escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理课件.ppt
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1、20142014年年ESC/ESAESC/ESA非心脏手术指非心脏手术指南:心血管病评估和管理南:心血管病评估和管理之学习之学习河北医科大学第四医院心内科河北医科大学第四医院心内科escesa非心非心脏脏手手术术指南心血管病指南心血管病评评估估和管理和管理1LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科2LOGO围术期心脏危险v世界范围内,非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%,死亡率0.8%1.5%v在这些并发症中,42%属于心脏并发症v出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度esce
2、sa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科31.1.简介简介v 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小,而急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。v 非心脏手术CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病(IHD)、左心室功能不全、心脏瓣膜疾病(VHD)及心律失常的患者。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科1.1.简介简介v非心脏手术围手术期血液动力学异
3、常及心脏异常负荷造成心肌缺血的机制主要为:v1、冠状动脉狭窄引起血液动力学波动,造成血流受限,进而出现因代谢需求异常引起血液供需比例失调;v2、压力异常所引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征(ACS),常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血功能异常。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科LOGO心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科6LOGO会
4、诊!v 会诊,一个令临床医生头疼的问题!我们请会诊,可能因为我们某方面知识欠缺,也可能纯粹是为了规避风险;同样,当我们被邀会诊,一方面是为了解决某专业问题,另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险。v 正确的会诊,有智慧的会诊记录,才能在于人方便的时候,也自己方便。v 心血管临床医生,最经常面对的外科会诊,往往是被邀请去评估外科手术风险;风险告知过高,手术可能被耽误,风险过度低估,出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估,或许,这应该成为一个心血管临床大夫的基本功,也是相关科室医生不能回避的临床问题。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评
5、估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科7v 2014年8月1日,欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉协会(ESA)联合发布了非心脏手术中心血管疾病(CVD)的评估和管理的最新指南,该指南汇集了当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展,同时继承了以往指南的合理内容。以下为指南要点概述。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科2.2.术前评估术前评估v 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗,无需进一步评估。v 对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较
6、为复杂的患者,必须全面评估其手术造成的CVD风险。v 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者,建议在麻醉师辅助下评估其CVD风险,优化治疗(b,C)。对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者,建议进行多学科会诊评估围手术期CVD风险率(a,C)escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科2.2.术前评估术前评估各类外科手术治疗风险率的评估各类外科手术治疗风险率的评估低风险:5%表浅手术腹膜内手术主动脉及主要大血管手术胸部症状型颈动脉手术开放式下肢血运重建术牙
7、科外周动脉成形术开放式下肢截肢术甲状腺血管瘤修复术开放式下肢血栓栓塞清除术眼部头颈部手术十二指肠-胰腺手术置换型手术大型神经手术肝部分切除术无症状颈动脉手术大型妇科手术胆管手术微小整形术大型整形术食管切除术微小妇科手术大型泌尿外科手术肠穿孔修补术微小泌尿外科手术肾移植肾上腺切除术非大型胸腔内手术胆囊全切术肺切除术肺或肝移植escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大
8、学第四医院心内科11LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科12LOGO围术期冠心病的风险评估步骤1v评估外科手术的紧迫性 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者,首先评估手术的紧急性。如果情况紧急,明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素,同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。v是紧急手术v否进入步骤2escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科13LOGO围术期冠心病的风险评估步骤2v明确患者是否有急性冠脉
9、综合征 如果手术是择期,明确患者是否有急性冠脉综合征v如果有,则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗(GDMT),进行心脏病学评估和治疗。v没有进入步骤3escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科14LOGO2.2.术前评估:手术引起的心血管事件术前评估:手术引起的心血管事件风险风险不同手术方式患者面临不同手术方式患者面临CVDCVD风险的差异和相关推荐风险的差异和相关推荐推荐推荐等级证据水平若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术,建议评估患者CVD风险C若腹主
10、动脉瘤(AAA)患者病变55mm,且适宜血管内主动脉瓣重建术(EAVR),在风险评估结果理想基础上,开放式手术或血管内手术修复均可A若无症状型AAA患者不适宜开放手术,可以考虑在最优治疗的基础上进行EAVRbB若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术,临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症及当地治疗条件的基础上制定最优方案aBescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科15LOGO2.2.术前评估:评估患者功能能力术前评估:评估患者功能能力v ESC/ESA新指南明确指出评估患者功能能力(FC)认为是评估围手术期CVD风
