《伤寒论通解》第五十八课阳明病篇里实证候小承气汤课件.ppt

1、 通解通解第五十八课：阳明病篇第五十八课：阳明病篇里实证（二）里实证（二）小承气汤证（二）小承气汤证（二）阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，者，与水则

2、哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。(宋宋209)描述描述“小承气汤小承气汤”试探试探“燥屎燥屎”，临床关键：临床关键：“转失气转失气”！修正条文：修正条文：阳明病，潮热、大便微硬者，可与阳明病，潮热、大便微硬者，可与（大）（大）承气汤。不硬者，不可与之。承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，乃可攻之，（与大承气汤）（与大承气汤）。其后发。其后发热者，必大便

3、复硬而少也，以小承气热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。汤和之。若不转失气者，此但初头硬、后必溏，若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。攻之，必胀满、不能食慎不可攻也。攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕。也，欲饮水者，与水则哕。“阳明病，潮热、大便微硬者，阳明病，潮热、大便微硬者，可与可与（大）（大）承气汤。不硬者，不承气汤。不硬者，不可与之。可与之。”“承气汤”应用指征：“阳明病、潮热、大便微硬阳明病、潮热、大便微硬”！“阳明病阳明病”纯里热！邪气邪气:阳热 特征:“热”，津亏！白虎？白虎？“潮热、大便微硬潮热、大便微硬”！“潮热潮热”：潮汐潮汐 潮湿潮湿“濈（濈（ji）

4、濈然）濈然”“大便微硬大便微硬”：肠道津液亏损肠道津液亏损 “可与可与（大）（大）承气汤承气汤”！大？调胃？小？大？调胃？小？“（大）（大）”字删除！字删除！依据：依据：“大便微硬大便微硬”调胃承气汤！调胃承气汤！重点：重点：“热热”“不硬者，不可与之。不硬者，不可与之。”考虑：白虎加人参汤！考虑：白虎加人参汤！截断之法截断之法“阳明病、潮热阳明病、潮热”：调胃承气汤调胃承气汤 不及时处理，任由继续下去，会如何？不及时处理，任由继续下去，会如何？“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。少与小承气汤。”！“若不大便六七日，恐有燥屎。若不大便六七日，

5、恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。欲知之法，少与小承气汤。”描述试探“燥屎”的方法！试探法判断：“欲知之法，少与小承气汤欲知之法，少与小承气汤”！注意：“少与少与”！在总量上面，可能不会超过120毫升 一会喝一口、一会喝一口！这 更好把握！会有那些情况？会有那些情况？“汤入腹中，转失气者，此有燥汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。汤）。”描述患者“转失气者，此有燥屎转失气者，此有燥屎”，需“与大承气汤”！“失失”错体：“矢”。“转失气转失气”：自觉腹中有东西在转动“失气”肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动，与肠

6、道摩擦，所以有痛感），诊断：“燥屎燥屎”“大承气汤”中病则止。但“死灰复燃死灰复燃”“其后发热者，必大便复硬而少也，以小其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。承气汤和之。”！热邪衰七八，津液没恢复！“以小承气汤和之以小承气汤和之”调和肠道！“若不转失气者，此但初头硬、若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。后必溏，慎不可攻也。”描述“不转失气”，表现“初头硬、后必溏初头硬、后必溏”，“慎不可攻慎不可攻”！“初头硬、后必溏初头硬、后必溏”：平时 假象：假象：恐有燥屎 多属太阴病，或者厥阴病！“寒性”便秘“慎不可攻”！“初头硬”、攻下之法后果：“攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，攻之

7、，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕（与水则哕（yu）。）。”太阴病或者厥阴病：寒饮 潜伏，没有症状，但激发，则会显出症状。“太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利，太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利，时腹自痛。若下之，益甚。时腹自痛。若下之，益甚。”阳明病，谵语、发潮热、脉滑而阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。为难治，不可更与承气汤也。(宋宋214)

8、“欲知之法，少与小承气汤”！“腹中转气”“不转气”病理：“脉反微涩者，里虚也，为难治”！一会喝一口、一会喝一口！疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃。“欲知之法，少与小承气汤”！肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动，与肠道摩擦，所以有痛感），二、沈括补笔谈：“六朝以前，医方，唯有枳实，无枳壳。此处“谵语、脉滑而疾”：“腹中转气”2、厚朴二两，炙，去皮不及时处理，任由继续下去，会如何？性味：酸、苦、辛，微寒。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；不转失气者，慎不可攻也。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。因与承气汤一升，

