2型糖尿病患者健康管理服务规范课件.ppt

1、培 训 内 容一、中国一、中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南二、服务对象二、服务对象三、服务内容三、服务内容四、服务流程四、服务流程五、服务要求五、服务要求六、考核指标六、考核指标七、附件七、附件中国2型糖尿病防治指南（2007）u2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理糖尿病的管理u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u低血糖低血糖u慢性并发症慢性并发症u高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型型糖尿病的预防糖尿病的预防 2、2型糖尿病的流行情况我国几次糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组

2、.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.Group NDPaCC.Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994.Diabetes Care 1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84糖尿病患病率随年龄增加而增加糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84l在我国患

3、病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主，型糖尿病为主，2 2型糖尿型糖尿病占病占93.7%93.7%，1 1型糖尿病占型糖尿病占5.6%5.6%，其它类型糖尿病，其它类型糖尿病仅占仅占0.7%0.7%。l经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区病率显著高于欠发达地区l国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床工作国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床工作中

4、发现，中发现，2020岁以下的人群岁以下的人群 2 2型糖尿病患病率显著型糖尿病患病率显著增加增加我国糖尿病流行情况有以下特点：l未诊断的糖尿病比例高于发达国家：未诊断的糖尿病比例高于发达国家：19941994年年2525岁以上人口全国调查确认的糖尿病患岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%70%，远远高于发达美国的高于发达美国的48%48%。应该在群众中宣传糖。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查尿病知识，定期对高危人群进行普查。l表型特点：我国表型特点：我国2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均 BMI BMI

5、在在24kg/m24kg/m2 2左右，而白种人糖尿病患者的平左右，而白种人糖尿病患者的平均均BMIBMI多超过多超过30kg/m30kg/m2 2。与此相对应的是，中。与此相对应的是，中国国2 2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现易出现 B B细胞功能衰竭细胞功能衰竭。我国糖尿病流行情况有以下特点：中国人体型比不上西方人肥胖中国人体型比不上西方人肥胖 我国我国2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMIBMI在在24kg/m24kg/m2 2左右，左右，而白种人糖尿病患者的平均而白种人糖尿病患者的平均BMIBMI多超过多超过30kg/m30kg/m

6、2 2。引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”2010年3月的新英格兰医学杂杂志 项目历时项目历时1年，覆盖中国年，覆盖中国14个省市，共个省市，共46239人参人参 与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大最大 的中国糖尿病流行病学调查。的中国糖尿病流行病学调查。结论-1糖尿病前期已没有城乡差糖尿病前期已没有城乡差别别 l我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，调整年龄因素后，2020岁以上的中国成人糖尿病患病岁以上的中国成人糖尿病患病率为率为9.7%9.7%，其中男性，其中男性10.5%

7、10.5%，女性是，女性是8.8%8.8%，总的糖，总的糖尿病患病人口为尿病患病人口为92409240万。万。l糖尿病前期的患病率为糖尿病前期的患病率为15.5%15.5%，估计有，估计有1.481.48亿人处亿人处 于糖尿病前期。于糖尿病前期。l在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了病率都超过了10%10%，而农村的糖尿病患病率远远低，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。于城市。l对于对于糖尿病前期糖尿病前期人群，基本已人群，基本已没有城乡差别没有城乡差别。结论-2糖尿病仍是糖尿病仍是“不查不知道不查不知道”与与19941994年全国年

8、全国1616省市的糖尿病流行病学调查省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%70%降至降至60%60%，但这一结果仍难不乐观，糖尿病但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知道不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（脑卒中的风险比正常糖耐量（NGTNGT）人群增加了）人群增加了3 3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。疾病危险因素之一。结论-3糖尿病存在多重糖尿病存在多重“遗传背景遗传背景”如果具有

9、如果具有糖尿病糖尿病、高血压高血压、高甘油三酯高甘油三酯、肥胖肥胖、心肌梗死心肌梗死、脑卒中脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖

10、高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。尿病之间的伴随关系是非常明确的。结论-4中年男性是糖尿病的中年男性是糖尿病的“新军新军”目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何何男性容易发生中

11、心性肥胖男性容易发生中心性肥胖。结论-5抓好全民健康教育是关键抓好全民健康教育是关键 l要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变 “中国式中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的的 年轻人群中开展科学的生活方式宣教年轻人群中开展科学的生活方式宣教。l要加强糖尿病要加强糖尿病高危人群高危人群的的筛查和防治筛查和防治 。l糖尿病防治的糖尿病防治的重点重点要放在要放在低教育、低收入，但已低教育、低收入，但已 经解决了温饱的人群经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来，比如部分乡镇和富裕起来 的农村。的农村。3、糖尿病诊断

12、标准：仍采用WHO1999年标准4、血糖异常分型WHO血糖指标图示IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hr PPG(mmol/L)7.06.17.8 11.1DM5、如何减少糖尿病漏诊率？、如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的仅查空腹血糖糖尿病的 漏诊率较高漏诊率较高指出指出 只要是空腹或随机血糖为正常值只要是空腹或随机血糖为正常值 上限的人群，均应行上限的人群，均应行OGTT检查检查建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及OGTT后后 2小时血糖值小时血糖值理想理想调查调查指南二、服务对象二、服务对象三、服务内容近期近期目标目标控制糖尿病，防止控制糖尿病，防止急性代谢并发症

13、急性代谢并发症远期远期目标目标预防慢性并发症，预防慢性并发症，提高患者生活质量提高患者生活质量（一）筛查（糖尿病患者的发现）发现渠道发现渠道机会性筛查：机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检健康体检 通过通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。

14、主动检测主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。糖尿病患者的发现筛查方法筛查方法空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPG）特异性和准确性尚好，但敏感性不足。特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果如果FPG 7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确确诊。诊。口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，

15、但小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。费时费力。糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标1、糖尿病的高危人群管理高高危危人人群群高危人群管理内容 检测血糖：检测血糖：每年至少检测每年至少检测1次空服血糖和次空服血糖和1次次餐后餐后2 小时血糖。小时血糖。血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测1次血糖。次血糖。糖调节受损（糖调节受损（IFG和或和或IGT）者，患糖尿病的危险）者，患糖尿病的危险性较高，性较高，要加强生活方式指导，要加强生活方式指导，3个月随访。个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患血糖值高于正常者，去除可能引

16、起血糖升高（如患病的急病的急 性期、感染、应激等）原因后性期、感染、应激等）原因后3天内天内复查，如果再复查，如果再次测量血次测量血 糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，转诊，2 周内周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对于确诊于确诊 患者纳入管理，未被确诊者嘱其患者纳入管理，未被确诊者嘱其3个月后再测个月后再测1次血次血糖糖。2、确诊2型糖尿病患者的随访管理l每年至少每年至少4次的次的面对面面对面随访（详见随访随访（详见随访表）表）l分类管理，有针对性地调整随访时间分类管理，有针对性地调整

17、随访时间 依据：依据：血糖控制情况血糖控制情况 症状体征症状体征 l针对性的健康教育，个体化评估针对性的健康教育，个体化评估l全面健康体检，每年一次。全面健康体检，每年一次。1）、测量血糖和血压，评估是否存在 危急情况：出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转诊：出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转诊：空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或3.9mmol/L；收缩压收缩压180mmHg和或舒张压和或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大

18、呼吸、皮肤潮红；痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100次次/分分钟）；钟）；体温超过体温超过39度；度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。2）、询问 症状和体征（上次随访到此次随访期症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感

19、染；是否有并存的脑痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。统疾病。疾病史及用药情况。疾病史及用药情况。生活方式包括饮食、运动、控制体重、生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。3）、体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博;超重肥胖判断：超重肥胖判断：计算体质指数计算体质指数BMI=体重体重(Kg)/身高身高(m)2，BMI在在 18.523.9为正常，为正常，24.027.9为超重，为超重，28为为肥胖。肥胖。腰

