不完全川崎病诊断课件.ppt

1、川崎病的诊治几个问题的新认识川崎病(Kawasaki disease KD)概念又称皮肤黏膜淋巴结综合征，以免疫系统又称皮肤黏膜淋巴结综合征，以免疫系统活化和血管内皮系统广泛损害为特征。活化和血管内皮系统广泛损害为特征。基本病理改变为全身性非特异性血管炎，基本病理改变为全身性非特异性血管炎，主要累及中小动脉，特别是冠状动脉，部主要累及中小动脉，特别是冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄分患儿形成冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄是儿童后天性心脏病常见原因。是儿童后天性心脏病常见原因。发病机制的新认识发病机制的新认识川崎病的发病机制1.微生物毒素类超抗原介导机制微生物毒素类超抗原介导机制2.细菌

2、热休克蛋白细菌热休克蛋白65模拟宿主自身抗原致病模拟宿主自身抗原致病作用作用3.T细胞介导的免疫应答机制细胞介导的免疫应答机制4.血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍5.血管基质的代谢紊乱血管基质的代谢紊乱6.血小板活化血小板活化7.KD与基因多态性与基因多态性（一）免疫亢进免疫调节异常（一）免疫亢进免疫调节异常 单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞、细胞、血小板等激活，分泌、淋巴细胞、细胞、血小板等激活，分泌各类细胞因子（、）、各类细胞因子（、）、等；等；免疫系统紊乱免疫系统紊乱（二）热休克蛋白（二）热休克蛋白（heat shock protein，HSP）人类人类HSP 与细菌与细菌HSP 具

3、有显具有显著相关和同源性，尤其是著相关和同源性，尤其是HSP 65具有极具有极强的免疫活性，引起免疫反应，损伤内皮强的免疫活性，引起免疫反应，损伤内皮细胞及形成血管炎细胞及形成血管炎（三）淋巴细胞凋亡延迟研究发现（三）淋巴细胞凋亡延迟研究发现Il-6能抑制淋巴细胞能抑制淋巴细胞P52基因丧失表达，凋亡基因丧失表达，凋亡时间延迟，免疫细胞过度活化时间延迟，免疫细胞过度活化典型川崎病主要症状认识要点典型川崎病主要症状认识要点典型川崎病的主要症状发热发热皮疹皮疹口腔粘膜改变口腔粘膜改变双眼球结膜充血双眼球结膜充血肢端改变肢端改变颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大发热发热多为高热（发热多为高热（39-40）

4、为稽留热或弛张热度为稽留热或弛张热度热程持续热程持续5天以上天以上抗生素治疗无效抗生素治疗无效不具发热表现的不具发热表现的KD患儿比例极低，（有患儿比例极低，（有03 无发热。）无发热。）皮疹常在发病后常在发病后2-3天出现天出现多形性皮疹，面部、躯干部较肢体近端明显多形性皮疹，面部、躯干部较肢体近端明显可呈弥漫性红斑、猩红热样改变、或麻疹样可呈弥漫性红斑、猩红热样改变、或麻疹样皮疹，无疱疹及结痂皮疹，无疱疹及结痂皮肤病灶皮肤病灶skin lesions皮疹融合皮疹融合口腔粘膜改变口唇干红、皲裂、出血口唇干红、皲裂、出血杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性充血杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性充血不伴有咽扁桃体

5、渗出性改变或口腔溃疡不伴有咽扁桃体渗出性改变或口腔溃疡双眼球结膜充血1.起病第起病第3-4天出现天出现2.为一过性为一过性3.非渗出性或化脓性，无渗出物，无疼痛、畏非渗出性或化脓性，无渗出物，无疼痛、畏光表现光表现4.裂隙灯下为轻度急性虹膜睫状体炎或葡萄膜裂隙灯下为轻度急性虹膜睫状体炎或葡萄膜炎炎川崎病面容川崎病面容肢端改变急性期手足硬肿，掌、足底潮红，指趾端红急性期手足硬肿，掌、足底潮红，指趾端红斑，伴疼痛，在手掌与腕关节或足底与踝关斑，伴疼痛，在手掌与腕关节或足底与踝关节之间，可见明显的分界线；节之间，可见明显的分界线；第第2周从甲床移行处膜状蜕皮，蜕皮可扩展到周从甲床移行处膜状蜕皮，蜕皮

