金匮要略4疟病脉证并治第四课件.ppt

1、【要求】：【要求】：1、熟悉疟病的病机与治则。2、掌握疟病的辨证论治。w【概说】：【概说】：w本篇专论疟病。疟病包括了疟病包括了“疟疾疟疾”，但但其范围远较其范围远较“疟疾疟疾”为广为广。文中根据不同的脉证表现，提出了治疗原则，其中对温温疟疟、牝疟牝疟提出了具体方治，并提出疟病日疟病日久不愈可成疟母久不愈可成疟母。w本篇所论述治疗疟病的原则原则及具体方剂方剂，至今仍广泛运用于临床。w疟疟 病病：往来寒热，发有定时，可用汗、吐、：往来寒热，发有定时，可用汗、吐、下三法，治当截疟。下三法，治当截疟。w少阳证少阳证：往来寒热，发无定时，禁用汗、：往来寒热，发无定时，禁用汗、吐、下三法，和解少阳。吐、

2、下三法，和解少阳。w疟病，在科学昌明的今天，仍然是发病率最高的寄生虫病之一，全世界每年至少有两亿人受它的折磨、摧残。w疟病发作以往来寒热（高热寒战）为主，而往来寒热是少阳病的主证，故有“疟不疟不离少阳，犹咳不离于肺离少阳，犹咳不离于肺”之说。疟病虽与少阳有关，但不等于少阳证，前者寒热往寒热往来，发有定时来，发有定时，后者发无定时发无定时；前者可用可用汗、吐、下三法汗、吐、下三法，后者禁用禁用；前者治当截截疟疟，后者治宜和解和解少阳。前者未发时和好人一样。w一、疟病的脉象和治则：一、疟病的脉象和治则：w一、师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟一、师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差

3、，弦迟者可温之，者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗针灸也，浮大者可吐之，弦弦紧者可发汗针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。数者风发也，以饮食消息止之。w【词解】【词解】w风发：风，在这里是泛指邪气。风发，是指感受风邪（疟邪）而发热。w消息：在这里是观察动静，斟酌处理观察动静，斟酌处理的意思。w【讨论】【讨论】w疟脉自弦：疟脉自弦：w疟病以寒热往来（高热寒战）发有定时为主证，与少阳病很相似，而“弦”是少阳的主脉，故云“疟脉自弦”。w参考：陈元犀云“看一自字，大有深意，见证虽各不同，而少阳脉之真面目，自不可掩。”故后世有“疟不离少阳”之谓，其脉自然亦不离少阳主脉“弦

4、”也。所以临床上柴胡和柴胡汤同样是治疟病的主药和主方。但人有个体差异，病有深浅不同，故临床上单纯弦脉少见，往往以兼脉出现。w弦小紧者下之差弦小紧者下之差wa/小紧指脉形细小而紧急有力，浮大为阳，小紧为阳，主病在里，多兼食滞，可考虑用下法。wb/弦小紧亦可理解为弦而沉紧。w弦迟者可温之：弦迟者可温之：脉弦而迟，多属寒，可用温法。w弦紧者可发汗，针灸：弦紧者可发汗，针灸：脉弦紧属表寒实证，可用发汗法和针灸（取大椎、后溪穴）。w浮大者可吐之：浮大者可吐之：脉浮大，其病在上：“在上者因而越之”，因势利导，可用吐法。w弦数者风发也，以饮食消息止之：弦数者风发也，以饮食消息止之：wa/风邪外发，病情轻微，

5、只需调理其饮食。wb/感受风邪而发热，热盛伤津可选用甘寒饮料（梨汗、蔗汗）之类辅助治疗，温病家常用此法。wc/从“风发”字面理解，当是出现风的症状，故有的注家认为是热到极点，热极生风，可供参考。w（一）瘅疟证治（一）瘅疟证治（3）w三、师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦三、师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。w【提示】【提示】w内外热盛的瘅疟的病机和症状。w【词解】【词解】w烦冤：郁闷不舒，说不出的烦躁。w瘅疟：疟病的一种

