一例IgA肾病合并肺内感染患者病例分析课件.ppt

1、一例一例IgA肾病合并肺内感染患者病例分析1病情简介病情简介v 6969岁老年男性，身体消瘦岁老年男性，身体消瘦v 主诉：因主诉：因“浮肿浮肿3 3个月，发热个月，发热7 7天天”入院。入院。患者因着凉出现患者因着凉出现发热，体温发热，体温3838，咳黄绿色痰，咳黄绿色痰，于某，于某医院就诊，考虑医院就诊，考虑肺内感染肺内感染，予哌拉西林舒巴坦注射液静，予哌拉西林舒巴坦注射液静点（量不详），用药点（量不详），用药3 3天病情略有好转，但天病情略有好转，但浮肿逐渐加浮肿逐渐加重重，来我院肾内科就诊，行，来我院肾内科就诊，行CRRTCRRT治疗，但因治疗，但因肺炎加重、肺炎加重、呼吸困难呼吸困难转

2、入呼吸转入呼吸ICU.ICU.2病情简介病情简介v 既往史：病理诊断为既往史：病理诊断为IgAIgA肾病肾病级级 目前口服目前口服泼尼松片泼尼松片20mg 3/20mg 3/日日 十二指肠溃疡、浅表性胃炎十二指肠溃疡、浅表性胃炎v 入院检查：入院检查：体温体温39.139.1 常规常规WBCWBC：11.811.810109 9/L/L，GR%89.6%GR%89.6%，血气分析：血气分析：PH7.51PH7.51，POPO2 2 49mmHg 49mmHg，PCOPCO2 2 27mmHg 27mmHg 心率心率110110次次/分，血压分，血压126/78mmHg126/78mmHg 白蛋

3、白白蛋白 25.6g/L25.6g/L，尿蛋白，尿蛋白3+,3+,血尿，血肌酐血尿，血肌酐147umol/L147umol/L 肺部肺部CT:CT:双肺肺炎双肺肺炎3初步诊断初步诊断vIgAIgA肾病肾病v双肺肺炎双肺肺炎v型呼吸衰竭型呼吸衰竭4初始方案初始方案5 IgAIgA肾病肾病 1抗感染治疗抗感染治疗 2血小板变化血小板变化 36什么是什么是IgA肾病肾病 指肾小球系膜区以指肾小球系膜区以IgAIgA沉积为主沉积为主的原发性肾小球肾炎，的原发性肾小球肾炎，是肾小球性血尿最常见的病因。是肾小球性血尿最常见的病因。临床表现：肉眼血尿临床表现：肉眼血尿 诱因：多由诱因：多由呼吸呼吸或或消消

4、化道感染化道感染后发病后发病 自身免疫病自身免疫病病理诊断病理诊断7什么是什么是IgA肾病肾病v 糖皮质激素的糖皮质激素的4 4大基础作用？大基础作用？v 呼吸困难、血氧下降？呼吸困难、血氧下降？泼尼松片泼尼松片 20mg 3/20mg 3/日日1.1.免疫抑制免疫抑制2.2.水钠潴留水钠潴留降低防御，加重感染降低防御，加重感染呼吸困难，呼吸困难，型呼吸衰竭型呼吸衰竭IgAIgA肾病肾病尿蛋白尿蛋白血肌酐血肌酐液体循环容量液体循环容量全身水肿全身水肿8什么是什么是IgA肾病肾病 肾内科会诊肾内科会诊v 1.1.控制感染，激素调整泼尼松片控制感染，激素调整泼尼松片 15mg 3/15mg 3/日

5、日v 2.2.纠正低蛋白减轻水肿纠正低蛋白减轻水肿v 3.3.保肾、监测指标等保肾、监测指标等9 IgAIgA肾病肾病 1 抗感染治疗抗感染治疗2 血小板变化血小板变化 310抗感染治疗抗感染治疗v 长期全身激素治疗长期全身激素治疗白细胞、中性比例较高白细胞、中性比例较高 WBC:11.8 WBC:11.810109 9/L/L，GR%89.6%GR%89.6%体温：体温：39.139.1 患者高龄、免疫低下人群患者高龄、免疫低下人群 CT:CT:双肺肺炎双肺肺炎 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV)CMV)抗体（抗体（弱阳性弱阳性）外院抗菌药物治疗不显著外院抗菌药物治疗不显著考虑存在病毒感染考虑