6、可扩展到整个手掌或足底，呈整个手掌或足底，呈“手套手套”或或“袜套袜套”样，样，重者指、趾脱落。重者指、趾脱落。颈部淋巴结肿大多为单侧或一过性多为单侧或一过性非化脓性非化脓性无痛性无痛性不伴红肿或波动感不伴红肿或波动感直径大于直径大于1.5cm心血管表现心脏及冠脉受累多在病程16周，小于6个月或大于9岁的患儿更容易出现冠脉损害，冠脉损害多在病程第24周，也可见于疾病恢复期冠脉动脉瘤、冠状动脉狭窄、心肌梗死其他部位动脉病变：肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉或腋动脉正常正常正常左右冠状动脉扩张左右冠状动脉扩张冠状动脉瘤动态超声图冠状动脉病变高危因素1）1岁以内男孩岁以内男孩2）发热持续）发热持续2周以上

7、或体温正常周以上或体温正常48小时后又发热小时后又发热3）心脏改变：奔马律，心律失常，心脏扩大或心电）心脏改变：奔马律，心律失常，心脏扩大或心电图异常。图异常。4）ESR增快，达增快，达100mm/h，或持续增快达，或持续增快达4周周5）血细胞比容）血细胞比容 12109/L，血小板计数低于，血小板计数低于2109/L6）血清白蛋白）血清白蛋白 80mg/L，TNF明显升高。明显升高。典型川崎病的诊断发热5 天或以上，具有以下5项中的4项者：双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期肿胀，恢复期为脱屑)、皮疹、非化脓性颈淋巴结肿大、可确诊为川崎病 如具备除发热以外如具备除发热以外3项

8、表现并证实有冠状动项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型KD。须强调任何须强调任何KD诊断标准并非特异，一定要诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。除外引起各项临床表现的其他疾病。应注意，各项临床表现并非同时出现，应动应注意，各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。态观察，以助诊断。(各个器官、组织受累数各个器官、组织受累数目、顺序目、顺序、程度的不同、程度的不同）日本与美国的典型KD诊断标准大致相同，有微小差异：日本标准将发热与其他5项主要临床表现整合一起日本标准认为具备6项主要临床表现中4项，超声心动图发现冠状动脉

9、瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD，美国标准则将发热单列为必备诊断条件；美国标准则将发热单列为必备诊断条件；美国标准则认为如果具备除发热以外的美国标准则认为如果具备除发热以外的4 4项主项主要临床表现，发热要临床表现，发热5 5天时亦可明确典型天时亦可明确典型KDKD诊断。诊断。不完全川崎病与不典型川崎病区别不完全川崎病与不典型川崎病区别不完全川崎病的定义概念：不完全川崎病则是指发热概念：不完全川崎病则是指发热5 天以上，天以上，其他主要临床表现仅符合其他主要临床表现仅符合3项或项或2项，但超声项，但超声心动图证实有冠状动脉病变心动图证实有冠状动脉病变。不完全川崎病定义的要点不完全不完全KD是