6、，特点是但热不寒，（但不能理解为一点恶寒也没有，只是热象突出，恶寒程度较温疟更轻。）dn：由劳累造成的病；dan：热症、热邪。瘅w【解释】：【解释】：w津液极亏和邪热旺盛的病人，有发热高而气短、烦躁郁闷，手中发热，呕恶等证的为瘅疟。假如主证是只发烧而不怕冷的，是因为邪气在内蓄积于内脏，在外则熏蒸于皮肉近骨的肌肉间皮肉近骨的肌肉间，所以使人肌肉消损。（热邪伤叫烁，肌肉夺为消，消耗燔灼，令肌肉消瘦。）w【讨论】：【讨论】：w阴气孤绝、阳气独发为瘅疟的病机。阴气孤绝、阳气独发为瘅疟的病机。wa/阴气指津液，阳气指邪热。wb/含有阴虚（阴亏而津液耗于内），阳盛（阳盛而热独炽于外）之义。w由于患者素体阴

7、虚阳盛，阳胜则热，故由于患者素体阴虚阳盛，阳胜则热，故发病后表现为热象突出，恶寒很轻。发病后表现为热象突出，恶寒很轻。w热盛伤气，故少气；阴虚内热耗神而出现种种难言的苦恼；四肢为诸阳之本，阳盛故手足热。热伤胃阴，故时时恶心欲呕。w若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉：肉之间，令人消铄脱肉：w此为进一步阐述但热不寒等证的机理。心泛指内脏。分肉：指肌肉 指皮内近骨之肉与骨而分者，此处泛指体表而言。w此两句应活看，乃泛指邪热侵扰内脏和体表，进一步说明瘅疟内外热盛、表里皆炽，热象突出，恶寒很轻。由于内外俱热，阴液更伤，所以使人肌肉消损。w本条未出方，

8、后世多主张用：本条未出方，后世多主张用：wa/白虎加人参汤或竹叶石膏汤。wb/水果类、五汁饮等饮食消息止之。wc/有的教师认为此非实热，不宜用白虎类、五汁饮则太轻，主张用何人饮（何首乌、人参、当归、陈皮、生姜补气血、治虚疟）加阿胶、生地、乌梅。w（二）温疟证治（二）温疟证治（4）w四、温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨四、温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。w【提示】：【提示】：w热多寒少的温疟脉证和治法。w【解释】：【解释】：w患温疟病的人，其脉象也和平素疟病患者一样，多表现为弦数，其发热高，恶寒轻，关节烦痛，时时呕恶（口渴）；可用白

9、虎加桂枝汤治疗。w【讨论】：【讨论】：w温疟温疟w前言瘅疟，瘅者热也，热重于温，寒热俱不太盛，故曰温。w其脉如平其脉如平wa/从“疟脉自弦”“弦数者多热”等论述，可理解为也和平时所见疟病的脉象一样，多为弦数。wb/第二种意见认为彼言其“常”，此言其“变”，不能认为疟病一定脉弦，不弦就不是疟病。临床脉不弦的也有，如身体壮实之人，初患疟疾，非发作期和好人一样，其脉平则顺理而通。何况条文还是讲“如平”，并未强调是平脉。w身无寒但热身无寒但热wa/素问以先热后寒为温疟，但热不寒为瘅疟，条文中以无寒但热为温疟，则热型与瘅疟没有区热型与瘅疟没有区别别，故有的注家认为“身无寒但热”应为“身先寒后热”，可参考

10、。wb/这里寒热和上面一样，乃是相对而言，不可绝相对而言，不可绝对化对化，此处名为温疟，故“热”的程度较瘅疟为轻，“寒”的程度较“瘅疟”为重，实际温疟常挟有表寒，条文中便有“骨节疼烦”之表证在，“有一分表证便有一分恶寒”也，故当有恶寒。w时呕：时呕：热伤胃气，故时时呕恶。也有人认为“时呕”是“时渴”之误。w证：寒热往来证：寒热往来 热多寒少（或但热不寒）汗热多寒少（或但热不寒）汗出不畅出不畅 头痛头痛 骨节疼烦骨节疼烦 口渴（或呕）口渴（或呕）舌舌红苔黄红苔黄 脉弦数或洪滑脉弦数或洪滑 w理：里热表寒理：里热表寒 热多寒少（太阳内传阳明热多寒少（太阳内传阳明 里热重于表寒）里热重于表寒）w法：

11、清热解表法：清热解表w方：白虎加桂枝汤方：白虎加桂枝汤w方解：身无寒但热为里有热，主以白虎汤清热生津；出现骨节疼烦为表有寒，故加桂枝解肌发表。w【临床运用】：【临床运用】：w热痹（活动性风湿性关节炎）。w【鉴别】【鉴别】w瘅疟：表里俱热，热象突出，稍有恶寒 少气烦冤，手足热而呕病重白 虎加人参汤。w温疟：里热表寒，热多寒少 骨节疼烦，时时欲呕较轻白虎加桂枝汤。w（三）牝疟证治（三）牝疟证治（5）w五：疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。五：疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。w【提示】【提示】w寒多热少的牝疟证治。w【词解】【词解】w牝疟：牝pn，雌性的鸟兽，与“牡”相对。疟多寒者属阴，故名“牝疟”。

