三基培训糖尿病的诊治甲状腺疾病的诊治课件.ppt

1、糖糖 尿尿 病病 概概 述述定义：是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代 谢性疾病，是由于胰岛素分泌或/和作用缺陷 所引起。糖尿病分类糖尿病分类 糖尿病病因学分类（糖尿病病因学分类（1997年，建议）年，建议）一、一、1型糖尿病（型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对细胞破坏，胰岛素绝对不足）不足）1.免疫介导（急发型、缓发型）免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性（无自身免疫证据）特发性（无自身免疫证据）二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）素抵抗）三三 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1.细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖

2、尿病）青年人中的成年发病型糖尿病()（2）线粒体基因突变糖尿病（）线粒体基因突变糖尿病（3）其他）其他 2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 4.内分泌疾病内分泌疾病 5.药物或化学品所致糖尿病药物或化学品所致糖尿病 6.感染感染 7.不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体 8.其他其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征可能与糖尿病相关的遗传性综合征 糖尿病分类糖尿病分类 重点重点 四、妊娠（期）糖尿病（）四、妊娠（期）糖尿病（）指妊娠指妊娠24-2824-28周行周行7575筛查的界值为：筛

3、查的界值为：空腹空腹5.15.1 1 1小时小时10.010.0 2 2小时小时8.58.5 妊娠结束妊娠结束6 6周后，复查并按血糖水平分类：周后，复查并按血糖水平分类：（1 1）糖尿病）糖尿病 （2 2）空腹血糖过高）空腹血糖过高 （3 3）糖耐量（）减低）糖耐量（）减低 （4 4）正常血糖者）正常血糖者糖尿病分类糖尿病分类糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和感染性并发症 三、慢性并发症 三多一少多饮多食多尿消瘦 一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群n急性并发症：急性并发症：n n 1.糖尿病酮症酸中毒（）糖尿病酮症酸中毒（）n 2.高血糖高渗状态高血糖高

4、渗状态n 3.糖尿病感染并发症：糖尿病感染并发症：二、急性并发症或和感染并发症二、急性并发症或和感染并发症n冠状动脉 冠心病n脑血管 脑梗死 n肾动脉 高血压n外周血管 下肢动脉粥样硬化（一）（一）大血管病变大血管病变三、糖尿病的慢性并发症三、糖尿病的慢性并发症管径在100以下的毛细血管及微血管糖尿病微血管病变的典型改变是：微循环障碍、微血管瘤、基底膜增厚 1.糖尿病肾病 2.糖尿病视网膜病变 3.其他：糖尿病心肌病(二二)微血管病变微血管病变三、糖尿病的慢性并发症三、糖尿病的慢性并发症糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加；期 肾小球毛细血

5、管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（)正常或间歇性增高；期 早期肾病，微量白蛋白尿20200 或24小时尿白蛋白30-30024h；期 临床肾病，200,即尿白蛋白排出量 30024h,尿蛋白总量0.524h,肾小球 过率下降，浮肿和高血压期 尿毒症 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期-期背景性视网膜病变期 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 纤维血管增殖，机化物形成 期 视网膜脱离，失明 期-期 增殖性视网膜病变期2.2.糖尿病性视网膜病变糖尿病失明的主要原因糖尿病性视网膜病变糖尿病失明的主要原因 （1）中枢神经系统并发症伴随严重，高血糖高渗状态或低血糖

6、症出现的神志改变；缺血性脑卒中；脑老化加速及老年性痴呆危险增加。(2)周围神经病变 感觉神经 运动神经 最常见 (3)自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常（三）糖尿病神经病变（三）糖尿病神经病变（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足 与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。（六）其他：骨质疏松 皮肤病变三、糖尿病的慢性并发症三、糖尿病的慢性并发症一、尿糖测定 肾糖阈 8.8-10二、糖化血红蛋白A1(1)和糖化血浆白蛋 白测定 1c 3%6%反映患者近8-12周总的血糖水平 糖化血浆白蛋白（果糖胺