10、指主要症状数目少（皮疹、结膜是指主要症状数目少（皮疹、结膜充血为主）、症状是典型充血为主）、症状是典型KD发生率1036%（国外）、19.4%(国内）（6个月以下）婴儿发生KD较高（28%）发生冠状动脉病变较高（20%）不完全KD患儿接受IVIG治疗较晚（10天）实验室检查的炎症指标与典型川崎病是相似不完全性川崎病的诊断又分两种情况(1)如果超声心动图显示冠脉瘤或冠脉中度扩如果超声心动图显示冠脉瘤或冠脉中度扩张，可确诊为川崎病，给予静脉免疫球蛋白张，可确诊为川崎病，给予静脉免疫球蛋白(IG)治疗；治疗；(2)如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强、血如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强、血管腔形态异常或

11、左室壁节段性运动异常管腔形态异常或左室壁节段性运动异常(提示提示局部心肌供血不足局部心肌供血不足)，则拟诊为川崎病，同样，则拟诊为川崎病，同样给予给予IG治疗。治疗。不完全性川崎病诊断不完全性川崎病诊断以冠脉病变作为必要条件，以冠脉病变作为必要条件，可可避免诊断的扩大化，但也造成疾病漏诊。避免诊断的扩大化，但也造成疾病漏诊。在川崎病急性期，冠脉瘤形成及冠脉扩张并不多见。在川崎病急性期，冠脉瘤形成及冠脉扩张并不多见。50%以上的川崎病患儿，整个病程中冠脉并没有显以上的川崎病患儿，整个病程中冠脉并没有显著的超声心动图所显示的形态改变。著的超声心动图所显示的形态改变。川崎病缺乏具有确诊意义的临床特征

12、和特异性实验川崎病缺乏具有确诊意义的临床特征和特异性实验室检查项目，主要临床表现也不是在病程的同一时室检查项目，主要临床表现也不是在病程的同一时点呈现，点呈现，不完全性川崎病的早期诊断颇为困难不完全性川崎病的早期诊断颇为困难。不完全川崎病诊断思维不完全川崎病诊断思维不完全KD早期诊断-临床特点(1)不完全性川崎病在不完全性川崎病在6个月的婴儿更多见。少数小婴儿临个月的婴儿更多见。少数小婴儿临床仅表现为发热。对于床仅表现为发热。对于30 mg/L；(2)血沉血沉(ESR)显著增快显著增快40 mm/h；(3)发病发病7 天后血小板计数显著增多（如超过天后血小板计数显著增多（如超过450109/L

13、，此为川崎病的典型实验室特征，此为川崎病的典型实验室特征(4)急性期白细胞计数增多急性期白细胞计数增多15109/L，以，以成成熟及未成熟的粒细胞为主；熟及未成熟的粒细胞为主；(5)不明原因的贫血；不明原因的贫血；不完全KD早期诊断-实验室特点(6)低白蛋白血症，低白蛋白血症，3O g/L；(7)血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高；血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高；(8)无菌性脓尿，尿无菌性脓尿，尿WBC计数计数10/高倍视野。高倍视野。如发病如发病7 天后，血小板计数和天后，血小板计数和ESR、CRP均正常的均正常的患儿，川崎病的可能性不大。患儿，川崎病的可能性不大。免疫学及细胞因子检

14、测免疫免疫6项：项：IgG、IgM等免疫球蛋白均可升高、等免疫球蛋白均可升高、总补体或总补体或C3正常或升高正常或升高血肌钙蛋白敏感性及特异性较血肌钙蛋白敏感性及特异性较CK-MB高高结合珠蛋白结合珠蛋白2-1（HP2-1）升高者，临床表现）升高者，临床表现不典型，不典型，80%有冠脉损害有冠脉损害不完全KD早期诊断首先观察首先观察CRP和和ESR变化，如果变化，如果CRP30mg/L、ESR40 mm/h，再加上再加上3项以上的其他实验室指标符合川崎病项以上的其他实验室指标符合川崎病特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做超声特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做超声心动图检查，并给予心动图检查，并给