12、w【讨论】【讨论】w为什么名为牝疟？为什么名为牝疟？w由于寒多热少，或但寒无热，属阴证，故名“牝疟”。w牝疟的病因是什么？为什么寒多热少？牝疟的病因是什么？为什么寒多热少？wa/患者素体阳虚，病后阳气不能外达肌表，故出现寒多热少；wb/或素有痰饮，阳气被饮邪所阻，故寒多热少。又怎么知道有痰饮呢？从所用方药可测知也。w证：寒热往来，寒多热少，或但寒不热，口不渴，证：寒热往来，寒多热少，或但寒不热，口不渴，脉弦迟。脉弦迟。w理：素体阳虚，痰饮阻遏阳气。理：素体阳虚，痰饮阻遏阳气。w法：祛痰截疟法：祛痰截疟w方：蜀漆散方：蜀漆散w方解：w方中主以蜀漆（常山幼苗，功用同常山。常山碱对鼠疟虫控制率在90

13、%以上，临床证明常山能迅速控制症状和清除血中疟原虫）。截疟祛痰（中医有“无痰不成疟无痰不成疟”之说），辅以云母、龙骨助阳扶正，镇逆安神。常山上越之势很猛，极易引起呕吐，加槟榔可止。临床常用的截疟七宝饮便是以常山为君，但配伍了槟榔、草果等，故引起呕吐的只占蜀漆散的 1/4左右。w服法：服法：w1/应在发作前1-2时服一次（有如赶到敌人前面堵截一样）。发时再服。所有治疟药（包括西药），都很强调服药时间，大家必须重视。w2/截疟方剂多加入酒煎，因酒能温通气血，加速药物作用，有利于及时制止疟疾发作，现代药理试验证明，酒是很好的溶媒。常山等截疟的有效成份得酒便易溶于水中。w【参考】：【参考】：w1、“疾

14、初起未定型以和解少阳为主，中期已定型以截疟为主，后期体虚贫血，以扶正为主。w补充补充：w1/青蒿早在东晋肘后备急方中就用于截疟，近年对青蒿的应用更广泛，疗效可观。江苏用单味鲜青蒿煎汤于发前2-3小时顿服，其治疟疾125例，有效98例，占77%。广西还证明青蒿甚至对疟原虫抗氯喹株有效w2、孕妇患疟疾，临床上较棘手，据市一院杨医师介绍其祖父、父亲经验，用以青蒿为主的青蒿桂枝汤（青蒿穗20g，炒桂枝10g，生首乌12g，肥知母15g）治孕妇疟疾患者，效果不错，可供参考。w3、最近我国提取的青蒿素青蒿素有强力抗疟作用，是我国首次发现的一种新型结构的治疟药我国首次发现的一种新型结构的治疟药物物，具有国际

15、水平国际水平，其有高效、速效、长高效、速效、长效和无明显副作用等优点效和无明显副作用等优点，其疗效有的地方报导达到100%，疟原虫阴转也快于氯喹。广州中医学院成功地运用青蒿素救治恶性青蒿素救治恶性疟和脑型疟疟和脑型疟，尤其是对脑型疟的抢救，效脑型疟的抢救，效果显著果显著。杨主席访问南美，作为国礼。w三、疟母证治（三、疟母证治（2）w二、病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，二、病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为 瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。w【提示】：【提示】：w疟母的形

16、成及治疗。w【词解】：【词解】：w ：积块有形，固定不移，痛有定处，病在脏，属血分；w瘕瘕：积聚无形，聚散无常，痛无定处，病在腑，属气分。（瘕者假也，为虚假可动也）w疟母疟母：病名。即因久疟而致的肝脾肿大，位于胁下。w【解释】【解释】w患疟疾，如果是月初一发病，一般到本月十五就当痊愈。如果到十五不见好，那么到月底病就应消除。假如月底仍然不好，又如何解释呢？这是腹中已经结成了痞块，病名叫疟母，应该赶快治疗，可以用鳖甲煎丸。w【讨论】【讨论】w1、十五日愈：、十五日愈：w古时以五天为一候，三候为一气（节气），天人相应，每十五天换一节气，节气更移，人体之气亦更移，故节气一更换则病愈。具体时间应活看，