7、）1.72.8 反映患者近2-3周总的血糖水平实实 验验 室室 检检 查查三、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4 高峰达基础的56倍实实 验验 室室 检检 查查 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 症状症状+随机血糖随机血糖11.1(200)11.1(200)或或7.0(126)7.0(126)或中或中 211.1(200)211.1(200)症状不典型者，需另一天再次证实症状不典型者，需另一天再次证实 静脉血浆血糖浓度 ()糖尿病 空腹 7.0（126）和/或 服糖后2小时 11.1（200）糖耐量减低（

8、）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时 7.8(140)11.1(200)空腹血糖过高()空腹 6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10%脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应

9、 依赖，敏感 不依赖，抵抗1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别糖尿病治疗糖尿病治疗 一、糖尿病教育 二、医学营养治疗 三、运动治疗 四、药物治疗 五、血糖监测n n n ()n 4.4-6.1 7.0 7.0n 4.4 8.0 10 10n1c(%)7.5n ()1.1 1.1-0.9 0.9 n ()1.5 2.2n ()130/80 30U,可加用磺脲类药物.（一）促胰岛素分泌剂（一）促胰岛素分泌剂糖尿病治疗糖尿病治疗五、口服降糖药物五、口服降糖药物磺脲类不适用于：磺脲类不适用于：（1 1）1 1型型 （2 2）2 2型合并严重感染、大手术或妊娠型合并严重感染、大手术或妊娠 （

10、3 3）2 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 （4 4）2 2型有酮症倾向者型有酮症倾向者 (5)(5)过敏、妊娠、哺乳者过敏、妊娠、哺乳者 （一）促胰岛素分泌剂（一）促胰岛素分泌剂糖尿病治疗糖尿病治疗五、口服降糖药物五、口服降糖药物n磺脲类副作用磺脲类副作用n 1.1.低血糖低血糖n 2.2.体重增加体重增加n 3.3.消化道消化道 恶心、呕吐、黄疸、升高恶心、呕吐、黄疸、升高n 4.4.血液系统血液系统 溶贫、再障、减少溶贫、再障、减少n 5.5.过敏过敏n n磺脲类药物相互作用磺脲类药物相互作用n 水杨酸、磺胺、水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加

11、降糖效应受体阻滞剂等增加降糖效应 n 、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应（一）促胰岛素分泌剂（一）促胰岛素分泌剂糖尿病治疗糖尿病治疗五、口服降糖药物五、口服降糖药物 作用机制:也作用于胰岛B细胞膜上的，但是结合位点与不同，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可以改善早相胰岛素分泌。种类:(1)瑞格列奈 (2)那格列奈 (3)米格列奈2.2.格列奈类格列奈类（一）促胰岛素分泌剂（一）促胰岛素分泌剂五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类：二甲双胍(二二)双胍类双胍类五、口服降糖

12、药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗 适应证：肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证：、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、酗酒、老年人慎用(二二)双胍类双胍类五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗 副作用：胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）(二二)双胍类双胍类五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗作用机制：抑制-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖(三三)-)-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗

13、适应证：2型，单用或与其他降糖药合用 1型,与胰岛素合用(三三)-)-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、等(三三)-)-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗副作用：胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖(三三)-)-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(),属于激素核受体超家族，被

14、激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强2、4、基因表达，抑制、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂(四四)噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗种类：罗格列酮（文迪雅、维戈络）吡格列酮（艾丁、卡司平）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者(四四)噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治疗糖尿病治疗不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良、水肿、贫血副作用：水肿、肝功能不良、心衰(四四)噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类五、口服降糖药物五、口服降糖药物糖尿病治

15、疗糖尿病治疗（五）胰升糖激素样多肽（五）胰升糖激素样多肽1 1和和4 4抑制剂抑制剂 胰升糖激素样多肽胰升糖激素样多肽1 1（1 1）由肠道）由肠道L L细胞分泌，其细胞分泌，其主要活性形式为主要活性形式为1 1（7-367-36）酰胺，可使）酰胺，可使2 2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖降低，血糖降低，作用机制如下：作用机制如下：（1 1）刺激胰岛）刺激胰岛B B细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌；细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌；（2 2）抑制胰升糖素的分泌，减少肝脏葡萄糖的输出；）抑制胰升糖素的分泌，减少肝脏葡萄糖的输出；（3 3）延缓为内容物的排空；）延缓为内容物的排空；（4 4）改善外周组织对胰岛素

