不良手术体位对病人的影响培训课件.ppt

1、不良手术体位对病人不良手术体位对病人的影响的影响 我国传统的手术体位安置中存在一些问题我国传统的手术体位安置中存在一些问题 忽视了肢体生理功能问题忽视了肢体生理功能问题 忽视了患者舒适度问题忽视了患者舒适度问题 容易发生并发症等问题容易发生并发症等问题 发生并发症后的后果发生并发症后的后果 增加了患者及家属的负性情绪增加了患者及家属的负性情绪 延长了患者的住院日延长了患者的住院日 增加了患者的治疗费用增加了患者的治疗费用 增加了医患之间的医疗纠纷增加了医患之间的医疗纠纷2不良手术体位对病人的影响病人的安全何在？病人的安全何在？3不良手术体位对病人的影响 手术体位的含义手术体位的含义 目前没有明

2、确的定义，目前没有明确的定义，主要是指手术患者主要是指手术患者的卧式，是为充分暴露手术野所采取的一种强迫的卧式，是为充分暴露手术野所采取的一种强迫姿势。姿势。3部分组成：部分组成：手术患者的卧姿手术患者的卧姿 体位垫的使用体位垫的使用 手术床的操作手术床的操作 4不良手术体位对病人的影响 安置体位遵循的原则安置体位遵循的原则 按按人体力学人体力学和和生理曲线生理曲线的要求实施的要求实施舒适护理舒适护理 充分显露手术野，便于手术操作充分显露手术野，便于手术操作 提高病人舒适度提高病人舒适度 避免发生各种医源性损伤避免发生各种医源性损伤 5不良手术体位对病人的影响 正确手术体位的意义正确手术体位的

3、意义 让患者在术中感到舒适和安全让患者在术中感到舒适和安全 使手术视野得到最佳的暴露使手术视野得到最佳的暴露 有利于麻醉医师对病情的观察有利于麻醉医师对病情的观察 防止并发症，避免医疗纠纷发生防止并发症，避免医疗纠纷发生 提高手术体位安置的质量！提高手术体位安置的质量！6不良手术体位对病人的影响 相关病例报道相关病例报道7不良手术体位对病人的影响 国外相关背景资料国外相关背景资料l 在在 1990 年美国有关麻醉索赔的资料表明年美国有关麻醉索赔的资料表明,其其中中15%是因体位安置不当而致神经损伤。是因体位安置不当而致神经损伤。l 美国美国 AORN 1998 年调查结果显示年调查结果显示,因

4、体位引因体位引起压疮占手术室安全隐患的第四位。体位安全起压疮占手术室安全隐患的第四位。体位安全已引起国外手术室护士的广泛重视。已引起国外手术室护士的广泛重视。8不良手术体位对病人的影响 国内相关背景资料国内相关背景资料 近年来文献报道近年来文献报道,因手术体位不当引起并发症的病例因手术体位不当引起并发症的病例15例，现分析例，现分析如下：如下：截石位引起的最多，共截石位引起的最多，共9 例：例：腓总神经损伤腓总神经损伤 6例；下肢深静脉血栓例；下肢深静脉血栓2例；小腿筋膜综合症例；小腿筋膜综合症1例例 侧卧位引起的侧卧位引起的3例：例：上肢压迫肿胀上肢压迫肿胀 1例；上肢桡神经损伤例；上肢桡神

5、经损伤 2例例 平卧位是最不易引起并发症的体位，但仍有平卧位是最不易引起并发症的体位，但仍有2例致腓总神经损伤例致腓总神经损伤 俯卧位致患者眼失明俯卧位致患者眼失明1例，皮肤有不同程度的损伤就更多了。例，皮肤有不同程度的损伤就更多了。9不良手术体位对病人的影响病例病例1 手术体位不当导致手术体位不当导致 臂丛神经损伤臂丛神经损伤1例例 【临床资料临床资料】男性男性,年龄年龄 45 岁岁,肝癌术后患者肝癌术后患者,手术中采用全身麻醉手术中采用全身麻醉和平卧位。手术前神经系统检查正常和平卧位。手术前神经系统检查正常,手术后发病手术后发病,上肢肌上肢肌肉麻痹肉麻痹,运动功能完全丧失运动功能完全丧失,