17、不能死于句下。但有人对住院病人作死亡统计，死于节气交换日远较平日为多死于节气交换日远较平日为多。w2、十五天为什么不差？、十五天为什么不差？wa/病势凶猛 w b/或素体虚弱 wc/或失治误治w3、疟母是怎样形成的？、疟母是怎样形成的？w疟病迁延日久疟病迁延日久，反复发作反复发作，正气渐损，疟正气渐损，疟邪假血依痰，结成痞块，偏于（左）胁下邪假血依痰，结成痞块，偏于（左）胁下而成疟母而成疟母。疟母形成，说明病情较重，故需及时治疗及时治疗，宜鳖甲煎丸。w证：疟病日久，迁延不愈，痞块结于胁下，固定证：疟病日久，迁延不愈，痞块结于胁下，固定 不移，面黯消瘦，体倦乏力，舌青紫或有瘀不移，面黯消瘦，体倦

18、乏力，舌青紫或有瘀 点，脉弦小紧。点，脉弦小紧。w理：疟邪假血依痰，日久结成痞块。理：疟邪假血依痰，日久结成痞块。w法：消痞化积，行气逐血，攻补兼施。法：消痞化积，行气逐血，攻补兼施。w方：鳖甲煎丸方：鳖甲煎丸w方解：乌扇射干 鼠妇地虱 紫葳凌霄花 蜣螂牛屎虫（屎克郎）。方中重用鳖甲软坚散结以消疟母，加上丹皮、桃仁、虫、大黄、赤芍、赤硝、鼠妇、紫葳等，破血消瘀破血消瘀；厚朴、半夏、葶苈、乌扇、蜣螂、瞿麦、石苇等理气通利。佐以人参、阿胶调和气血，干姜、黄芩止其寒热，桂枝、柴胡和解表里，利用灶灰消导，清酒行速，以丸代煎，徐除 瘕。w【参考】：【参考】：w1、本丸并非专治疟母，凡肝脾肿大属血瘀气滞者

19、均可选用；体虚者可用补中益气汤或黄芪建中汤加鳖甲。w2、有人以鳖甲煎丸治疗251例晚期血吸虫而肝脾肿大者，治后肝脾均有不同程度软化和缩小，有有效率为效率为100%，腹水严重者先消腹水，继用本方巩固，疗效巩固达80%。w3、本人在市一院对肝硬化患者往往仿鳖甲煎丸（汤）治疗而收效。如七七年治十九中胡，肝硬化多年，其妻死于肝Ca，其人也怀疑肝Ca，予仿鳖甲煎丸意，令其连服20余剂，感觉良好，胡二十多年后才去世。w结结 语语w本篇专论疟病，包括了疟疾（为主），但其范围远较疟疾为广。首条是本篇的纲领，从“疟脉自弦”及脉象的改变阐述了疟病病机，说明其有偏于表里寒热，在上在下的不同，故治有温、清、吐、下的区

20、别，从而为疟病的辨证施治确立了基本原则。w本篇将疟病分为瘅疟、温疟、牝疟三种证型。表里俱热，热象突出，稍有恶寒的为瘅疟，后世多治用白虎加人参汤；里热表寒，热多寒少的为温疟，治用白虎加桂枝汤；寒多热少的为牝疟，治用蜀漆散。w疟久正衰，疟邪假血依痰，结成痞块，居疟久正衰，疟邪假血依痰，结成痞块，居于胁下而成疟母者，可用鳖甲煎丸于胁下而成疟母者，可用鳖甲煎丸。其中尤以蜀漆散蜀漆散和别甲煎丸别甲煎丸对后世影响很大，至今仍广泛运用于临床。注意饮食调理，强调服药时间，在今天仍然是治疟的重要手段。w后世治疟对青蒿及青蒿类方的运用，是治疟对青蒿及青蒿类方的运用，是金匮治疟的延伸和发展金匮治疟的延伸和发展，尤其是目前用青蒿素青蒿素对脑型疟疾病脑型疟疾病人的治疗及抢救，效果显著，显示了祖国医药学大有潜力可显示了祖国医药学大有潜力可挖，也提示了用现代科学技术研究，提高挖，也提示了用现代科学技术研究，提高祖国医药水平势在必行祖国医药水平势在必行，前途无量。演讲完毕 谢谢观看2020