16、的敏感性；）改善外周组织对胰岛素的敏感性；（5 5）抑制食欲以及摄食。）抑制食欲以及摄食。六、胰岛素治疗（一）适应证 1.1型糖尿病 2.2型经饮食和口服药物控制不佳 3.妊娠和分娩 4.急性并发症 5.严重慢性并发症 6.合并重症疾病 7.大型外科手术的围手术期 8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 9.其他特殊类型糖尿病作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）开始 高峰 持续速效 普通胰岛素（)0.5 24 68中效 低精蛋白锌胰岛素()13 612 1826长效 精蛋白锌胰岛素()38 1424 2836（二）各种胰岛素制剂的特点（二）各种胰岛素制剂的特点六、胰岛素治疗六、胰岛素治疗

17、胰岛素类似物 速效类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15起效，3070达高峰，维持25h 特慢类似物 1.甘精胰岛素 B链增加个精氨酸链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸，1.52h起效，维持24h，无峰值 2.胰岛素 B链29位的赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位苏氨酸 （二）各种胰岛素制剂的特点（二）各种胰岛素制剂的特点六、胰岛素治疗六、胰岛素治疗（三）使用原则和剂量调节（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则 全胰切除全胰切除 40 4050

18、U50U多数病人多数病人 18 182424天天初始剂量初始剂量 1 1型型 0.5 0.50.8(d),0.8(d),不超过不超过1.0 1.0 2 2型型 0.2(d)0.2(d)中长效中长效 0.2(d),0.2(d),加至加至0.40.40.50.5占全天占全天 30%30%50%50%六、胰岛素治疗六、胰岛素治疗1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前,晚餐前或睡前 （2）胰岛素泵（）2型糖尿病 睡前 早、晚餐前 早、晚餐前 六、胰岛素治疗六、胰岛素治疗空腹高血糖的原因：空腹高血糖的原因：（1 1）夜间胰岛素作用不足）夜间胰岛素作用不足（2 2）黎明现象）黎明现象（3 3）现象）现象

19、六、胰岛素治疗六、胰岛素治疗n饮食n监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况n使用胰岛素，忌用口服降糖药n孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量n36周前早产婴死亡率较高n38周后宫内死亡率增高n注意预防和处理新生儿低血糖七、糖尿病合并妊娠的治疗七、糖尿病合并妊娠的治疗糖尿病肾病 低蛋白饮食糖尿病视网膜病变 荧光造影 激光治疗糖尿病神经病变 营养神经糖尿病足 改善微循环 营养神经 局部清创 抗炎八、慢性并发症的治疗八、慢性并发症的治疗 胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、高血酮为主要临床表现糖尿病酮症酸中毒（）糖尿病酮症酸中

20、毒（）的临床表现的临床表现 1.烦渴、多饮、多尿、乏力 2.食欲减退、恶心、呕吐、腹痛 3.呼吸深快、烂苹果味 4.头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少的实验室检查的实验室检查一、尿 尿糖、尿酮强阳性 可有蛋白尿 二、血 血糖 16.733.3 血酮体 3-血气分析 血钾 、血清淀粉酶 血浆渗透压 的实验室检查的实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断：血糖16.7，高血酮，昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑。昏迷的鉴别诊断：1.低血糖昏迷、2.高血糖高渗状态 3.乳酸酸中毒 4.其他疾病导致的昏迷的防治（重点）的防治（重点）一、预防 治疗

21、糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救（一）输液 失水达体重10%以上 最初2h 10002000 最初24h 40005000 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶 体溶液并抗休克（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1，血糖下降3.96.1 血糖降至13.9，改为5加胰岛素（24：1）的防治（重点）的防治（重点）（三）纠正电解质 补钾 根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒 7.0-7.13-18 18 *和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步,也可见于也可见于 其他自身免疫性甲状腺疾病其他自身免疫性甲状腺疾病

