妊娠糖尿病的监测与管理培训课件.ppt

1、妊娠糖尿病的监测与妊娠糖尿病的监测与管理管理l妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常病例。21.孕产妇合并症多2.影响胎婴儿的预后3.GDM是II型DM的重要线索，是降低II型DM的重要途径妊娠糖尿病的监测与管理3l 过去几个世纪，管理的目标集过去几个世纪，管理的目标集中在母亲的存活和分娩活婴。二中在母亲的存活和分娩活婴。二十一世纪的管理策略不仅考虑妊十一世纪的管理策略不仅考虑妊娠的正常结局，还将给母亲娠的正常结局，还将给母亲/胎胎儿建立一个环境，使她们及其下儿建立一个环境，使她们及其下一代不会处在和糖尿病相关的危一代不会处在和糖尿病相关的危险环境中

2、。险环境中。4l 激素变化激素变化 效应效应 代谢改变代谢改变l雌激素雌激素 组织糖原储存组织糖原储存l 和和 合成代谢合成代谢l孕激素孕激素 肝糖产物肝糖产物l胰腺胰腺细胞增殖细胞增殖 周围糖利用周围糖利用 由于性固醇激素由于性固醇激素l 和和 加上加上l胰岛素分泌胰岛素分泌 空腹血糖空腹血糖 高胰岛素高胰岛素5l 激素变化激素变化 效应效应 代谢变化代谢变化lhcs “Diabetogenic”hcs “Diabetogenic”l 糖耐量糖耐量 餐时促进合成代谢餐时促进合成代谢lProlactin 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 空腹时加速饥饿空腹时加速饥饿l结合和结合和 肝糖原储存肝糖原储存 l

3、游离皮质醇游离皮质醇 肝糖产物肝糖产物 保证胎儿的糖和保证胎儿的糖和l 氨基酸氨基酸6妊娠糖尿病的监测与管理7l血糖供给胎儿生长血糖供给胎儿生长 胎儿肝酶胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生系统活性不具有促进糖原异生作用，因此，不利用脂肪和蛋作用，因此，不利用脂肪和蛋白质，只有利用血糖作为能源。白质，只有利用血糖作为能源。l尿排糖增加。尿排糖增加。l清晨胰岛素清除糖的能力较强。清晨胰岛素清除糖的能力较强。妊娠糖尿病的监测与管理8妊娠糖尿病的监测与管理9妊娠糖尿病的监测与管理1011轻度空腹低血糖餐后高血糖餐后高胰岛素12l筛查对象筛查对象 高危因素：年龄、家族史不良孕产史、本次妊娠经过高危因素：

4、年龄、家族史不良孕产史、本次妊娠经过 BMI（体重（体重Kg/身高身高2（米）。（米）。不需筛查的低危人群：不需筛查的低危人群：年龄年龄25岁岁 BMI正常（正常（25Kg/M2）一级亲属中无一级亲属中无DM DM发生低的民族发生低的民族l筛查时机：筛查时机：2428周。周。l筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g糖负荷试验。糖负荷试验。妊娠糖尿病的监测与管理13 灵敏度（灵敏度（%）特异度（特异度（%）空腹空腹 100（5.6）69 77 餐后餐后120（6.7）50 67妊娠糖尿病的监测与管理14妊娠糖尿病的监测与管理15妊娠糖尿病的监测与管理16妊

5、娠糖尿病的监测与管理171.OGTT中1项上限值2.OGTT中第2小时血糖120164mg/dl妊娠糖尿病的监测与管理181.高血压高血压为非糖尿病的为非糖尿病的23倍倍 眼底、肾功、微循环眼底、肾功、微循环2.早产早产 625%3.羊水过多羊水过多 宫高、宫高、B超超4.酮症酸中毒（酮症酸中毒（DKA）血糖监测血糖监测 空腹空腹+三餐前三餐前+三餐后三餐后2h HbAIC妊娠糖尿病的监测与管理19胰岛素不足胰岛素不足合并妊高征，感染合并妊高征，感染药物药物肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂（舒喘灵，安宝等）和肾上腺皮（舒喘灵，安宝等）和肾上腺皮质激素质激素产程中应力刺激产程中应力刺激生

6、理性缓冲系统代偿功能降低生理性缓冲系统代偿功能降低误诊误诊妊娠糖尿病的监测与管理20l临床表现临床表现l血糖血糖200mg/dl200mg/dll尿酮体（尿酮体（+），血酮体），血酮体5mmol/l 5mmol/l lpHpH7.37.3妊娠糖尿病的监测与管理21l母亲乳酸酸中毒母亲乳酸酸中毒胎儿缺氧，胎儿缺氧，酸中毒酸中毒l酮症酸中毒酮症酸中毒低血容量低血容量子宫子宫胎盘血流量减少胎盘血流量减少胎儿低血容胎儿低血容量量l高血糖刺激胎儿高胰岛素血症高血糖刺激胎儿高胰岛素血症O2耗量增加耗量增加l高血糖高血糖心肌营养障碍心肌营养障碍l远期结局：影响智力远期结局：影响智力l胎儿成熟尽早结束分娩胎儿

