妊娠高血压疾病的诊治培训课件.ppt

1、妊娠高血压疾病的诊妊娠高血压疾病的诊治治妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n妊娠期高血压（妊娠期高血压（Gestational hypertensionGestational hypertension，含以往的含以往的pregnancy-induced hypertension or pregnancy-induced hypertension or transient hypertensiontransient hypertension）n子痫前期（子痫前期（PreeclampsiaPreeclampsia）n子痫（子痫（EclampsiaEclampsia）n慢性高血压并子痫前期（慢性高血压

2、并子痫前期（Preeclampsia Preeclampsia superimposed on chronic hypertensionsuperimposed on chronic hypertension）n慢性高血压并妊娠（慢性高血压并妊娠（chronic hypertensionchronic hypertension）妊娠高血压疾病的诊治2妊娠期高血压妊娠期高血压o血压血压140/90mmHg140/90mmHg，妊娠期首次出现，妊娠期首次出现o于产后于产后1212周恢复正常周恢复正常o尿蛋白（尿蛋白（-）o可伴有上腹不适或血小板减少可伴有上腹不适或血小板减少o产后方可确诊产后方可确

3、诊 妊娠高血压疾病的诊治3子痫前期子痫前期o孕孕2020周后出现的以高血压和蛋白尿为特征的疾病。周后出现的以高血压和蛋白尿为特征的疾病。孕孕3232周后发病多见周后发病多见 o轻度：轻度：BP140BP14090mmHg90mmHg，尿蛋白，尿蛋白300mg300mg2424小小时或（时或（+），可伴有上腹不适、头痛等症状），可伴有上腹不适、头痛等症状o重度：重度：BP160BP160110mmHg110mmHg，尿蛋白，尿蛋白2g2g2424小时小时或（或（+），可伴有血小板减少、转氨酶升高，或），可伴有血小板减少、转氨酶升高，或持续性头痛或视觉障碍，或上腹部不适持续性头痛或视觉障碍，或上腹

4、部不适 妊娠高血压疾病的诊治4子痫前期子痫前期 下列情况增加对重度先兆子痫诊断的肯定下列情况增加对重度先兆子痫诊断的肯定o收缩压收缩压160mmHg160mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHgo24h24h尿蛋白尿蛋白2.0g2.0g（+或或+）孕期首次出现，产后消失）孕期首次出现，产后消失o血清肌酐升高（血清肌酐升高（1.2mg/dl1.2mg/dl）o血小板血小板1010万万/ul/ul，存在微血管内溶血证据（，存在微血管内溶血证据（LDHLDH）o肝酶（肝酶（ALTALT和和/或或ASTAST）升高）升高o持续头痛或视力下降、脑功能受损持续头痛或视力下降、脑功能受损o持续性

5、上腹痛持续性上腹痛妊娠高血压疾病的诊治5子痫子痫o先兆子痫的孕妇抽搐不能用其他原因解释先兆子痫的孕妇抽搐不能用其他原因解释o血压常升高，但血压常升高，但 20%20%患者血压不高（舒张压患者血压不高（舒张压90mmHg90mmHg）o分娩前分娩前(71%)(71%)、分娩时、分娩时(常是分娩前的延续常是分娩前的延续)、或产后（或产后（29%29%）妊娠高血压疾病的诊治6慢性高血压慢性高血压o孕前或孕孕前或孕2020周前有血压升高的表现，收缩压周前有血压升高的表现，收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHgo孕孕2020周后首次发现有血压升高，但产后周后首次发现有

6、血压升高，但产后1212周周未恢复到正常未恢复到正常妊娠高血压疾病的诊治7慢性高血压合并子痫前期慢性高血压合并子痫前期o孕孕2020周前出现有高血压，尿蛋白（周前出现有高血压，尿蛋白（-），），孕孕2020周后出现了蛋白尿，周后出现了蛋白尿，2424小时小时0.3g0.3go孕孕2020周前即有高血压和蛋白尿，以下情况也应周前即有高血压和蛋白尿，以下情况也应怀疑：怀疑：n尿蛋白突然增加尿蛋白突然增加n原来血压控制满意，后来突然出现血压升高原来血压控制满意，后来突然出现血压升高n血小板减少（血小板减少（101.2mg/dl1.2mg/dl）反映肾功能受损）反映肾功能受损o眼底视网膜小动脉变化正常

