康复科病历专题知识培训课件.ppt

1、康复科病历专题知识康复科病历专题知识一般情况 姓名 性别 出生日期 民族 籍贯 职业 婚姻情况 文化程度 入院日期 病史采集日期 病史陈述者 病史可靠性 家庭住址 工作单位康复科病历专题知识3主诉 症状时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍康复科病历专题知识4现病史 时间 原因 主要症状与功能障碍的描述 程度与影响 治疗与康复经过康复科病历专题知识5功能障碍的影响 单一的障碍还是复合的障碍 对日常生活的影响 对职业工作的影响 对学习能力的影响 对社会生活的影响康复科病历专题知识6功能障碍的影响程度 级 完全不能自理 级 部分不能自理 1、需他人辅助 2、需他人从旁协助 3、要使

2、用假肢器具辅助 级 完全自理康复科病历专题知识7既往史 平素健康状况、体质情况 生长发育情况 传染病史、过敏史、手术史、外伤史 系统回顾康复科病历专题知识8 家族史 个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条件）社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系）心理史 职业史康复科病历专题知识9体格检查 生命体征(T、P、R、Bp)一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结 头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部 心、肺 腹部 肛门、直肠、外生殖器 脊柱、四肢康复科病历专题知识10神经系统检查 语言、认知、精神、情绪 颅神经 反射（浅反射、

3、深反射、病理反射）感觉（浅感觉、深感觉）肌张力 肌力 肌围度康复科病历专题知识11功能检查 偏瘫功能检查 日常生活活动检查 高级脑功能检查康复科病历专题知识12康复体格检查的目的 寻找导致功能障碍的器官组织缺陷 寻找继发性功能障碍 评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标康复科病历专题知识13问题小结和康复计划 Ssubjective data O objective data A assessment P plan康复科病历专题知识14康复病历的特点 以残疾为中心 是功能评估的病历 是综合评估的病历 跨科性评估的病历 认识 预测 构思 三期评定的特点n计划n实施n小结康复科病历专题知识15完整的病历档案 病案首页 出院小结 住院病历 病程记录（首次病程记录、评价记录）实验室检查单 医嘱 PT科、OT科、语言科等评价与训练记录康复科病历专题知识16要求 病历的格式和内容 康复病历的特点 PT、OT分科病历的书写康复科病历专题知识17