6、可确定为手术过程中体位安置可确定为手术过程中体位安置不当而导致臂丛神经损伤。术后经积极对症治疗和理疗不当而导致臂丛神经损伤。术后经积极对症治疗和理疗,于于1 年后恢复。年后恢复。10不良手术体位对病人的影响【原因分析及讨论原因分析及讨论】麻醉状态下变动或固定体位时麻醉状态下变动或固定体位时,如果着力点如果着力点不当不当,对神经长时间的过度压迫和牵拉是造成损伤对神经长时间的过度压迫和牵拉是造成损伤的两个主要因素的两个主要因素,结果可出现暂时性周围神经麻痹、结果可出现暂时性周围神经麻痹、持续性麻痹和永久性麻痹持续性麻痹和永久性麻痹 3 种结果种结果,此病例手术前此病例手术前神经系统检查均正常神经系

7、统检查均正常,手术后发病手术后发病,明确为手术体明确为手术体位不当所致臂丛神经损伤。位不当所致臂丛神经损伤。11不良手术体位对病人的影响病例病例2 手术体位固定不当致手术体位固定不当致 腓总神经麻痹腓总神经麻痹1例例 【临床资料临床资料】患者患者,女女,48岁岁,因患多囊肾而入院做去项减压手术。手因患多囊肾而入院做去项减压手术。手术中病人取右侧卧位术中病人取右侧卧位,硬膜外麻醉，硬膜外麻醉，1.5小时后手术结束。小时后手术结束。病人于病人于6 小时后左脚感觉麻木小时后左脚感觉麻木,不能随意运动不能随意运动,尤其是左脚尤其是左脚拇趾和第二脚趾拇趾和第二脚趾,以及足背皮肤感觉迟钝以及足背皮肤感觉迟

8、钝,踝关节活动受限踝关节活动受限,穿鞋困难。麻醉师和手术大夫会诊后穿鞋困难。麻醉师和手术大夫会诊后,确诊是由于术中约确诊是由于术中约束带固定不当束带固定不当,压迫腓总神经所致。经过对病人的长期按压迫腓总神经所致。经过对病人的长期按摩摩,热敷热敷,理疗和功能锻炼理疗和功能锻炼,4个月后功能完全恢复正常。个月后功能完全恢复正常。12不良手术体位对病人的影响 【原因分析及讨论原因分析及讨论】由于固定体位的约束带是人造革制品由于固定体位的约束带是人造革制品,质地过硬质地过硬,取右取右侧卧位时侧卧位时,约束带恰好压迫在左侧膝关节外侧约束带恰好压迫在左侧膝关节外侧,此处正好是此处正好是腓总神经的起点腓总神

9、经的起点,即腓骨小头下外方。从而引起病人左足即腓骨小头下外方。从而引起病人左足的感觉异常。的感觉异常。本病例是典型的用本病例是典型的用 腓浅神经损伤。腓浅神经损伤。13不良手术体位对病人的影响病例病例3 截石位不当致截石位不当致 腓总神经损伤腓总神经损伤 1例例 【临床资料临床资料】患者，女，患者，女，40 岁，平素健康，全麻下行经腹会阴联合切口直肠癌根治术。岁，平素健康，全麻下行经腹会阴联合切口直肠癌根治术。病人取截石位并按照病人取截石位并按照医疗护理技术操作常规医疗护理技术操作常规 中要求，腘窝及与支腿架接中要求，腘窝及与支腿架接触的肢体部位都用软衬垫触的肢体部位都用软衬垫,并固定。手术持

10、续并固定。手术持续7小时小时15分钟。术毕发现腘窝部分钟。术毕发现腘窝部软垫部分移位软垫部分移位,右侧膝外侧面直接靠在支腿架上右侧膝外侧面直接靠在支腿架上,术后病情稳定术后病情稳定,恢复良好。恢复良好。术后第术后第2天天,病人即诉右小腿麻木、酸涨感觉，当时未给予处理。术后第病人即诉右小腿麻木、酸涨感觉，当时未给予处理。术后第8 天天,病人下床活动病人下床活动,感小腿明显无力。请神经内科会诊感小腿明显无力。请神经内科会诊,查体后诊断：右腓总神经查体后诊断：右腓总神经损伤。即采取神经营养药、局部理疗、功能锻炼等治疗。经损伤。即采取神经营养药、局部理疗、功能锻炼等治疗。经 1周的治疗，出周的治疗，出