7、成熟尽早结束分娩l胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫死胎死胎（35%40%）妊娠糖尿病的监测与管理22l母亲母亲 胎盘胎盘 胎儿胎儿l 糖糖 弥散弥散 糖糖l氨基酸氨基酸 主动转运主动转运 氨基酸氨基酸l游离脂肪酸游离脂肪酸 根据梯度弥散根据梯度弥散 酯化为甘油酯化为甘油 l 三酸脂（三酸脂（TG）l酮酮 体体 酮体酮体 氧化作氧化作用用l胰岛素胰岛素l脂分解和脂分解和 hcsl对抗胰岛素对抗胰岛素 雌激素雌激素l 孕激素孕激素23l 胎胎 儿儿 新生儿新生儿l 羊水过多羊水过多 早产早产l 高高 巨大儿巨大儿 产伤，窒息产伤，窒息l 胰胰 器官肥大器官肥大 心肌病变心肌病变l 岛岛 肺成熟肺成熟 RD

8、S RDS，一过性呼吸急促，一过性呼吸急促l 素素 HBF-A HBF-A抑制抑制l 血血 脂肪生成脂肪生成 脂类流动脂类流动l 症症 氧吸收氧吸收l l 肝糖产物肝糖产物l 低氧低氧 低血糖低血糖l 红细胞增多红细胞增多l 红细胞生成红细胞生成 血粘度血粘度l 高胆血症高胆血症l 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成24妊娠糖尿病的监测与管理25l一.胎儿畸形监测胎儿畸形监测l 孕前和孕早期（孕前和孕早期（9周内）血糖控制不利是导致畸形的周内）血糖控制不利是导致畸形的主要主要l因素。因素。HbA1c的测定，了解取血前数周至的测定，了解取血前数周至2-3个月的血个月的血糖水糖水l平。平。B超：孕中期，

9、尤应注意心脏结构。超：孕中期，尤应注意心脏结构。l二、胎儿生长发育的监测胎儿生长发育的监测l 临床检查、宫高、腹围、体重等临床检查、宫高、腹围、体重等l B超监测超监测l三、宫内缺氧监测三、宫内缺氧监测l 胎动胎动l 胎心监测胎心监测34周开始周开始1-2次次/周周36周后隔日一次周后隔日一次l生物物理评分生物物理评分羊水量的变化羊水量的变化l脐动脉血流脐动脉血流 A/B比值比值l实验室胎盘功能检查实验室胎盘功能检查26l 治疗的目的，分娩正常体重治疗的目的，分娩正常体重和正常外表的新生儿。和正常外表的新生儿。l一一.饮食疗法饮食疗法l饮食疗法的目标：饮食疗法的目标：l 1.供应母儿足够的营养

10、。供应母儿足够的营养。l 2.控制血糖水平。控制血糖水平。l 3.预防饥饿性酮中毒。预防饥饿性酮中毒。27l mg/dl(mmol/l)l 空腹空腹 60-90(3.35.0)l 餐前餐前 60-105(3.35.8)l餐后餐后1.52.0h 100-120(5.56.7)l 2:00-6:00 60-120(3.36.7)28妊娠糖尿病的监测与管理29l 热卡热卡 2535卡卡/kg/日，少量多餐的原日，少量多餐的原则。则。l膳食配比：碳水化合物膳食配比：碳水化合物 50%l 脂肪脂肪 20%l 蛋白蛋白 30%l 并补充纤维素、维生素和微量元素并补充纤维素、维生素和微量元素30l 时时 间

11、间 分配分配(24h的热卡的热卡)每日碳水化合物的每日碳水化合物的%l 8:00早餐早餐 12.5%10l10:30加餐加餐 6.25%5l12:00午餐午餐 25%30l15:00加餐加餐 12.5%10l17:00晚餐晚餐 25%30l20:00加餐加餐 12.5%5l23:00加餐加餐 6.25%10l 美国糖尿病协会标准美国糖尿病协会标准32增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性减少腹壁脂肪减少腹壁脂肪降低游离脂肪酸水平降低游离脂肪酸水平3334妊娠糖尿病的监测与管理35l1.1.诺和灵诺和灵R R（短效，正规）（短效，正规）皮下：皮下：3030分起作用，分起作用，2-32-3小小时时 达高