7、眼底视网膜小动脉变化正常2:31:22:31:2或或1:31:3，视，视网膜水肿、渗出或脱离网膜水肿、渗出或脱离妊娠高血压疾病的诊治18孕妇的评估孕妇的评估与监测与监测o以下情况建议以下情况建议1 1周内评估周内评估头痛和头痛和/或视物不清但舒张压或视物不清但舒张压90mmHg90mmHg无蛋无蛋白尿或有微量，加强监测白尿或有微量，加强监测 孕孕2020周后首次出现尿蛋白（周后首次出现尿蛋白（+）无高血压）无高血压妊娠高血压疾病的诊治19孕妇的评估孕妇的评估与监测与监测o以下情况建议以下情况建议4848小时内住院评估小时内住院评估孕孕2020周后首次出现高血压，舒张压周后首次出现高血压，舒张压

8、90-90-100mmHg100mmHg无尿蛋白无尿蛋白孕孕2020周后首次出现尿蛋白（周后首次出现尿蛋白（+）无高血压）无高血压妊娠高血压疾病的诊治20孕妇的评估孕妇的评估与监测与监测o以下情况建议以下情况建议当日住院评估当日住院评估舒张压舒张压90-100mmHg90-100mmHg，有自觉症状，有自觉症状血压血压 160/100mmHg 160/100mmHg孕孕2020周后首次出现舒张压周后首次出现舒张压 90mmHg 90mmHg，尿蛋白，尿蛋白（+）孕孕2020周后首次出现尿蛋白周后首次出现尿蛋白（+）无高血压，但）无高血压，但伴有明显自觉症状伴有明显自觉症状上腹部疼痛但舒张压上腹

9、部疼痛但舒张压90mmHg90mmHg，无蛋白尿或有，无蛋白尿或有微量微量妊娠高血压疾病的诊治21孕妇的评估孕妇的评估与监测与监测o以下情况建议以下情况建议立即住院评估立即住院评估舒张压舒张压 110mmHg 110mmHg，尿蛋白，尿蛋白（+）收缩压收缩压 170mmHg 170mmHg，尿蛋白，尿蛋白（+）舒张压舒张压 90mmHg 90mmHg，尿蛋白，尿蛋白（+）并伴有明）并伴有明显自觉症状显自觉症状妊娠高血压疾病的诊治22重度子痫前期住院重度子痫前期住院监测监测 重度子痫前期应住院监测病情变化重度子痫前期应住院监测病情变化o临床症状：有无头痛、视觉异常、上腹部不适临床症状：有无头痛、

10、视觉异常、上腹部不适o每每4 4小时测量血压一次小时测量血压一次o每每2 2天测尿蛋白一次天测尿蛋白一次o每周每周1 12 2次检查血小板计数、血细胞容积、肝肾功次检查血小板计数、血细胞容积、肝肾功能、凝血功能能、凝血功能o每周每周1 1次胎心监护，异常时酌情增加次胎心监护，异常时酌情增加o定期超声检查胎儿大小、成熟度及羊水量定期超声检查胎儿大小、成熟度及羊水量妊娠高血压疾病的诊治23重度子痫前期住院重度子痫前期住院监测监测o是否继续妊娠要每日作评估，行严密的母婴监是否继续妊娠要每日作评估，行严密的母婴监护护o定期进行实验室检查，包括血小板计数、血清定期进行实验室检查，包括血小板计数、血清肝酶