11、院时症状有改善。经继续治疗及功能锻炼院时症状有改善。经继续治疗及功能锻炼,4个月后右小腿感觉及运动功能基个月后右小腿感觉及运动功能基本恢复正常。本恢复正常。14不良手术体位对病人的影响【原因分析及讨论原因分析及讨论】本病例是在全麻下进行手术本病例是在全麻下进行手术,病人保护性反射病人保护性反射消失消失,自动调节能力丧失。自动调节能力丧失。衬垫与支腿架金属间衬垫与支腿架金属间软难保持软垫位置不变，术中助手无意识将手臂软难保持软垫位置不变，术中助手无意识将手臂压在病人腿上压在病人腿上,增加外来压力增加外来压力,致使腓总神经受到致使腓总神经受到较长时间压迫较长时间压迫，术后病人以伤口疼痛为主要矛盾，

12、术后病人以伤口疼痛为主要矛盾，右小腿的麻木感未能引起重视右小腿的麻木感未能引起重视,致使并发腓总神致使并发腓总神经支配的肌肉出现废用性萎缩经支配的肌肉出现废用性萎缩。15不良手术体位对病人的影响 病例病例4 颈椎手术致呼吸心跳骤停的颈椎手术致呼吸心跳骤停的报道报道 【临床资料临床资料】患者刘某患者刘某,女女,66岁岁,体胖体胖,因患因患“56椎管狭窄椎管狭窄”行行“颈椎后路椎板切除减压术颈椎后路椎板切除减压术”。手术时。手术时,患者取俯卧患者取俯卧位位,在局麻下切开皮肤、在局麻下切开皮肤、皮下组织和深筋膜皮下组织和深筋膜,显露棘突显露棘突,当当进行至剥离椎骨骨膜时进行至剥离椎骨骨膜时,患者心率

13、加快患者心率加快,于呛咳一声后于呛咳一声后,呼呼吸停止吸停止,继之心跳停搏继之心跳停搏,同时发现术野渗血量大同时发现术野渗血量大,且呈暗红且呈暗红色色,故立即停止手术故立即停止手术,调整体位为仰卧调整体位为仰卧,进行人工呼吸、进行人工呼吸、气气管插管、管插管、胸外心脏按压、心脏胸外心脏按压、心脏“新三联针新三联针”及呼吸及呼吸“三联针三联针”静脉注射等抢救措施静脉注射等抢救措施,40 s后后,患者心脏及自患者心脏及自主呼吸恢复。主呼吸恢复。16不良手术体位对病人的影响【原因分析及讨论原因分析及讨论】患者女性患者女性,体胖颈短体胖颈短,行颈椎手术取俯卧位时行颈椎手术取俯卧位时,显露术野显露术野比

14、较困难比较困难,以致头部前屈过度以致头部前屈过度,引起呼吸道不畅引起呼吸道不畅,术中患者术中患者发生呛咳、心率增快、呼吸停止发生呛咳、心率增快、呼吸停止,说明了这一点。说明了这一点。其次其次,年老体胖的患者年老体胖的患者,腹部隆起明显腹部隆起明显,俯卧位时俯卧位时,若不若不能充分垫好支撑点能充分垫好支撑点,即可引起生理并发症即可引起生理并发症,发生持续性呼吸发生持续性呼吸困难而导致难以纠正的缺困难而导致难以纠正的缺 O2和和 CO2蓄积。腹部的压迫会蓄积。腹部的压迫会影响下腔静脉回流影响下腔静脉回流,导致顽固性低血压。腹部压迫严重时导致顽固性低血压。腹部压迫严重时,可使远侧静脉压迅速升高可使远

15、侧静脉压迅速升高,甚至使下腔静脉完全闭塞。下甚至使下腔静脉完全闭塞。下半身的静脉血将通过椎旁静脉网半身的静脉血将通过椎旁静脉网,经奇静脉回流入心经奇静脉回流入心,这样这样椎板手术的术野将出现严重的静脉淤血椎板手术的术野将出现严重的静脉淤血,渗血增多渗血增多,亦为病亦为病情发展的原因之一。情发展的原因之一。另外另外,由于高龄者生理、由于高龄者生理、病理的特殊性病理的特殊性,围术期心脏停围术期心脏停搏搏(CA)发生率和死亡率明显高于其他年龄段的患者发生率和死亡率明显高于其他年龄段的患者,也是也是病情发展的原因之一。病情发展的原因之一。CA是围术期最严重的突发事件是围术期最严重的突发事件,抢抢救成功