12、峰，半衰期达高峰，半衰期 4 4小小时。时。静脉：血中半衰期静脉：血中半衰期4-54-5分分 小剂量滴注小剂量滴注 6-8u/h 6-8u/h 肌肉肌肉:半衰期半衰期 4 4小时小时2.2.诺和灵诺和灵N N （中效）（中效）高峰高峰4-8h;4-8h;只能皮下只能皮下36l血糖血糖600mg/dl 510u/h加入盐水中静加入盐水中静滴，降至滴，降至250mg/dl,改皮下注射。改皮下注射。l血糖血糖 400mg/dl 左右左右 812u 500ml盐盐水中，水中，2h滴完。以后滴完。以后24u/h.l血糖降至血糖降至150200mg/dl，尿酮体（，尿酮体（+）5%GS代替代替NS或交替至

13、尿酮体转阴。或交替至尿酮体转阴。l血糖保持正常或偏高或尿糖血糖保持正常或偏高或尿糖()(+)为安为安全度。全度。l补补K+,抗生素。抗生素。lpH7.1补补NaHCO3.l纠正脱水纠正脱水妊娠糖尿病的监测与管理37妊娠糖尿病的监测与管理38l低血糖反应低血糖反应l胰岛素抗体胰岛素抗体l过敏反应过敏反应妊娠糖尿病的监测与管理39l 孕妇孕妇 胎儿胎儿l 血管疾患血管疾患 估计体重估计体重l 血糖控制血糖控制 宫内窘迫宫内窘迫l 宫颈成熟度宫颈成熟度 其他异常其他异常 l 既往产史既往产史40 剖宫产术日测空腹血糖，术后输液期间剖宫产术日测空腹血糖，术后输液期间根据血糖调节根据血糖调节INSINS

14、用量用量妊娠糖尿病的监测与管理41l294294例例75gOGTT75gOGTT结果：结果：正常正常 160 54.4%160 54.4%每每3 3年评估一次年评估一次 （产后（产后5-165-16年约有年约有17-63%17-63%发展为发展为IIII型型DMDM）IGT 75 25.5%IGT 75 25.5%每年评估一次每年评估一次（包括（包括IFGIFG）DMDM 59 20.1%59 20.1%内科随诊内科随诊（文献报导（文献报导IGT+DMIGT+DM15-34%15-34%）妊娠糖尿病的监测与管理42l妊娠期异常高血糖，空腹血糖高。妊娠期异常高血糖，空腹血糖高。l肥胖。肥胖。lG

15、DMGDM诊断孕周早。诊断孕周早。l需要胰岛素治疗需要胰岛素治疗 A1 A1 GDM GDM A2 A2 占占15%15%左右左右妊娠糖尿病的监测与管理43糖糖 尿尿 病病 和和 其其 它它 类类 高高血血 糖糖 的的 诊诊 断断 标标 准准 值值血血 糖糖 浓浓 度度m mm mo ol l/l l(m mg g/d dl l)全全 血血 血血 浆浆（静静 脉脉）静静 脉脉 毛毛 细细 血血 管管糖糖 尿尿 病病：空空 腹腹 或或 6 6.1 1（1 11 10 0）6 6.1 1（1 11 10 0）7 7.0 0（1 12 26 6）服服 糖糖 后后2 2h h 1 10 0.0 0（1

16、 18 80 0）1 11 1.1 1（2 20 00 0）1 11 1.1 1（2 20 00 0）I IG GT T（糖糖 耐耐 量量 损损 害害）：空空 腹腹 或或 6 6.1 1（1 11 10 0）及及 6 6.1 1（1 11 10 0）及及 7 7.0 0（1 12 26 6）及及 服服 糖糖 后后2 2h h 6 6.7 7（1 12 20 0）7 7.8 8（1 14 40 0）7 7.8 8（1 14 40 0）I IF FG G(空空 腹腹 血血 糖糖 损损 害害)空空 腹腹 或或 5 5.6 6（1 10 00 0）及及 6 6.1 1（1 11 10 0）5 5.6

17、6（1 11 10 0）及及 6 6.1 1（1 11 10 0）5 5.6 6（1 11 10 0）及及 7 7.0 0（1 12 26 6）服服 糖糖 后后2 2h h 6 6.7 7（1 12 20 0）7 7.8 8（1 14 40 0）7 7.8 8（1 14 40 0）妊娠糖尿病的监测与管理44l孕前血糖水平及孕前血糖水平及HbAIC水平与自然流产和胎儿畸形水平与自然流产和胎儿畸形有关，计划妊娠十分重要。将血糖控制理想（有关，计划妊娠十分重要。将血糖控制理想（FBG 80-110mg/dl，PPBG 2h 140-150mg/dl），），AIC降至降至较正常水平上限低较正常水平上限低1%，先天畸形和流产率和非，先天畸形和流产率和非DM相同。相同。l掌握掌握SMBG和胰岛素的应用（孕前停用口服降糖药）和胰岛素的应用（孕前停用口服降糖药）l查体重点：查体重点：BP 眼底眼底 视网膜病变视网膜病变 心血管心血管 神神经系统经系统l实验室重点：实验室重点：AIC 肾功肾功 尿蛋白量尿蛋白量 甲状腺功能甲状腺功能妊娠糖尿病的监测与管理45