9、腹中转气者，更服一升。本草图经：“九月、十月采者，为壳”！修正条文：修正条文：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小小承气汤主之。承气汤主之。因与因与（小）（小）承气汤一升，腹中转气者，更承气汤一升，腹中转气者，更服一升。服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。承气汤也。”描述：试探描述：试探“燥屎燥屎”“不转气不转气”病理：病理：“脉反微涩者，里虚也，脉反微涩者，里虚也，为难治为难治”！此处“谵语、脉滑而疾谵语、脉滑而疾”：“谵语谵语”邪

10、热夹浊毒“脉滑而疾脉滑而疾”:阳明病“脉滑”“疾疾”：热邪非常盛“承气汤主之承气汤主之”：先去热，防变。“因与（小）承气汤一升，腹中因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。转气者，更服一升。”“燥屎”的试探法。“谵语、发潮热、脉滑而疾谵语、发潮热、脉滑而疾”“燥屎”？存在 结果：“与（小）承气汤一升与（小）承气汤一升”“腹中转气”如何处理？“更服一升更服一升”！“若不转气者，勿更与之。明日若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。为难治，不可更与承气汤也。”言明：“里虚也里虚也”，“脉反微涩脉反微涩”！为什么？本虚标实：

11、三阴病“标实”大便硬、潮热 虚劳津血不足“勿更与之勿更与之”。如何判断？“脉微而涩者脉微而涩者”提示：提示：寒热证候反转！脉“微涩”：“微微”：真阳不足“涩涩”：血虚血瘀 如何治疗？温真阳、养津液温真阳、养津液小承气汤方证讲解小承气汤方证讲解 大黄大黄四两四两 厚朴厚朴二两二两，炙，去皮炙，去皮 枳实枳实三枚，大者三枚，大者，炙炙 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。一、药证讲解 1、枳实枳实三枚，大者，炙（约45克）性味：性味：酸、苦、辛，微寒。神农本草经：主大风在皮肤中如麻豆神农本草

12、经：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。脏，益气轻身。名医别录：除胸胁痰癖，逐停水，破名医别录：除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞、痛，逆气，结实，消胀满，心下急、痞、痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。“枳壳枳壳”一、太平御览：“吴普曰：枳实苦，雷公酸无毒，李氏大寒，九月十月采，阴干。”，名医别录：“名医曰：生河内，九月十月采，阴干。”本草图经：本草图经：“九月、十月采者，为九月、十月采者，为壳壳”！二、沈括补笔谈：“六朝以前，医方，六朝以前，医方，唯有枳实，无枳壳唯有枳实，无

13、枳壳。后人用枳之小嫩者为枳实，大者为枳壳。”“微寒微寒”主阳明与厥阴、少阳，能泄能散 善治痰湿、瘀血、宿便（燥屎）中之郁热。不显燥，不伤中。必用生者必用生者 运神气！2、厚朴厚朴二两，炙，去皮 性味：性味：辛、苦，温。神农本草经：主治中风伤寒，头痛，神农本草经：主治中风伤寒，头痛，寒热，惊气，血痹死肌，去三虫。寒热，惊气，血痹死肌，去三虫。名医别录：温中益气，消痰下气。疗名医别录：温中益气，消痰下气。疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃。泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃。“浓扑浓扑”、“赤朴赤朴”！主寒病，入太阴

14、、厥阴 发散风寒湿邪 涌泄寒饮、瘀血“温中”之品，能“厚肠胃”！二、煎服法 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。者，勿服之。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。大黄四两 厚朴二两，炙，去皮通解第五十八课：阳明病篇“慎不可攻”！右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。“温中”之品，能“厚肠胃”！神农本草经：主治中风伤寒，头痛，寒热，惊气，血痹死肌，去三虫。不转失气者，慎不可攻也。性味：酸、苦、辛，微寒。名医别录：“名医曰：生河内，九月十月采，阴干。三、方证标准（重点：腹胀满明显重点：腹胀满明显）1、特征症状（里实证里实证）：大便硬，腹胀明显。2、主要症状（阳明病阳明病）：恶热身热，潮热，发热，烦躁，口干渴，小便黄，大便硬（或者便秘）。3、舌苔脉象：舌红，舌苔黄，脉沉实，或脉滑有力。