16、率低、救成功率低、死亡率高、死亡率高、直接威胁到患者的生命安全。直接威胁到患者的生命安全。17不良手术体位对病人的影响 还有更多。还有更多。甲状腺瘤手术体位不当致呼吸困难的报道甲状腺瘤手术体位不当致呼吸困难的报道 平卧位安置不当致尺神经受损的报道平卧位安置不当致尺神经受损的报道 俯卧位脊柱手术对下肢外周静脉压的影响俯卧位脊柱手术对下肢外周静脉压的影响俯卧位颈椎手术致一男性患者失明的报道俯卧位颈椎手术致一男性患者失明的报道因体位不当发生的常见并发症因体位不当发生的常见并发症“压疮压疮”就更多了就更多了18不良手术体位对病人的影响 常见手术体位的并发症常见手术体位的并发症19不良手术体位对病人的影

17、响常见手术体位的并发症常见手术体位的并发症 1、周围神经的损伤周围神经的损伤 多见于臂丛神经、腓总神经、尺桡神经损伤。多见于臂丛神经、腓总神经、尺桡神经损伤。20不良手术体位对病人的影响 臂丛神经臂丛神经（1）组成和位置 由由C5-8C5-8前支和前支和T1T1前支大部分组成。经斜角肌间隙前支大部分组成。经斜角肌间隙锁骨锁骨下下A A后上方后上方锁骨后锁骨后腋窝。围绕腋腋窝。围绕腋A A形成内侧、外侧、后三形成内侧、外侧、后三束。束。21不良手术体位对病人的影响臂丛神经臂丛神经（2）主要分支）主要分支22不良手术体位对病人的影响尺尺 神神 经经尺尺N损伤损伤爪形手爪形手尺尺N和正中和正中N合并

18、损伤合并损伤:猿手猿手23不良手术体位对病人的影响桡桡 神神 经经桡神经损伤桡神经损伤垂腕征垂腕征24不良手术体位对病人的影响腋神经腋神经 腋神经损伤腋神经损伤方肩畸形方肩畸形25不良手术体位对病人的影响【损伤原因分析损伤原因分析】下列几种情况容易引起臂丛神经损伤下列几种情况容易引起臂丛神经损伤:(1)侧卧位时侧卧位时肩托支架位置不当肩托支架位置不当;(2)上肢过度外展超过上肢过度外展超过90,甚或超过头水平时甚或超过头水平时(常由于手术助手推挤上肢所造成常由于手术助手推挤上肢所造成);(3)过度外展和外旋的上肢过度外展和外旋的上肢,被长时间垂于手术床平面以下；被长时间垂于手术床平面以下；（4

19、）当肘部完全屈曲时间过长时也可因牵拉作用，导致缺血和尺神经损伤。）当肘部完全屈曲时间过长时也可因牵拉作用，导致缺血和尺神经损伤。26不良手术体位对病人的影响27不良手术体位对病人的影响【损伤原因分析损伤原因分析】l腓总神经因在腘窝部位置表浅腓总神经因在腘窝部位置表浅,截石位或侧卧截石位或侧卧位时位时,当膝外侧被支腿架或其他硬物挤压时当膝外侧被支腿架或其他硬物挤压时;l膝关节处使用约束带固定较紧膝关节处使用约束带固定较紧;l尤其是受压肢体长时间固定不动尤其是受压肢体长时间固定不动,易引起腓总易引起腓总神经损伤。神经损伤。28不良手术体位对病人的影响常见手术体位的并发症常见手术体位的并发症 2、软

20、组织的损伤软组织的损伤软组织的损伤常见是软组织的损伤常见是压疮压疮的发生的发生 最常见于骨隆突处；因受压时间过长，最常见于骨隆突处；因受压时间过长，可出现皮肤及皮下组织红肿损伤。在骨突及受可出现皮肤及皮下组织红肿损伤。在骨突及受压处的位置用海绵垫保护皮肤。压处的位置用海绵垫保护皮肤。29不良手术体位对病人的影响足跟压力点集中分布足跟压力点集中分布足跟与床面压力呈点状集中分布足跟与床面压力呈点状集中分布内部压力是外部压力的内部压力是外部压力的3-5倍倍30不良手术体位对病人的影响常见手术体位的并发症常见手术体位的并发症 3、循环系统的损伤、循环系统的损伤 在安置侧卧时，前后卡板过紧，可引起下腔静