22、 *需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗 双侧内直肌梭形肿胀的临床表现的临床表现 四 其他表现（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）（二）指端粗厚 病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生的临床表现的临床表现特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型一 甲状腺危象()是甲状腺毒症急性加重的一个综合症.机理 1.血液中甲状腺激素(34)急剧增高 2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 一一 甲状腺危象甲状腺危象(）临床表现临床表现 1.1.高热，体温超过高热，体温超过3939，大汗，大汗2.2.心动过速，心率超过心动过速，心率超过140140次次

23、/分，房颤，房扑分，房颤，房扑3.3.神志障碍，躁动，昏迷神志障碍，躁动，昏迷4.4.恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸5.5.循环衰竭休克循环衰竭休克6.6.心衰，肺水肿心衰，肺水肿特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型二 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为：1.心律失常:房颤最常见。1015%甲亢发生房颤 2.心脏扩大:心房和心室均可扩大 3.心力衰竭：年轻甲亢多为高排出量型心衰；老年患者多为心脏泵衰竭，30-50%与房颤并存 4.甲亢治疗后心衰可明显好转特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型三三 淡漠型甲亢淡漠型甲亢 1.1.多见

24、于老年患者多见于老年患者 2.2.高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3.3.消瘦消瘦,腹泻腹泻 4.4.房颤房颤,易患甲亢心脏病易患甲亢心脏病 4.4.表情淡漠表情淡漠特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型四四 T3 T3型甲亢型甲亢 T3 T3升高，升高，T4T4正常，降低。见于缺碘地区和老年患者正常，降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为（病因可为,毒性结节和腺瘤）毒性结节和腺瘤）特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型五五 亚临床型甲亢亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，多见于疾病的早期和恢复期间，T4T4正常，正常，T3T3正常正常降低。降低

25、。可能不良后果是：可能不良后果是：1.1.发展为临床甲亢；发展为临床甲亢；2.2.对心血管系统影响：全身血管张力下降，心率加快，对心血管系统影响：全身血管张力下降，心率加快，新输出量增加，心房纤颤等；新输出量增加，心房纤颤等；3.3.骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频率增加。骨折发生频率增加。特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型六六 妊娠期甲亢妊娠期甲亢1.1.因为甲状腺激素结合球蛋白增加因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺所以妊娠期甲状腺 功能异常的诊断主要根据功能异常的诊断主要根据4 4和和3 3以及作出以及作出

26、.2.2.一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进3.3.甲亢合并妊娠甲亢合并妊娠 治疗治疗 妊娠中期手术治疗妊娠中期手术治疗4.4.产后病产后病 5.5.产后甲状腺炎症（）产后甲状腺炎症（）6.6.新生儿甲亢：由于母体中透过胎盘刺激胎儿的新生儿甲亢：由于母体中透过胎盘刺激胎儿的 甲状腺引起甲状腺引起7.7.建议停用或的最小剂量可以怀孕建议停用或的最小剂量可以怀孕特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型七七 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿()()1.1.为相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现为相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现.2.2.皮肤增厚，粗，广泛大小不等的皮肤增厚，粗，广泛

27、大小不等的突起不平的结节。表面可有汗毛增生，突起不平的结节。表面可有汗毛增生，后期皮损融合，似橡皮腿。后期皮损融合，似橡皮腿。特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型甲亢实验室和其他检查甲亢实验室和其他检查一 甲状腺激素二 自身抗体三 影象学直接反映甲状腺毒症的指标1.4、4（0.025%）2.3、3（0.35%）3.综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标131I摄取率甲状腺甲亢实验室和其他检查甲亢实验室和其他检查n测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I l74185（25）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。n甲状腺吸

