下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新培训课件.ppt

1、下肢动脉粥样硬化疾下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新病诊治指南及更新下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或狭窄或闭塞闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%，以成为血管外科的常见病。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新2 下肢动脉疾病患者同时也可能存在心脏和脑血管的动脉粥样硬化。有明确的证据证实，下肢动脉疾病患者心血管事件的风险增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中。多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控

2、制的治疗目标等同于冠心病患者。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新3LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显。下肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、囊肿、筋膜室综合症或先天异常。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新4 1.年龄70岁；2.年龄在5069岁之间，有吸烟或糖尿病史；3.年龄50岁，有糖尿病和一项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史10年；4.劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；5.下肢脉搏检查异常；6确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及

3、更新5下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新6下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新7下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新8劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限与特定肢体劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限与特定肢体肌群的疲乏、不适、或单纯疼痛。肌群的疲乏、不适、或单纯疼痛。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新9髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿部及小腿部疼痛股动脉与腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞性病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新10髋部、臀部、大腿部及小腿部小腿部疼痛小腿部疼痛小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南

4、及更新11严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽如不进严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽如不进行有效治疗，行有效治疗，患者不适通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻。患者不适通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻。严重严重CLI患者的生活质量可比末期癌症患者还差。患者的生活质量可比末期癌症患者还差。一些同时一些同时有糖尿病和有糖尿病和CLI的患者表现出严重的的患者表现出严重的CLI与组织坏死，但由于与组织坏死，但由于伴有神经病变而没有疼痛表现。伴有神经病变而没有疼痛表现。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新12无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性无脉

5、、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。表现。缺血早期皮肤苍白，之后皮肤常为紫绀。缺血早期皮肤苍白，之后皮肤常为紫绀。厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。急性肢体缺血早期感觉受损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、急性肢体缺血早期感觉受损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉压力觉。振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉压力觉。运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别集体处于缺失危险的最重要的特征。和足趾肌力

6、减弱是识别集体处于缺失危险的最重要的特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着组织肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着组织缺失。缺失。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新13 下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新14ABI的测量方法是，患者仰卧休息的测量方法是，患者仰卧休息10分钟后，测量的足背分钟后，测量的足背动脉或胫后动脉的收缩压与较高一侧的肱动脉的收缩动脉或胫后动脉的收缩压与较高一侧的肱动脉的收缩压之比。压之比。2011 版指南建议，所有疑为下肢动脉疾病者均应接受静息踝臂指数版指南建议，所有疑为下肢动脉疾病者均应接受静息踝臂指数（ABI）检查，包括劳力性腿部不

7、适、伤口不愈合、年龄检查，包括劳力性腿部不适、伤口不愈合、年龄 65 岁、年龄岁、年龄 50 岁但伴吸烟或糖尿病的个体。岁但伴吸烟或糖尿病的个体。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新152.趾肱指数（TBI）许多长期患糖尿病、年老以及终末期肾病正在透析的患者因为血管中层的钙化，下肢动脉僵硬，ABI值异常升高，或测得的下肢收缩压异常升高。此时，可以通过测定趾收缩压和趾臂指数（TBI）进行下肢动脉疾病的诊断。TBI0.7即可诊断下肢动脉疾病即可诊断下肢动脉疾病下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新16下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新17 ABI正常值为正常值为1.001.40 下肢动脉粥样硬化疾病诊治

8、指南及更新18下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新19下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新20下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新21下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新22下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新23下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新24下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新25下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新26期临床表现级类别临床表现I无症状00无症状IIa轻微跛行I1轻微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5轻度组织丧失IV6溃疡或坏疽下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新27下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新28下肢动脉粥

9、样硬化疾病诊治指南及更新29下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新30下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新31 戒烟：除非有禁忌症，否则应提供戒烟：除非有禁忌症，否则应提供1种如下药理学戒烟治疗：伐种如下药理学戒烟治疗：伐尼克兰，安非他酮及尼古丁替代治疗（证据等级：尼克兰，安非他酮及尼古丁替代治疗（证据等级：A）。）。调脂：口服他汀类药物使调脂：口服他汀类药物使LDLC降低到降低到2.0mmoL/L。降压：非糖尿病的下肢动脉疾病的患者血压应降至降压：非糖尿病的下肢动脉疾病的患者血压应降至140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应降至，合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应降至130

10、/80mmHg。高选择。高选择阻滞剂阻滞剂不是不是外周动脉疾病患者的禁忌外周动脉疾病患者的禁忌 降糖：糖化血红蛋白保持在降糖：糖化血红蛋白保持在7.5以下，血糖以下，血糖6.1mmoL/L以下，以下，65岁以上患者可酌情放宽。岁以上患者可酌情放宽。抗血小板：抗血小板治疗适用于降低有症状的动脉粥样硬化性下抗血小板：抗血小板治疗适用于降低有症状的动脉粥样硬化性下肢肢PAD患者（证据等级：患者（证据等级：A）或）或ABI0.90的无症状患者（证据等的无症状患者（证据等级：级：C）发生心肌梗死、卒中和血管性死亡的风险。）发生心肌梗死、卒中和血管性死亡的风险。合适的抗血小板治疗包括阿司匹林（合适的抗血小