21、脉回在安置侧卧时，前后卡板过紧，可引起下腔静脉回流受阻。流受阻。托腿架使用不当，可造成下肢静脉血栓形成，严重时托腿架使用不当，可造成下肢静脉血栓形成，严重时可导致动脉栓塞而引起小腿坏死。长时间深度头低位，可导致动脉栓塞而引起小腿坏死。长时间深度头低位，可致面、颈和眼部充血水肿，甚至出现脑水肿。可致面、颈和眼部充血水肿，甚至出现脑水肿。截石位时将双腿抬高，回心血量可显著增加，对心肺截石位时将双腿抬高，回心血量可显著增加，对心肺疾病功能低下的患者可能引起急性肺水肿。疾病功能低下的患者可能引起急性肺水肿。31不良手术体位对病人的影响常见手术体位的并发症常见手术体位的并发症 4、呼吸系统的影响、呼吸系

22、统的影响 在安置侧卧位时卡板位置过高、过紧可致腹式在安置侧卧位时卡板位置过高、过紧可致腹式呼吸减弱呼吸减弱.在俯卧时，腹部未悬空同样引起腹式呼吸减弱在俯卧时，腹部未悬空同样引起腹式呼吸减弱.32不良手术体位对病人的影响常见手术体位的并发症常见手术体位的并发症 5、颈椎损伤及关节脱位颈椎损伤及关节脱位 多见于全麻及垂头仰卧位的病人。多见于全麻及垂头仰卧位的病人。病人因肌松药物的作用，全身肌肉松弛，张力丧病人因肌松药物的作用，全身肌肉松弛，张力丧失，体位摆置不当或动作粗暴不协调，失，体位摆置不当或动作粗暴不协调，在此基础上在此基础上,强强力拧扭头部力拧扭头部;或于搬动患者时过度牵拉头部或于搬动患者

23、时过度牵拉头部,或仅托住患者或仅托住患者肩背部而让头部任意下垂或摆动等错误操作时肩背部而让头部任意下垂或摆动等错误操作时,均有可能均有可能导致颈椎脱位、颈椎损伤及四肢关节脱位导致颈椎脱位、颈椎损伤及四肢关节脱位等严重后果。等严重后果。33不良手术体位对病人的影响常见手术体位的并发症常见手术体位的并发症 6、眼部并发症、眼部并发症全身麻醉后的患者意识消失，眼全身麻醉后的患者意识消失，眼睑可能不完全闭合，引起角膜损睑可能不完全闭合，引起角膜损伤，结膜干燥。伤，结膜干燥。俯卧位时患者眼睑部皮肤长时间俯卧位时患者眼睑部皮肤长时间接触头托导致视网膜受压，严重接触头托导致视网膜受压，严重时造成失明。时造成

24、失明。34不良手术体位对病人的影响 标准手术体位的实施标准手术体位的实施l德国从德国从 90 年代开始正规体位培训年代开始正规体位培训,只有执证只有执证人员才有资格安置手术体位。人员才有资格安置手术体位。35不良手术体位对病人的影响l标准体位的制定应由手术医生、标准体位的制定应由手术医生、麻醉医生、麻醉医生、手术室护士共同参与和认可。手术室护士共同参与和认可。l根据生理、根据生理、解剖知识解剖知识,选择功能良好的正确体选择功能良好的正确体位附件位附件,并参考和借鉴德国体位专家的宝贵经并参考和借鉴德国体位专家的宝贵经验验,在传统常规体位基础上进一步改进在传统常规体位基础上进一步改进,制定出制定出