28、131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。n n 性激素会影响甲状腺吸131I率，以及血清总T3及总T4n 甲亢实验室和其他检查甲亢实验室和其他检查有二种(受体抗体)1）2)甲状腺过氧化物酶抗体 甲状腺球蛋白抗体的抗体的抗体眼部 诊断甲亢诊断标准甲亢诊断标准 一 诊断（一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症()2.甲状腺激素水平增高的依据 44(或3、3)增高及降低(二)病因诊断 的诊断 1.甲亢诊断成立 2.甲状腺弥漫性肿大 3.眼球突出和其他浸润性突眼 4.胫前黏液性水肿/指端粗厚 5、1.2项为诊断必备条件 3.4.5项为诊断辅助条件甲亢诊断标准甲亢诊断标准

29、 鉴别诊断鉴别诊断n 1.是否为甲状腺毒症（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）n 2.甲状腺毒症病因的鉴别诊断n 1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺n 2)甲亢病因的鉴别n 结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤n n n一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物n二 甲亢的治疗:药物、放射性碘和手术治疗n （一）抗甲状腺药物治疗n 1 硫脲类和咪唑类n 机理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。n 用途：主要治疗/辅助治疗n 主要药物:甲硫咪唑()n 丙基硫氧嘧啶()n 疗程：12年病的治疗病的治疗 （一）抗甲状腺药物治疗 适应症：（1）病情轻、甲状腺轻中度

30、肿大 （2）各年龄，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 （3）术前准备，或手术后复发不宜用I131治疗 （4）作为放射性I131治疗前后的辅助治疗 病的治疗病的治疗（一）抗甲状腺药物治疗（）给药方式：逐渐减量方式（）控制期减量期维持期不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）（1）粒细胞缺乏症（白细胞3109或中性粒1.5109）（2）剥脱性皮炎 （3）中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 病的治疗病的治疗 （一）抗甲状腺药物治疗 停药与复发问题 停药指标：（1）临床表现及T3、T4、3和正常，（2）甲状腺肿明显缩小，（3）血或阴转者复发的可能性

31、较小。复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。病的治疗病的治疗 （一）抗甲状腺药物（）治疗注意事项：1.剂量要根据严重程度以及有无浸润性突眼而个体化；2.疗程：1.5-2年3.临床症状明显减轻，T3、T4降至正常后开始药物减量4.治疗中甲状腺肿大以及突眼加重加用甲状腺素片25-505.治疗前2个月每周化验白细胞，2个月后半月到1个月监测一次白细胞。6.追踪疗效采用测血T3、T4，不要用甲状腺摄131I率7.治疗1.5-2年后，应作和甲功以决定是否可以停药。8.停药后应追踪1年观察复发病的治疗病的治疗（二）放射性131I治疗 1 原理（1）放射性131I

32、被摄入甲状腺后，放出射线破坏甲状腺组织。（2）减少甲状腺中能产生抗体的淋巴细胞以减少的生成。2 适应证【1】(1)成人病伴中度甲状腺肿 （2）治疗后过敏和失效 （3）甲亢手术后复发 （4）甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因心脏病 （5）甲亢合并白细胞减少和或血小板减少或全血细胞减少 （6）老年性甲亢 （7）甲亢合并糖尿病 （8）毒性多结节性甲状腺肿 （9）自主功能性甲亢合并甲状腺肿 病的治疗病的治疗（二）放射性131I治疗3.相对适应证【1】(1)青少年和儿童甲亢，用治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌。（2）甲亢合并肝肾等脏器功能损害。（3）眼病，对轻度和稳定期的中、重度病 例可单用131I治疗，对

33、病情处于进展期的，可在131I治疗前后加用泼尼松。4.禁忌症：妊娠和哺乳 【1】2007年中华医学会内分泌分科学会和核医学分科学会制定的中国甲状腺疾病诊治指南病的治疗病的治疗（二）放射性（二）放射性131I131I治疗治疗5 5 并发症并发症 （1 1）放射性甲状腺炎：见于治后）放射性甲状腺炎：见于治后7 7l0dl0d，个别可诱发，个别可诱发危象。危象。（2 2）突眼的变化：不同的患者结果不一致。）突眼的变化：不同的患者结果不一致。（3 3）甲减：暂时和永久性）甲减：暂时和永久性 最常见最常见 这种甲减是原发性甲减就是指由于甲状腺本身疾病这种甲减是原发性甲减就是指由于甲状腺本身疾病所致所致