20、围：男性腰围：男性85cm，女性，女性80cm，提示向心，提示向心性肥胖。性肥胖。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。应转诊。记录实验室检查结果记录实验室检查结果（上次随访到此次随访期上次随访到此次随访期间）。间）。控制满意：控制满意：空腹空腹血糖值血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L无不良反应无不良反应无新发并发症无新发并发症原并发症无原并发症无加重加重 预约下一次预约下一次随访随访1 1次不满意：次不满意：空腹空腹血糖值血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L有有不良反应不良反应进行指导进行指导 增加药剂量增加药剂量更换增加不

21、更换增加不同类降糖药同类降糖药2 2周内周内随访随访空腹空腹血糖血糖控制控制2 2次不满意次不满意：不良反应不良反应难难控制控制 出现出现新发并新发并发症发症 原并发症加原并发症加重重 双向转诊双向转诊 2 2周内周内随访随访教育管理的内容疾病的疾病的自然进程自然进程糖尿病的症糖尿病的症状状并发症的防治，特并发症的防治，特别是足部护理别是足部护理个体化治疗目标个体化治疗目标个体化生活方式干个体化生活方式干预计划和措施预计划和措施饮食、运动与饮食、运动与药物治疗之间药物治疗之间的相互作用的相互作用自我血自我血糖监测糖监测1、糖尿病的管理：饮食治疗、糖尿病的管理：饮食治疗按需要提供满足生理活动按需

22、要提供满足生理活动的营养素的营养素 根据病情配给各种营养物根据病情配给各种营养物质质 避免单次进餐负荷过多致避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖餐后高血糖 注意降糖药和饮食的相互注意降糖药和饮食的相互影响影响 慢性病终身治疗需要良好慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯的饮食习惯 维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质蛋白质糖类糖类脂肪脂肪供能要素供能要素糖尿病的管理：饮食治疗原则糖尿病的管理：饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%糖尿病的管理：饮食治疗原则4242如何吃水果时机时机 时间时间数量数量 种类种类2、糖尿病的运动治疗、糖尿病的运动治疗由弱渐强，从慢到快由弱

23、渐强，从慢到快量时合适，点面均及量时合适，点面均及原则原则方法方法最轻度运动最轻度运动散步散步做家务做家务持续持续3030分钟，消耗分钟，消耗9090千卡热量千卡热量轻度运动太极拳太极拳体操体操持续持续2020分钟，消耗分钟，消耗9090千卡热量千卡热量中等强度运动骑车骑车上楼梯上楼梯持续运动持续运动1010分钟，消耗分钟，消耗9090千卡热量千卡热量高强度运动跳绳跳绳游泳游泳持续运动持续运动5 5分钟，消耗分钟，消耗9090千卡热量千卡热量运动前后的注意事项运动前准备运动前准备 身体检查身体检查 同医生共同讨论：目前的病情是否同医生共同讨论：目前的病情是否适合适合 运动应注意的问题运动应注意

24、的问题运动三部曲运动三部曲 5 5 1010分钟热身分钟热身 运动运动2020 3030分钟分钟 5 5 1010分钟放松活动分钟放松活动改善生活方式：增加运动改善生活方式：增加运动l 每日运动每日运动 1 1 次次l 每次运动每次运动 3 30 0 分钟分钟l 每周每周 5 5 天天l 最大安全心率最大安全心率=1=17 70-0-年龄年龄量力而行，持之以恒，不要松懈量力而行，持之以恒，不要松懈选择健康的生活方式合理膳食合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡 健康的四大基石健康的四大基石 19921992维多利亚宣言维多利亚宣言l胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，胰岛素