15、予IVIG治疗。治疗。如果其他实验室指标如果其他实验室指标3项符合，首先行超声项符合，首先行超声心动图检查。心动图检查。不完全KD早期诊断如果实验室检查如果实验室检查CRP30 mg/L、ESR40 mm/h，应临床密切观察，每天检测，应临床密切观察，每天检测CRP变变化。化。如果退热后指趾端出现典型脱皮，临床即拟如果退热后指趾端出现典型脱皮，临床即拟诊为不完全性川崎病，应行超声心动图检查诊为不完全性川崎病，应行超声心动图检查判断有无冠脉扩张。判断有无冠脉扩张。如果热退后无典型指趾端脱皮，则可排除川如果热退后无典型指趾端脱皮，则可排除川崎病。崎病。川崎病治疗中几个问题的认识川崎病治疗中几个问题

16、的认识46 丙种球蛋白丙种球蛋白 皮质激素皮质激素 阿斯匹林阿斯匹林 其他抗炎药物、血浆置换其他抗炎药物、血浆置换 抗凝药物抗凝药物KD的治疗阿司匹林为本病首选药物为本病首选药物，为前列腺素合成抑制剂，为前列腺素合成抑制剂，具有抗感染、抗血小板作用。具有抗感染、抗血小板作用。日本推荐中等剂量即日本推荐中等剂量即3050 mg(kgd)，热退后改为热退后改为510 mg/(kgd)，直至症状消失，直至症状消失，血小板恢复正常，疗程血小板恢复正常，疗程2个月。个月。有冠状动脉病变者，需服至冠状动脉内径恢有冠状动脉病变者，需服至冠状动脉内径恢复在复在3mm以下。以下。KD的治疗IVIG主张早期主张早

17、期(发病发病710 天天)静脉注射，可明显减静脉注射，可明显减少冠状动脉病变的发生，其机制主要为阻断少冠状动脉病变的发生，其机制主要为阻断了引起血管损伤的免疫反应，降低血小板凝了引起血管损伤的免疫反应，降低血小板凝集功能。集功能。国际上推荐使用国际上推荐使用IVIG单次剂量单次剂量2 g/kg，1012 h输入。输入。国内有报告单次剂量国内有报告单次剂量1g/kg，也可达到同样效，也可达到同样效果。果。静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白(IVIG)剂量 应用时间Rigante D,Valentini P,Rizzo D,et al.Rheumatol Int.2010.30(6):841-6

18、.单中心回顾性分析单中心回顾性分析1990-2009年年KD资料资料32例例KD纳入研究，平均年龄纳入研究，平均年龄 23.8月月分两组口服分两组口服ASP+IVIG(400mg/kg5天组，天组，2g/kg 1天组天组)心超取入院时，入院后心超取入院时，入院后3天，入院后天，入院后1周，出院后周，出院后6-8周，出院周，出院6月月共共5例出现例出现CAL，不同，不同IVIG剂量组间无差别，剂量组间无差别，年龄年龄10天天IVIG治疗可缓解炎症，但不能预防治疗可缓解炎症，但不能预防CAL抗凝药物 低分子量肝素(LMWH)KD治疗低分子肝素血小板计数大于60万FIB(二聚体）大于4g/l彩超有冠

19、脉血栓形成KD的治疗心肌细胞营养药物 1，6二磷酸果糖(FDP)静滴或格列吡嗪口服。FDP是三羧酸循环的中间代谢产物之一，药理研究认为对缺氧导致细胞能量缺乏起改善作用，属于促细胞代谢药物。此外大剂量维生素C静滴和维生素E 50 mg，1次/d口服均有应用。KD预后及随访 KD为自限性疾病，病程68周，有心血管症状时可持续数月至数年。发病病1个月后还有心脏损害称为后遗症。冠状动脉个月后还有心脏损害称为后遗症。冠状动脉损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥样损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素。硬化的危险因素。KD的随访：发病2个月内，每2周随访1次，包括超声心动图及血小板检查等；病程26个月，每12个月1次；病程6个月1年，每3个月1次。1 年后根据情况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。