25、标准手术体位。标准手术体位。l标准手术体位包括标准手术体位包括:仰卧位、仰卧位、侧卧位、侧卧位、俯卧俯卧位位,其他手术体位都在标准体位基础上演变而其他手术体位都在标准体位基础上演变而来。来。36不良手术体位对病人的影响 正确评估正确评估 认真做好认真做好“三查七对三查七对”检查手术床的性能是否完好检查手术床的性能是否完好 手术体位垫的准备手术体位垫的准备 人员的组织协调人员的组织协调 37不良手术体位对病人的影响 仰卧位仰卧位旋前位，手掌向下，手臂内弯旋前位，手掌向下，手臂内弯45度度手指可垂下，但手腕处应有软垫支撑。手指可垂下，但手腕处应有软垫支撑。38不良手术体位对病人的影响39不良手术体

26、位对病人的影响手臂装置位于肩部下方手臂装置位于肩部下方40不良手术体位对病人的影响对较瘦的病人，使用手臂保护装置后双手放于身体两侧。对较瘦的病人，使用手臂保护装置后双手放于身体两侧。对较胖的病人，使用加宽垫保护手臂。防止手术医生的重压。对较胖的病人，使用加宽垫保护手臂。防止手术医生的重压。41不良手术体位对病人的影响 侧卧位侧卧位保持头部与躯干正常位置关系保持头部与躯干正常位置关系42不良手术体位对病人的影响双手臂似抱球状或拥抱状双手臂似抱球状或拥抱状43不良手术体位对病人的影响44不良手术体位对病人的影响下位下肢取屈曲下位下肢取屈曲70-90度，上位下肢保持伸直位，有利于固定及放松腹壁度，上

27、位下肢保持伸直位，有利于固定及放松腹壁 两膝之间放置软枕或支撑垫，防止上侧腿对下侧腿产生压力两膝之间放置软枕或支撑垫，防止上侧腿对下侧腿产生压力45不良手术体位对病人的影响 俯卧位俯卧位搬运病人时步调一致，将患者保持在同一纵轴转动，避免过分牵拉搬运病人时步调一致，将患者保持在同一纵轴转动，避免过分牵拉46不良手术体位对病人的影响全麻时患者头部应固定在头托架上全麻时患者头部应固定在头托架上患者的眼、口、鼻部放于马蹄形头托凹陷处患者的眼、口、鼻部放于马蹄形头托凹陷处47不良手术体位对病人的影响双上肢置于头的两侧，肩肘呈双上肢置于头的两侧，肩肘呈90度，肩部一定要自然下垂度，肩部一定要自然下垂头颈部

28、保持水平位，防止扭曲头颈部保持水平位，防止扭曲48不良手术体位对病人的影响双小腿上翘与手术床呈双小腿上翘与手术床呈30-35角角踝部背屈，小腿处垫软垫踝部背屈，小腿处垫软垫 双脚尖离手术床双脚尖离手术床1-2为宜，足趾悬空为宜，足趾悬空50不良手术体位对病人的影响 截石位截石位 支腿架不宜过高，应与人腿在仰卧屈髋时的高度相等支腿架不宜过高，应与人腿在仰卧屈髋时的高度相等腿托应托在小腿肌肉丰富的部位，与小腿平行腿托应托在小腿肌肉丰富的部位，与小腿平行小腿位于支撑垫上，腘窝处悬空小腿位于支撑垫上，腘窝处悬空51不良手术体位对病人的影响 找出错误找出错误及时处理及时处理52不良手术体位对病人的影响身

29、体与床面呈点状接触，压力集中分布身体与床面呈点状接触，压力集中分布53不良手术体位对病人的影响可通过调节床面角度解决压力分布问题，填补因可通过调节床面角度解决压力分布问题，填补因人体曲线与床面所产生的空隙（不受力的）。人体曲线与床面所产生的空隙（不受力的）。54不良手术体位对病人的影响空隙处垫软垫支撑空隙处垫软垫支撑55不良手术体位对病人的影响足跟解压，踝关节处垫软垫，足跟悬空足跟解压，踝关节处垫软垫，足跟悬空56不良手术体位对病人的影响足跟解压，使用小腿保护装置足跟解压，使用小腿保护装置57不良手术体位对病人的影响58不良手术体位对病人的影响59不良手术体位对病人的影响60不良手术体位对病人的影响 结束语结束语 必须熟练掌握各种手术体位的正确摆放必须熟练掌握各种手术体位的正确摆放 加强责任心加强责任心-树立安全意识树立安全意识 人性化关怀人性化关怀-提高满意度提高满意度61不良手术体位对病人的影响62不良手术体位对病人的影响