25、或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量l未按时进食，或进食过少：患者应定时定未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备剂量，有可能误餐时提前做好准备。l运动量增加：运动前应增加额外的碳水化运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入合物摄入l酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖的可能诱因和对策降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用

26、不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素56糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病的后果糖尿病的后果糖尿病是40%新发终末期肾病的病因增加心血管病死亡率2-4倍是30%工作年龄新发失明者的病因是非创伤性下肢截肢的病因糖尿病死亡原因糖尿病死亡原因缺血性心脏病其它心脏病糖尿病 代谢紊乱癌症中风感染其它死亡百分数（%）Geiss I.S.et al.In:Diabetes in America.2nd ed.1995.Bethesda.MD:National Institutes of

27、Health;1995:chapter 11.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变血斑血斑黄白色黄白色“硬性渗出硬性渗出”坏坏 死死 和和 截截 肢肢糖尿病足糖尿病足中国心脏调查：中国心脏调查：约约80冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)Da-Yi Hu.European Heart Journal(2006)27,25732579.中国中国7个城市个城市52家医院（家医院（n=3513）（四）健康体检Diabetes Care 1999;22:1490-93.确诊2型糖尿病患者生命体征体格检查实验室检查听、视

28、力运动功能判断健康体检随访每年每年 1次次 4次免次免 费空腹血糖费空腹血糖 4次次 面对面面对面（五）糖尿病患者的转诊l立即转诊立即转诊新诊断糖尿病的小孩和年轻人新诊断糖尿病的小孩和年轻人大部分新诊断的大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴发严重感染糖尿病伴发严重感染足溃疡感染，坏死或坏疽足溃疡感染，坏死或坏疽视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红网膜剥离或发生虹膜发红急性并发症急性并发症l普通转诊普通转诊哺乳期哺乳期妊娠或准备妊娠妊娠或准备妊娠发生持续微量白

29、蛋白尿发生持续微量白蛋白尿发生肾脏损害发生肾脏损害病情稳定，按照随访要求到综病情稳定，按照随访要求到综合医院进行相关的检查和治疗合医院进行相关的检查和治疗目的目的严格控制血糖及各项代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖饮食教育运动基基 础础 治治 疗疗自我监测 模 式 图 降 糖 药 物中国2型糖尿病的控制目标指标指标 目标目标值值血糖（血糖（mmolmmol/L/L）空空 腹腹 4.44.46.16.1 非空腹非空腹 4.44.48.08.0HbA1cHbA1c（%）6.56.5血压（血压（mmHgmmH

30、g）130/80130/80TCTC血血 脂（脂（mmolmmol/L/L）4.5 4.5 HDL-CHDL-C（mmolmmol/L/L）高密度脂蛋白）高密度脂蛋白 1.01.0TGTG（mmolmmol/L/L）甘油三脂甘油三脂 1.51.5LDL-CLDL-C（mmolmmol/L/L）低密度脂蛋白低密度脂蛋白 2.52.5尿白蛋白尿白蛋白 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 2020 g/min(30mg/g/min(30mg/天天)主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150150四、2型糖尿病患者管理服务流程五、服务要求（一）（一）与门诊服务相结合与门诊服务相结合2型糖尿病患者的

31、健康管理由型糖尿病患者的健康管理由医生负责医生负责，应与门诊服务相结合，应与门诊服务相结合，（二）连续性管理（二）连续性管理 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。管理的连续性。通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现患者。掌握辖区内居民途径筛查和发现患者。掌握辖区内居民2 2型型糖尿病的患病情况糖尿病的患病情况预约患者到预约患者到门诊就诊门诊就诊电话追踪电话追踪

32、家庭访视家庭访视（三）访视管理（三）访视管理方式：方式：（四）发挥中医药在改善临床症状、提（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。者健康管理服务。（五）使用健康档案管理（五）使用健康档案管理 每次提供服务后及时将相关信息记入患每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。使更多的患者和居民愿意接受服务。l 了解糖尿病了解糖尿病l 诊断糖尿病诊断糖尿病l 糖