6、存在病毒感染11抗感染治疗抗感染治疗常用抗病毒药物常用抗病毒药物v更昔洛韦更昔洛韦 莲花清瘟胶囊莲花清瘟胶囊 v阿昔洛韦阿昔洛韦 抗病毒口服液抗病毒口服液v泛昔洛韦泛昔洛韦 炎琥宁炎琥宁v奥司他韦奥司他韦12抗感染治疗抗感染治疗莫西+哌拉+抗病毒 3天，体温体温38.5-39，复查肺复查肺CT，炎症加重，炎症加重培养无结果，因呼吸衰竭，期间抢救3次利奈唑胺 替考拉宁替考拉宁亚胺培南卡泊分净体温37.1，病情好转13血小板的变化血小板的变化变化的诱因：1.PLT下降与感染，疾病加重有关2.低分子肝素钙注射液 血小板减少症 一般发生在5-7天3.阿托伐他汀钙，罕见4.利奈唑胺 血小板较少，临床较为

7、常见14利奈唑胺利奈唑胺ADR分析分析药物分析：患者在使用利奈唑胺后白细胞、血小板同时明显下降，考虑骨髓抑制的可能性大。用药调整：停阿托伐他汀，利奈唑胺改用替考拉宁15 如何选择经验抗真菌治疗药物？如何选择经验抗真菌治疗药物？16白白 色色 念念 珠珠 菌菌 属属白 色 念 珠 菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌克柔氏念珠菌烟曲霉黄曲霉土曲霉黑曲霉卡卡 泊泊 芬芬 净净氟氟 康康 唑唑伊伊 曲曲 康康 唑唑伏伏 立立 康康 唑唑非非 白白 色色 念念 珠珠 菌菌 属属曲曲 霉霉 属属抗抗真菌活性真菌活性90%侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起敏敏感感中中介介耐

8、耐药药1.Gilbert DN,Moellering RC Jr,Eliopoulos GM,Sande MA,eds.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2008.38th ed.Sperryville,VA:Antimicrobial Therapy,Inc.;2008:109.2.Ellis D,Davis S,Alexiou H,et al.Descriptions of Medical Fungi.2nd ed.Adelaide,Australia:School of Molecular&Biomedical Science,Univ

9、ersity of Adelaide;2007:12.3.The University of Adelaide.Mycology onlineantifungal susceptibility profiles.Available at:http:/www.mycology.adelaide.edu.au/Laboratory_Methods/Antifungal17念珠菌感染检测困难念珠菌感染检测困难v 念珠菌感染患者血培养阳性率不超过念珠菌感染患者血培养阳性率不超过50%50%v 念珠菌甘露聚糖抗原检测敏感性仅念珠菌甘露聚糖抗原检测敏感性仅42%42%v 念珠菌抗原、抗念珠菌抗体检测缺乏确

10、切的临床研究支持。念珠菌抗原、抗念珠菌抗体检测缺乏确切的临床研究支持。v(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖可用来监测可疑侵袭性真菌感染，包括念葡聚糖可用来监测可疑侵袭性真菌感染，包括念珠菌感染。珠菌感染。18白色念珠菌感染白色念珠菌感染1 1、首选氟康唑或棘白菌素类药物、首选氟康唑或棘白菌素类药物2 2、对近期没有使用过唑类药物推荐氟康唑治疗，、对近期没有使用过唑类药物推荐氟康唑治疗，对近期使用过的高危患者选择棘白菌素类。对近期使用过的高危患者选择棘白菌素类。3 3、强烈建议拔出导管。（静脉导管，导尿管等）、强烈建议拔出导管。（静脉导管，导尿管等）4 4、20092009年年IDSAIDSA推荐首剂推荐首剂800mg800mg。19病例分析病例分析v患者好转、出院患者好转、出院 20小结小结v了解了解IgAIgA肾病肾病v糖皮质激素糖皮质激素 “双刃剑双刃剑”v抗感染治疗方案抗感染治疗方案