内科病例讨论课件.ppt
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- 关 键 词:
- 内科 病例 讨论 课件
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1、内科病例讨论内科病例讨论现病史患者,女,20岁因“反复关节痛1年余,发热伴乏力20余天”入院患者一年前无明显诱因出现关节痛,开始主要累积双手小关节,后逐渐延及全身大关节,无明显晨僵,于外院治疗,予以非甾体抗炎药(具体用药不详)后疼痛缓解,但仍可无诱因反复出现关节痛,自行服药后刻缓解。患者20余天前无明显诱因出现发热,体温最高40,无明显规律,发热时无明显头痛关节痛腹痛等症状,伴畏寒、乏力、干咳,偶有少量白色泡沫样痰,无明显胸闷、气促表现。外院诊断为“发热待查:结缔组织病”,给予大剂量激素、抗感染、丙种球蛋白治疗后无明显好转,为求进一步诊治来我院,门诊以“发热待查”收入院。起病以来,患者精神欠佳
2、,饮食、睡眠明显减少,体力明显下降,体重无明显变化,大小便如常。既往史:患者2年前曾出现“血小板减少”,伴双足踝少量紫癜,经激素治疗(具体经过不详)后皮疹完全消退,血小板恢复正常,否认高血压,糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤、手术史,否认食物药物过敏史,体格检查:T37.8,P90bpm,R20bpm,BP111/71mmHg。神志清楚,步入病房,查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低,未闻及干湿啰音。心率90bpm,律齐,心音有力,未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未及,双肾无明显叩击痛。双下肢未见水肿。全身肌肉及关节未见明显肿胀
3、变形,无明显压痛,四肢肌张力可,双下肢肌力级,生理反射存在,病理反射未引出。问题:该患者目前考虑的诊断有哪些?患者入院后应完善那些相关辅助检查?入院后的诊疗计划?初步诊断:发热原因待查 1、结缔组织病 2、感染性疾病 3、其它待排辅助检查血常规 风湿全套尿常规 AKA+CCP+RF大便常规+潜血 腹部B超肝肾功能,电解质 心肌酶谱痰培养+药敏 痰找抗酸杆菌 输血全套 免疫全套血沉+CRP 凝血常规乙肝全套 血培养心电图 24h尿蛋白定量检查结果血常规:WBC5.48*109/L,N 91.8%,RBC 3.5*1012/L,HB 107g/L尿常规:尿蛋白(1+),细菌计数251U/L血生化:
4、ALT56U/L,AST107U/L,TP57.7g/L,ALB33.2g/L,GGT83U/L,CK405U/L,LDH1065U/L风湿全套:抗核抗体1:3200核均质型,抗SSA(+),抗核小体(+),AKA(-),CCP(-)CRP13mg/L,ESR20mm/H24h尿蛋白定量:尿微量总蛋白323.5mg/L,尿微量白蛋白74.2mg/L免疫全套,输血全套,凝血常规,粪常规,心电图等未见异常外院痰培养:阳性入院后痰培养(10-07):阴性B超示:左肾结石 入院后治疗抗感染(10.07-10.13天册)激素化痰护胃护肝10.07-10.13患者体温正常,但仍有咳嗽咳痰症状10.14体温
5、最高38.910.12胸部CT:左下肺间质性炎性改变;双侧腋窝淋巴结增多;双侧胸膜肥厚;心包少量积液10.14复查血常规:WBC:2.52*109/L,N 74.7%,RBC 2.97*1012/L,Hb 96.3g/L,PLT 191*109/L血生化:ALT98U/L,AST184U/L,TP53.4g/L,ALB30.8g/L,GGT92U/L,CK306U/L,LDH992U/L激素加量(甲强龙80mg),加强抗感染(凯斯+希舒美)2011.10.17早晨7点30分今晨7点30分,患者进食时出现抽搐一次,持续时间约1min,护士发现后用棉被塞入其口中防舌被咬,当时测血氧饱和度97%,B
6、P176/113mmHg,随后患者自行清醒,对刚才发生的事情不知情,清醒后患者活动自如,20min后复测血压131/89mmHg。查体:双颊部可见蝶形红斑,双手远端指关节指腹可见红斑,颈稍抵抗结合患者的症状、体征及辅检目前的诊断,下一步检查及诊疗计划?诊断:重叠综合征 系统性红斑狼疮 狼疮脑病 皮肌炎肺部感染治疗甲强冲击(200mg),抗凝(希弗全),升白(吉赛欣),加强护胃,继续抗感染,择期行血浆置换术辅助检查WBC(109/L)N(%)RBC(1012/L)Hb(g/L)PLT(109/L)10.172.2667.43.0910117010.1813.9092.83.1910117910.
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