血抢救流程Page 53