11、、肾功能、尿蛋白检查肝酶、肾功能、尿蛋白检查o对于血压恶化的患者，应严密监测神经系统损对于血压恶化的患者，应严密监测神经系统损伤的证据包括：重度头痛、定向障碍、视物模伤的证据包括：重度头痛、定向障碍、视物模糊，肝脏受累包括上腹痛和压痛糊，肝脏受累包括上腹痛和压痛妊娠高血压疾病的诊治24胎儿的评估与监测胎儿的评估与监测 妊娠期高血压妊娠期高血压（仅有高血压无蛋白尿，实验室检查正常，无症状）（仅有高血压无蛋白尿，实验室检查正常，无症状）o诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量。如果结果正诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量。如果结果正常，只在母亲情况发生明显改变时重复检查常，只在母亲情况发生明显改变时重复检

12、查o诊断时应行诊断时应行NSTNST，如果，如果NSTNST为无反应型，行为无反应型，行BPPBPP，如果，如果BPPBPP值为值为8 8或或NSTNST为反应型，只在母亲情况发生明显改为反应型，只在母亲情况发生明显改变时重复检查变时重复检查妊娠高血压疾病的诊治25胎儿的评估与监测胎儿的评估与监测 轻度先兆子痫轻度先兆子痫 （轻度高血压、血小板及肝功正常，无症状）（轻度高血压、血小板及肝功正常，无症状）o诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量，如结果正常，诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量，如结果正常，每每3 3周重复检查周重复检查o诊断时应诊断时应NSTNST和和/或或BPPBPP；如果；如果NST

13、NST为反应型，或为反应型，或BPP 8BPP 8分，每周重复检查分，每周重复检查o根据超声估计胎儿体重小于第根据超声估计胎儿体重小于第1010百分位或有羊水过百分位或有羊水过少（少（AFI5cmAFI5cm），应至少每周两次进行检查），应至少每周两次进行检查妊娠高血压疾病的诊治26胎儿的评估与监测胎儿的评估与监测o重度先兆子痫重度先兆子痫o胎心监护胎心监护o羊水量羊水量oS/DS/D比值比值妊娠高血压疾病的诊治27治疗原则治疗原则 *解痉、镇静、降压等住院治疗解痉、镇静、降压等住院治疗 *最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠 妊娠高血压疾病的诊治28硫酸镁

14、硫酸镁o用于抗抽搐用于抗抽搐n减慢神经肌肉的传导、降减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性低中枢神经系统的激惹性n预防抽搐预防抽搐 与苯妥英钠、安定相比，防与苯妥英钠、安定相比，防止反复抽搐效果更强止反复抽搐效果更强n降低胎盘早剥的危险降低胎盘早剥的危险o 对血压无明显的效果对血压无明显的效果抑制运动神经末梢抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放对乙酰胆碱的释放阻断神经和肌肉间的传导，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛从而使骨骼肌松弛妊娠高血压疾病的诊治29硫酸镁用量硫酸镁用量o依照血液中镁离子浓度依照血液中镁离子浓度o四个治疗方案四个治疗方案妊娠高血压疾病的诊治30硫酸镁浓度（硫酸镁浓

15、度（mg/dlmg/dl）o正常正常 1.3 1.32.62.6o治疗浓度治疗浓度 4 4 8 8o膝腱反射消失膝腱反射消失 8 8 1010o嗜睡嗜睡 10 10 1212o呼吸窘迫呼吸窘迫 12 12 1717o麻痹麻痹 15 15 1717o心跳骤停心跳骤停 30 30 3535妊娠高血压疾病的诊治31硫酸镁监测硫酸镁监测o正常肾功能者毒性少见正常肾功能者毒性少见o以下情况需核对硫酸镁的水平以下情况需核对硫酸镁的水平n尿量尿量30ml/110mmHg110mmHg时时o理想的药物理想的药物能够快速地降压、控制血压能够快速地降压、控制血压不影响心脏输出量、肾血流量不影响心脏输出量、肾血流量