11、险的重要一步。具体方式:借助代谢当量(METs)进行FC评估。v 若患者METs4,FC较差,患者围手术期CVD事件发生率较高;仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性,其他非心脏手术未见;FC升高与预后理想相关,即使患者有IHD或其他风险因素。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科16LOGO1MET 你能够你能够.照顾自己吗?(照顾自己吗?(1)吃饭、穿衣或上厕所吗?(吃饭、穿衣或上厕所吗?(2)以以2-3mph的速度在平地的速度在平地 步行步行1或或2个街区吗?(个街区吗?(3)在家里做些轻体
12、力工作在家里做些轻体力工作4MET 如除尘或洗碗吗?(如除尘或洗碗吗?(4)一名一名4040岁、体岁、体重重7070公斤的男公斤的男性在休息状态性在休息状态下基础性氧耗下基础性氧耗量是量是3.5ml/Kg.mi3.5ml/Kg.min n,即为,即为1MET1METescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科17LOGO5MET 你能够你能够 爬一层楼梯或攀登一座小山吗?(爬一层楼梯或攀登一座小山吗?(5)以以4mph的速度在平地步行吗?(的速度在平地步行吗?(6)跑一小段距离?(跑一小段距离?(7)在住宅周围进行重体
13、力劳动,如刷地板提起或挪在住宅周围进行重体力劳动,如刷地板提起或挪 动重家具吗?(动重家具吗?(8)参加适度的娱乐活动,如打高尔夫球、打保龄球参加适度的娱乐活动,如打高尔夫球、打保龄球 跳舞、网球双打、投篮或射门吗?(跳舞、网球双打、投篮或射门吗?(9)10MET 参加紧张的运动,如游泳、参加紧张的运动,如游泳、单人网球、足球、单人网球、足球、篮球或滑雪吗?(篮球或滑雪吗?(10)escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科18LOGO围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤6 6v如果患者心功能容量差(4
14、 METs)或未知,临床医师应咨询患者和围手术期团队,以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择(如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果)。v如果会有影响,药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者,可进行运动负荷试验。v如果检测不影响决策选择或治疗步骤7escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科19LOGO围术期冠心病的风险评估步骤6v如果负荷试验异常,根据试验的异常范围,可以考虑冠状动脉造影和血运重建;然后患者可在 GDMT 下进行手术,也可考虑替代的治疗策略,如无创治
15、疗(如癌症的射频治疗)或对症治疗(步骤7)。v如果负荷试验正常,可根据GDMT进行手术。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科20LOGO2.2.术前评估:风险指标术前评估:风险指标v CVD风险因素:IHD、心衰、卒中或TIA、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。术前风险指标评估和相关推荐术前风险指标评估和相关推荐推荐推荐等级证据水平推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层B在围手术期心脏事件风险率分层方面,推荐使用美国外科医师协会国家外科质量改建项目(NSQIP)模型或Lee风险指标B对于高危组患者,可考虑在术
16、前及大手术后48-72小时内进行肌钙蛋白检测bB对于高危组患者,可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息bB不推荐使用普及性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科21LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科22LOGO2.2.术前评估:心脏疾病的无创性检查术前评估:心脏疾病的无创性检查对于术前接受对于术前接受ECGECG的推荐的推荐推荐推荐等
17、级证据水平若患者存在风险因素,且接受中高危手术,推荐术前ECGC若患者存在风险因素且接受低危手术,可考虑术前ECGbC若患者无风险因素,但年龄超过65岁且接受中度风险手术,可考虑术前ECGbC若患者无风险因素,且接受低危手术,不推荐将ECG做为术前常规检查B对于术前检测左心功能的推荐若患者接受高危手术,可考虑静息超声心动图bC若患者接受低中危手术,不推荐将超声心动图作为术前常规检查Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科23LOGO2.2.术前评估:心脏疾病的无创性检查术前评估:心脏疾病的无创性检查对于超声负荷试
18、验的推荐对于超声负荷试验的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在两个以上风险因素,FC4,且近期接受高危手术,推荐超声负荷试验C若患者存在1或2个风险因素,FC4,且近期接受中高危手术,可考虑超声负荷试验bC无论患者是否存在临床风险,不推荐在低危手术前进行超声负荷试验Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科24LOGO2.2.术前评估:有创冠状动脉造影术前评估:有创冠状动脉造影对于术前进行有创冠状动脉造影的推荐对于术前进行有创冠状动脉造影的推荐推荐推荐等级证据水平围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应证与非手术背景
19、的患者相同C若患者存在急性ST段抬高型心肌梗死,且接受非急诊、非心脏手术,推荐进行急诊冠脉造影A若非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者接受非急诊、非心脏手术,根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗B若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛,且接受适宜治疗,近期接受非急诊、非心脏手术,推荐行术前冠脉造影C若患者心脏状况稳定,且接受非急诊颈动脉内膜切除术,可考虑行术前冠脉造影bB若患者心脏状况稳定,且接受低危手术,不推荐术前冠脉造影Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科25LOGOescesa非心脏手术指南心
20、血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科26LOGO3.3.降低风险的措施降低风险的措施v药物的使用:v 指南对术前受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI和ARB以及硝酸酯类药物都做了相关推荐。对于硝酸酯类药物,虽有抗心肌缺血作用,但现在没有证据表明术前应用硝酸酯类药物对预防心梗的发生或心脏性猝死有效。此外,新指南还讨论了烟酸类药物、钙拮抗剂、2激动剂及利尿剂的现阶段研究进展,但认为尚不足以构成合理的指南推荐内容。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科27LOGO3.
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