11、板治疗包括阿司匹林（75325 mg/d）和（或）氯吡）和（或）氯吡格雷（格雷（75 mg/d），但不包括华法林，后者可增加出血风险（证据），但不包括华法林，后者可增加出血风险（证据等级：等级：B）。）。行走锻炼：每次至少行走锻炼：每次至少3045分钟，至接近最疼痛的程度，每周至分钟，至接近最疼痛的程度，每周至少少3次，至少次，至少12周。周。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新32 LEAD患者每天口服阿司匹林75325mg可减少发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效果确切、安全（IA）。对于接受髂骨下动脉重建术的PAD患者，建议应用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（1A）阿司匹林

12、阿司匹林下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新33 对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的LEAD患者，建议应用阿司匹林（患者，建议应用阿司匹林（75100mg/d）优于氯）优于氯吡格雷（吡格雷（2B）。）。对阿司匹林不耐受患者，应用氯吡格雷（对阿司匹林不耐受患者，应用氯吡格雷（1B）氯吡格雷氯吡格雷下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新34已酮可可碱 己酮可可碱(pentoxifylline，P1)是甲基黄嘌呤的衍生物，最初用于末梢循环障碍的治疗，近年来发现它具有多种药理活性，有类似可可碱、咖啡因和茶碱的特性，是一种磷酸二酯酶抑制剂 已酮可可碱治疗跛行患者的临床效果

13、并不明确。但可以作为替代西洛他唑的药物治疗间歇性跛行患者。400 mg,一日三次下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新36前列腺素E1 是一种具有多种生物活动性的强大血管扩张剂，它通过调节腺苷酸环化酶和磷酸二酯酶活性，促使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，激活依赖环磷酸腺苷的一系列蛋白激酶，合血管扩张、抑制血小板聚集、改善红细胞为形性、抑制白细胞激活和溶解血栓来提高血液流动性，改善微循环。前列地尔下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新37下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新38下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新39间歇性跛行患者在下列情况考虑下外科手术：间歇性跛行患者在下列情况考虑下外科手术：1.经非手术治疗无

14、明显功能改善；经非手术治疗无明显功能改善；2.肢体动脉解剖情况良好，可以维持术后的临床效果；肢体动脉解剖情况良好，可以维持术后的临床效果；3.外科血管成形术手术的血管危险性低。外科血管成形术手术的血管危险性低。4.50岁前出现跛行症状的患者，动脉粥样硬化进展较快。岁前出现跛行症状的患者，动脉粥样硬化进展较快。5.开始时采用介入治疗，不适合介入治疗的患者进行外科手术。开始时采用介入治疗，不适合介入治疗的患者进行外科手术。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新40对于有可能面临截肢的选择性重度对于有可能面临截肢的选择性重度LEAD患者，应考虑下肢动脉患者，应考虑下肢动脉球囊血管成形术作为一线治疗（证据

15、等级：球囊血管成形术作为一线治疗（证据等级：B）。）。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新41 病因有动脉栓塞和血栓形成。通常动脉闭塞缺血68（关键时间段）小时组织产生不可逆损伤。治疗原则是阻止血栓形成和组织缺血的恶化，尽早恢复缺血下肢血供。对疑有急性下肢缺血的患者应立即予以肝素100 U/kg静脉注射，预防闭塞部位远、近侧继发性血栓进一步形成，限制缺血范围。经导管的动脉内局部使用容栓药物。14天之内天之内 禁止患者试图改善冷感而对缺血部位加温，以避免因升温后局部组织需氧量增加而加速组织坏死。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新42 动脉栓塞：首先考虑进行外科手术，手术方式有取栓术、血栓切除术或血

16、管旁路术；血栓形成：引起的下肢急性缺血患者，可以选择导管药物溶栓或外科手术。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新43手术治疗手术治疗股腘动脉病变（大西洋协作组）股腘动脉病变（大西洋协作组）TASC分级原则分级原则A单一狭窄性病变单一狭窄性病变10cm；单一闭塞性病变；单一闭塞性病变5cm。B复合病变，每处复合病变，每处5cm,单一狭窄或闭塞病变单一狭窄或闭塞病变15cm，未累及膝，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变注，严重的钙化性闭塞病变5cm，单一的腘动脉狭窄。，单一的腘动脉狭窄。C多处狭窄或

17、闭塞，无论有无严重钙化，总长度多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度15cm，两次，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变。腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变。D慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新44TASC分级与外科干预策略分级与外科干预策略TASC股腘动脉病变分级股腘动脉病变分级干预治疗干预治疗A级病变级病变B级病变级病变首选血管腔内治疗首选血管腔内治疗优先选择血管腔内治疗优先选择血管腔内治疗C级病变级

18、病变D级病变级病变手术重建长期通畅率较好，但在手术重建长期通畅率较好，但在伴有高危因素时应该首选腔内治伴有高危因素时应该首选腔内治疗。疗。首选手术治疗首选手术治疗下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新45进展 紫杉醇涂层球囊，紫杉醇涂镍钛合金支架。辅助机械应用：激光血管成形术、机械性粥样斑块切除术、超声消融术等下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新46小结小结 LEAD是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，与心血管疾病存在是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，与心血管疾病存在联系。联系。识别识别LEAD高危人群，危险因素，预防为主。高危人群，危险因素，预防为主。明确诊断，准确分型及分期，及时治疗。提高生活质量，保全肢明确诊断，准确分型及分期，及时治疗。提高生活质量，保全肢体。体。生活方式、功能锻炼指导。改善症状等口服药物指导。生活方式、功能锻炼指导。改善症状等口服药物指导。下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新47下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新48