16、能够逆转子宫胎盘的血管收缩能够逆转子宫胎盘的血管收缩不会给母胎造成不利的影响不会给母胎造成不利的影响 妊娠高血压疾病的诊治33降压药物降压药物o 硝苯地平：硝苯地平：钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂全身血管扩张，血压下降全身血管扩张，血压下降 10mg 10mg 口服口服 3 3次次/日日 若同时使用了硫酸镁应注意，有药物协同作若同时使用了硫酸镁应注意，有药物协同作用用妊娠高血压疾病的诊治34降压药物降压药物o拉贝洛尔：拉贝洛尔：、-受体阻滞剂受体阻滞剂100mg100mg葡萄糖葡萄糖250-500ml 250-500ml 静点静点 20-40 20-40滴分（滴分（1-2 1-2 mg/mg

17、/分分）5 5天天血压稳定后改口服血压稳定后改口服 100mg 2-3 100mg 2-3次日次日恶性高血压：恶性高血压：20mg20mg、40mg 40mg、80mg80mg、80mg80mg，静推，总量静推，总量200mg/200mg/日日妊娠高血压疾病的诊治35降颅压降颅压o脑水肿脑水肿 20%20%甘露醇甘露醇 250ml/250ml/静脉点滴静脉点滴o脑水肿加肺水肿脑水肿加肺水肿地塞米松地塞米松10mg 10mg 静脉小壶静脉小壶速尿速尿20mg 20mg 静脉小壶静脉小壶妊娠高血压疾病的诊治37利尿利尿 不主张理由：不主张理由：o孕晚期出现的水肿孕晚期出现的水肿70%70%属生理性

18、水肿属生理性水肿o此患血液浓缩、血容量减少不宜利尿此患血液浓缩、血容量减少不宜利尿o过度利尿导致电解质平衡紊乱过度利尿导致电解质平衡紊乱o应用指征：全身水肿应用指征：全身水肿 潜在肺水肿、心功能不全潜在肺水肿、心功能不全妊娠高血压疾病的诊治38扩容扩容 反对理论：反对理论：o此患体内已有过多液体潴留此患体内已有过多液体潴留o且细胞外液在血管内外分布不均且细胞外液在血管内外分布不均o扩容可加重此分布不良，增加心肺负担，增扩容可加重此分布不良，增加心肺负担，增加肺水肿、脑水肿的危险加肺水肿、脑水肿的危险妊娠高血压疾病的诊治39扩容扩容o严格掌握扩容指征：严格掌握扩容指征：血球压积血球压积35353

19、7%37%尿比重尿比重1.0201.020心率心率100100次分次分妊娠高血压疾病的诊治40终止妊娠指征终止妊娠指征*终止妊娠是治疗先兆子痫唯一明确有效的方法终止妊娠是治疗先兆子痫唯一明确有效的方法*需综合考虑母亲和胎儿的情况及孕周大小需综合考虑母亲和胎儿的情况及孕周大小妊娠高血压疾病的诊治41母亲方面母亲方面o孕周孕周*o血小板计数血小板计数1010万万/ul/ulo肝、肾功能进行性受损肝、肾功能进行性受损o怀疑胎盘早剥怀疑胎盘早剥o持续重度头痛或视力改变持持续重度头痛或视力改变持o续性上腹痛、恶心、呕吐续性上腹痛、恶心、呕吐妊娠高血压疾病的诊治42胎儿方面胎儿方面o重度胎儿宫内生长受限重

20、度胎儿宫内生长受限o羊水过少、胎心率曲线不确定羊水过少、胎心率曲线不确定oS/DS/D比值升高比值升高*孕孕3232周之前，延长孕周保守治疗对于某些患者周之前，延长孕周保守治疗对于某些患者或许是可能的，延长孕期，降低围产期的病或许是可能的，延长孕期，降低围产期的病率和死亡率率和死亡率 妊娠高血压疾病的诊治43分娩时机分娩时机o所有诊断为先兆子痫者均在孕所有诊断为先兆子痫者均在孕4040周前分娩周前分娩o宫颈条件成熟者也可在孕宫颈条件成熟者也可在孕3838周时进行引产周时进行引产o重度先兆子痫，可在重度先兆子痫，可在32323434周后终止妊娠周后终止妊娠 使用皮质激素胎儿可能会受益使用皮质激素