34、亚临床甲减的特征是：血亚临床甲减的特征是：血T3T3、T4T4正常，正常，确诊甲减后从小剂量开始逐渐加量至甲状腺功能确诊甲减后从小剂量开始逐渐加量至甲状腺功能正常正常 病的治疗病的治疗（三）手术治疗（三）手术治疗 1.1.适应证适应证 （1 1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；长期服药者；（2 2）甲状腺巨大，有压迫症状者；）甲状腺巨大，有压迫症状者；（3 3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。病的治疗病的治疗（三）手术治疗（三）手术治疗禁忌证禁忌证（1 1

35、）较重或发展较快的浸润性突眼）较重或发展较快的浸润性突眼（2 2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者能耐受手术者（3 3）妊娠早期）妊娠早期(前前3 3月月)及晚期及晚期(第第6 6月以后月以后)病的治疗病的治疗（四）其他治疗（四）其他治疗11碘碘1.1.作用机制作用机制 抑制抑制T4T4的释放的释放 抑制抑制T4T4向向T3T3的转化的转化2.2.适应症适应症 甲状腺危象甲状腺危象 手术前准备手术前准备甲亢患者应低碘饮食甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制否则甲亢不易控制 病的治疗病的治疗（四）其他治疗2受体阻滞剂 1.改善

36、交感神经兴奋性增高的症状 2.阻断外周组织T4向T3转换，主要在治疗初期使用，可以较快控制甲亢的症状 3.与碘剂等合用于术前准备 4.131I治疗前后及甲状腺危象 5.哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用。病的治疗病的治疗(五五)甲状腺危象的治疗（重点）甲状腺危象的治疗（重点）1.1.针对诱因治疗。针对诱因治疗。2.2.抑制合成抑制合成:首选首选,首剂首剂600600，后，后200200。3.3.抑制释放抑制释放:服后服后1 12h2h再加用复方碘溶液，首剂再加用复方碘溶液，首剂30306060滴，后滴，后5 51010滴，滴，q6q68h,8h,或碘化钠或碘化钠1.01.0加入加入10

37、%10%的葡萄糖盐水的葡萄糖盐水中静脉点滴中静脉点滴2424小时，用小时，用3-73-7天停药。碘过敏者用碳酸锂。天停药。碘过敏者用碳酸锂。3.3.普奈洛尔普奈洛尔:抑制组织抑制组织T4T4转化为转化为T3T3。20-40 q620-40 q68h8h病的治疗病的治疗(五五)甲状腺危象的治疗（重点）甲状腺危象的治疗（重点）5.5.糖皮质激素：拮抗应激，氢化可的松糖皮质激素：拮抗应激，氢化可的松50-10050-100加入加入510%510%葡萄糖水中葡萄糖水中 q6 q68h,8h,6.6.对症、支持治疗：对症、支持治疗：*降温降温,避免用水杨酸类避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能监

38、护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素量和多种维生素 7.7.降温：避免用乙酰水杨酸类药物。降温：避免用乙酰水杨酸类药物。8.8.必要时透析必要时透析病的治疗病的治疗轻度的治疗：1.畏光：戴有色眼睛；2.角膜异物感：人工泪液；3.保护角膜：夜间遮盖；4.眶周水肿：抬高床头；5.轻度复视：棱镜矫正；6.强制性戒烟；7.有效控制甲亢是基础治疗；8.告知患者轻度是稳定的，一般不发展为中度和重度。（六）眼病的治疗 （六）眼病的治疗 中度和重度的治疗：1.糖皮质激素 持续3-12个月 2.球后放射治疗，持续2周 3.眶减压术 4.控制甲亢 病的治疗病的治疗（七）（七）妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗!1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3 在正常上限,不以TSH降至正常为目的;禁止使用阻断-替代 疗法（block-replace regimen)方法;2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量 甚至可停药。3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易 发生甲减）,绝对禁止用放射性碘。4.产后GD GravesGraves病的治疗病的治疗