妊娠期高血压疾病诊治指南课件.ppt

1、 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组 中华医学会妇产科学分会妊娠期高期高血压疾病学组组织有关专家根据因内外最新研究进展,参考加拿大、澳大利亚等国外最新的相关指南，并结合我国国情和临床治疗经验，经反复订座修改，最终形成本指南。本指南遵循循证医学的理念，对有关治疗方案做出证据评价，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。本指南的循证证据进行等级评价并有推荐建议：（1）证据等级：证据来自至少1个高质量的随机对照试验；-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；-2：证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或者病例对照研究；-3：证据来自比较不同时

2、间或地点干预措施效果的差异；：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。(2)推荐建议：A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C：有的证据间不一致；D：有一定证据不推荐用于临床预防；E：有相当证据建议不推荐用于临床预防；I：没有足够的证据。这几张幻灯是增加有关脐血流图的值，和指南无关。孕周均值上限243.54.25253.44.1263.33.91.120.170.660.06273.23.75283.13.7293.03.6302.93.5312.853.45322.83.4332.73.31.020.210.610.09342.63.15352.5

3、53.1362.453.0372.42.9382.352.80.860.160.560.07392.352.65 一、分类一、分类(一一)妊娠期高血压妊娠期高血压 妊娠期首次出现高血压，收缩压妊娠期首次出现高血压，收缩压140(110.133)和和(或或)舒张压舒张压90，于产后，于产后12周恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确周恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。减少。(二)子痫前期 轻度：妊娠20周后出现收缩压140 和(或)舒张压90 伴尿蛋白0.3 g24 h或随机尿蛋白(+)。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏

4、器功能不全或胎儿并发症。子痫前期患者出现下任一不良情况可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压160和(或)舒张压110；(2)尿蛋白2.0 g24 h或随机尿蛋白()；(3)持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状；(4)持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；(5)肝酶异常：血丙氨酸转氨酶()或天冬氨酸转氨酶()水平升高；(6)肾功能异常：少尿(24 h尿量400 或每小时尿量106 L；(7)低蛋白 血症伴腹水或胸水；(8)血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100X109L；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶()水平升高；(9)心力衰竭、肺水肿；(10)胎儿生 长受限或

5、羊水过少；(11)孕34周前发病(-2B)。(三)子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。(四)妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前收缩压140 和(或)舒张压90，妊娠期五明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。(五)慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白0.3 g24h或随机尿蛋白+)；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少2)有助于控制子痫发作和再次抽搐。2苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 次，3次d。控制子痫时肌内注射0.1，起效快，但不推荐常规使用。3冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪(

6、50)、哌替啶(100)和异丙嗪(50)3种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1312量肌内注射，或以半量加入5葡萄糖溶液250 静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。(七)利尿治疗 子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。(八)促胎肺成熟 孕周34周的子痫前期患者产前预计1周

7、内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗()。用法：地塞米松5，肌内注射，每12小时1次，连续2 d；或倍他米松12，肌内注射，每天1次，连续2 d；或羊膜腔内注射地塞米松101次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药”“。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。(九)分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。1终止妊娠时机：(1)妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。(2)重度子痫前期患者：孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周

8、后的重度子痫前期患者可考虑终止妊娠12()。(3)子痫：控制2h后可考虑终止妊娠。2终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。3分娩期间的注意事项：(1)注意观察自觉症状变化；(2)监测血压并应继续降压治疗，应将血压控制在160/110(-2B)；(3)监测胎心变化；(4)积极预防产后出血()；(5)产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D)。(十)子痫的处理 子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他强直性

9、-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器的功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡()。1一般急诊处理：子痫发作时须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤 2控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。硫酸镁用法及注意事项参见“三、(四)硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐()，具体参见“三、(六)镇静药物的应用”。子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448 h，至少住院密切观察4 d。3

10、控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续160 ，舒张压110 时要积极降压以预防心脑血管并发症(-2B)，具体参见“三、(三)降压治疗”。4适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2h后可考虑终止妊娠。分娩方式参见“三、(九)分娩时机和方式”。(十一)产后处理(产后6周内)重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448 h预防产后子痫.子痫前期患者产后36 d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此，此期间仍应每天监测血压及尿蛋白l()。如血压160 110应继续给予降压治疗(-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用和类(卡托普利、依那普利除外)

11、()。注意监测及记录产后出血量。患者在重要脏器功能恢复正常后方可出院(-1)。四、管理 1健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。2危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。3转出机构应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。4接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐

12、全。5远期随访(产后6周后)：患者产后6周血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊。6妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(-2B)、肾病(-2B)、血栓形成(-2C)的风险增加。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间10年，子痫前期复发的风险增加(-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂检测及标准12导联心电图(-)。7鼓励健康的饮食和生活习惯()，如规律体育锻炼、控制食盐摄人(6gd)、戒烟等。鼓励超重患者控制体质量体质指数()：18.525.0 m，腹围80，以减小

13、再次妊娠时的发病风险(-2A)并利于长期健康()。综合征以溶血、肝酶升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大，要依靠实验室检查()。(一)诊断标准 1血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素205L(即12 d1)，血清结合珠蛋白250 L。2肝酶升高：40UL或70 UL，水平升高。3血小板减少：血小板计数50X10L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板(-2D)；(2)50X10L可考虑肾上腺皮质激素治疗(-1)；(3)50X1L且血小板计数迅速下

14、降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(-工)；(4)75 X10L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降，首选区域麻醉()。3其他治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或血液透析在综合征治疗中的价值：(-1)。高危因素 40 多胎 有高血压病史 肥胖 免疫系统疾病 血栓 孕妇本身低体重儿 母胎血流动力学 子宫动脉 胎儿脐动脉 大脑中动脉 动态血压监测 0.35,全血黏度3.6,血浆黏度1.6.尿钙测定 尿钙/肌酐5.9,33%可能。心情愉快 适当活动 良好饮食 控制体重 注意休息 补钙 12天 阿司匹林50150,孕中晚期 妊娠期高血压疾病诊治指南专家组成员:林其德、张为远、李笑天、古航、杨慧霞、苟文丽、尚涛、李力、杨孜、张建平、林建华、刘俊涛、陈敦金、刘兴会、漆洪波、贺晶、王谢桐、胡娅莉、孙丽洲、马玉燕、王晨虹、牛建民、乔宠、叶太阳