21、胎儿可能会受益妊娠高血压疾病的诊治44分娩方式分娩方式o阴道分娩较剖宫产佳，可避免手术应激对生理产生阴道分娩较剖宫产佳，可避免手术应激对生理产生的影响。处理得当，等待数小时不会增加母亲危险的影响。处理得当，等待数小时不会增加母亲危险o一旦决定需要终止妊娠，要积极进行引产。如果胎一旦决定需要终止妊娠，要积极进行引产。如果胎儿孕周较早，母胎情况稳定，可等待儿孕周较早，母胎情况稳定，可等待4848小时，使用小时，使用糖皮质激素促进胎肺成熟糖皮质激素促进胎肺成熟o一旦决定终止妊娠，通常要在一旦决定终止妊娠，通常要在2424小时内，大多专家小时内，大多专家推荐无论宫颈条件如何，可先尝试引产，如失败或推荐

22、无论宫颈条件如何，可先尝试引产，如失败或有其它产科指征，行剖宫产有其它产科指征，行剖宫产妊娠高血压疾病的诊治45早发型重度子痫前期终止妊娠指征早发型重度子痫前期终止妊娠指征o血压控制不稳定低蛋白血症加重血压控制不稳定低蛋白血症加重o尿蛋白增多尿蛋白增多o持续头痛或视觉改变持续头痛或视觉改变o肺水肿征象肺水肿征象oHELLPHELLP综合征持续上腹部疼痛综合征持续上腹部疼痛o胎盘早剥胎盘早剥o基线变异消失、频发晚减或重度变异减速基线变异消失、频发晚减或重度变异减速o估计胎儿体重估计胎儿体重第五百分位且连续第五百分位且连续1-21-2周不增长周不增长o舒张期血流反向或消失舒张期血流反向或消失妊娠高

23、血压疾病的诊治46产后管理产后管理o产后产后48-7248-72小时甚至产后小时甚至产后1 1周内病情可反复甚至周内病情可反复甚至加重，加强监护加重，加强监护o硫酸镁继续应用硫酸镁继续应用24-4824-48小时小时 *丁桂凤：延长硫酸镁的使用时间，对患者的治丁桂凤：延长硫酸镁的使用时间，对患者的治愈率明显增加，恢复时间明显缩短，愈率明显增加，恢复时间明显缩短，*Fontenot Fontenot报道：以产后出现利尿现象（连续报道：以产后出现利尿现象（连续2 2小时尿量小时尿量100mL/h100mL/h）作为确定终止硫酸镁治疗）作为确定终止硫酸镁治疗的临床参考指标的临床参考指标妊娠高血压疾病

24、的诊治47转运转运o评估母婴状况，权衡利弊评估母婴状况，权衡利弊o急诊处理后病情稳定急诊处理后病情稳定o与接受单位紧密协作与接受单位紧密协作有条件的三级医院有条件的三级医院有新生儿救治能力有新生儿救治能力妊娠高血压疾病的诊治48再发风险评估再发风险评估o前次妊娠发病孕周与再发风险呈负相关前次妊娠发病孕周与再发风险呈负相关 o再发风险随初次分娩孕周的增加而降低再发风险随初次分娩孕周的增加而降低 o疾病严重程度，尤其早发型重度子痫前期疾病严重程度，尤其早发型重度子痫前期o首次妊娠首次妊娠FGRFGR是再次妊娠发生子痫前期的独立是再次妊娠发生子痫前期的独立危险因素危险因素o再次妊娠时间间隔再次妊娠时间间隔22年或年或55年年,再发风险增加再发风险增加 妊娠高血压疾病的诊治49谢谢谢谢妊娠高血压疾病的诊治50