33、尿病的治疗糖尿病的治疗?重空腹血糖轻餐后血重空腹血糖轻餐后血糖糖 糖尿病诊断误区之一?糖尿病诊断误区之二重血糖轻糖化血红蛋重血糖轻糖化血红蛋白白?HbA1c最佳的监测手段？l控制良好的糖尿病控制良好的糖尿病l新发病患者血糖可能很高而新发病患者血糖可能很高而HbAHbA1c1c正常正常 （不能用于糖尿病诊断）（不能用于糖尿病诊断）l应激性血糖升高（用于鉴别诊断）应激性血糖升高（用于鉴别诊断）l一些糖尿病病人血糖波动显著（频繁发生一些糖尿病病人血糖波动显著（频繁发生高血糖高血糖 和低血糖），但是仍然有正常的和低血糖），但是仍然有正常的HbA1HbA1值值糖尿病诊断误区之三 重血糖轻其他必要检查重血

34、糖轻其他必要检查?每每3个月查个月查1次尿微量白蛋白次尿微量白蛋白 每半年查每半年查1次眼底次眼底 每半年查每半年查1次血脂次血脂 经常测血压做心电图经常测血压做心电图?“得了糖尿病什么也不能吃了得了糖尿病什么也不能吃了”?“糖尿病患者饥饿时可以吃无糖食品糖尿病患者饥饿时可以吃无糖食品”“日常工作可代替运动日常工作可代替运动”?“主食升糖快，所以严格控制主食主食升糖快，所以严格控制主食”?“二甲双胍伤肾，不能用二甲双胍伤肾，不能用”?“打上胰岛素就撤不下来了打上胰岛素就撤不下来了”“中医中药能根治糖尿病中医中药能根治糖尿病”注：辖区内注：辖区内糖尿病患者糖尿病患者总人数估算：总人数估算：辖区常

35、住成辖区常住成年人口总数年人口总数成年人糖成年人糖尿病患病率尿病患病率（通过当地（通过当地流行病学调流行病学调查、社区卫查、社区卫生诊断获得生诊断获得或是选用本或是选用本省（区、市）省（区、市）或全国近期或全国近期2 2型糖尿病患型糖尿病患病率指标）病率指标）。七、附件1 1本表为本表为2 2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。康体检填写居民健康档案的健康体检表。2 2体征：体质指数体征：体质指数=体重（体重（kgkg）/身高的平方（身高的平方（m m2 2），体重和体质指），体重和体质指数斜线前填

36、写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在他阳性体征，请填写在“其他其他”一栏。一栏。3 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量

37、：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0 0”，吸烟者写出每天的，吸烟者写出每天的吸烟量吸烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0 0”，饮酒者写出每天的，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒白酒“两两”。白酒。白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4

38、4两。两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。限酒4 4辅助检

39、查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5 5服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医为未按医嘱服药，频次或数量不足，嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，即为医生开了处方，但患者未使用此药。但患者未使用此药。6 6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的

40、药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7 7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。血糖反应情况。8 8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 4种分类结果中选择一种分类结果中选择一项在项在“”中填上相应的数字。中填上相应的数字。“控制满意控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、意为血糖控制满意，无其他异常、“控控制不满意制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应不

41、良反应”意为存在药物不良反应、意为存在药物不良反应、“并发症并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9 9根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。1010转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别

42、，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。并在原因一栏写明转诊原因。11.11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。1212随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。总结 预防糖尿预防糖尿病的病的五个五个要点要点治疗糖尿治疗糖尿病的病的五驾五驾马车马车监测糖尿监测糖尿病的病的五项五项达标达标“幸福美满的生活，幸福美满的生活，来自于战胜疾病来自于战胜疾病的信念的信念”我能改变糖尿病我能改变糖尿病I Can Change Diabetes