慢性阻塞性肺疾病COPD讲课根据指南修改课件.ppt

1、1 发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2 占所有死因的第位占所有死因的第位大约的吸烟者会患大约的吸烟者会患的患病率与年龄和吸烟密切相关的患病率与年龄和吸烟密切相关 岁后的患病率随年龄迅速增长岁后的患病率随年龄迅速增长 中国中国农村慢性病死亡率的首位农村慢性病死亡率的首位慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病3年估计全世界有万人死于年估计全世界有万人死于每年可能影响多达亿人每年可能影响多达亿人据世界银行、世界卫生组织估计，年在疾病据世界银行、世界卫生组织估计，年在疾病造成的负担中位居第位，预计到年将达到疾造成的负担中位居第位，预计到年将达到疾病负担第五位，并成为第

2、三大死亡原因病负担第五位，并成为第三大死亡原因慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病45l 定义定义l慢性阻塞性肺疾病（）简称慢阻慢性阻塞性肺疾病（）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。关。l慢阻肺主要累及肺脏，但也可引慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身起全身(或称肺外或称肺外)的不良效应。的不良效应。6l.慢性支气管炎和肺气肿的定义：慢性支气管炎

3、和肺气肿的定义：l()()慢性支气管炎：慢性支气管炎：是指在除外慢性咳是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰个月以上，并连续年者。咳痰个月以上，并连续年者。l()()肺气肿：肺部终末细支气管远端气肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。化。“破坏破坏”是指呼吸性气室扩大且是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。分的正常形态被破坏和丧失。l 慢性支气管炎的定

4、义属于临床范畴，慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。而肺气肿的定义为病理解剖术语。7慢支炎慢支炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘气流阻塞气流阻塞（包括支扩、（包括支扩、弥漫性泛细、弥漫性泛细、间质性肺疾病）间质性肺疾病）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病89（一）个体因素（一）个体因素 遗传因素遗传因素:抗胰蛋白酶的重度缺乏抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。与非吸烟者的肺气肿形成有关。气道高反应性气道高反应性:支气管哮喘和气道支气管哮喘和气道高反应性是发展成的危险因素高反应性是发展成的危险因素,气道高气道高反应性与吸烟等因素相关。反应性与吸烟等因素相关。肺的生长发育肺

5、的生长发育:肺脏的发育情况与肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。有关。10l l（二）环境因素 l.大气污染:l化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。l粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。l.吸烟:l吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。l 11l.感染感染 l呼吸道感染呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为为 急性发作的病原菌。急性发作的病原菌。l病毒病毒:

6、有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。l.过敏因素过敏因素:细菌致敏可引起慢性支气管细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。炎速发型和迟发型变态反应。l 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向高倾向.12l三、三、其它其它 l*气候变化：寒冷空气能

7、引起粘液分泌物气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。增加，支气管纤毛运动减弱。l*植物神经功能失调植物神经功能失调:大多数患者有植物大多数患者有植物神经功能失调现象神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，副交感神经功能亢进，气道反应性增强。气道反应性增强。l*营养营养:维生素维生素 缺乏，机体对感染的抵抗缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素力降低，血管通透性增加；维生素 缺乏，缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。修复机能减弱，溶菌酶活力降低。1314病理：病理：的病理改变包括的病理改变包

8、括 个部分：个部分：中心气道（内径中心气道（内径 的软骨气道）的软骨气道）外周气道（内径外周气道（内径 的无软骨气道）的无软骨气道）肺实质肺实质肺血管肺血管15（）中心气道：（）中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。症细胞浸润。（）外周气道：（）外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺支气

9、管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。气肿。16不吸烟正常人不吸烟正常人.17三种类型肺气肿：三种类型肺气肿：*小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显。开始并向周围扩展，在肺上部明显。*全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，常在纯合子肺下部明显，常在纯合子 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏症见到。缺乏症见到。*远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。邻近纤维隔或胸膜。1819（）肺实质：（）肺

10、实质：肺气肿使得肺泡附着减少，加重外肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。周气道的塌陷。（）肺血管：（）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。增生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。心病。20发病机制发病机制 *吸烟和吸入有害气体及颗粒引起吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致肺部炎症反应，导致 典型的病理过典型的病理过程。程。*蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡*

11、氧化应激氧化应激21蛋白酶蛋白酶 遗传遗传 中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多 纤毛运动减退纤毛运动减退 气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染22气流受限和气体限闭气流受限和气体限闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌和纤毛功能障碍粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压肺动脉高压规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗系统性效应系统性效应系统性效应系统性效应2324 患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破由于肺

12、泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。坏和小气道狭窄等，气流发生受限。2526 患者呼吸时气流受限，患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环27 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关肺泡支撑破坏

13、使小气道关闭闭28气体交换障碍：气体交换障碍：发生在发生在 进展期病例：低氧血症伴有或不进展期病例：低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。伴有高碳酸血症。气体交换异常的原因：通气血流比例失气体交换异常的原因：通气血流比例失调。调。弥散常数（一氧化碳弥散量肺泡通气量）弥散常数（一氧化碳弥散量肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。关性。29肺动脉高压：肺动脉高压：发生于发生于 晚期，出现严重的气体交换障碍后。晚期，出现严重的气体交换障碍后。肺动脉高压的因素：肺动脉高压的因素：*血管收缩（主要由于低氧），血管收缩（主要由于低氧），*内皮细胞功能障碍，内皮细胞

14、功能障碍，*肺动脉重塑，肺动脉重塑，*肺泡毛细血管床的破坏。肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）。碍（肺心病）。30 死亡死亡 合并肺动脉高压合并肺动脉高压:.,31l低体重（下降）低体重（下降）l人体组成改变（下降）人体组成改变（下降）l骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍l全身炎症反应全身炎症反应l其它系统：心血管，神其它系统：心血管，神经，骨骼等经，骨骼等32粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰、喘慢性咳、

15、痰、喘肺心病肺心病气道重塑气道重塑肺弹性回缩力肺弹性回缩力规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗全身效应全身效应3334一、症状 起病隐匿。长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。35l 二、体征l *早期无异常体征。l*如有严重的肺气肿:l 望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。l 触诊：双侧语颤减弱。l 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。l 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。36l 三

16、、胸部 线l*因肺脏过度充气，残气量增加。l*胸相示肺透过度增加。l*重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变 平，肋间隙增宽。l*胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。l*双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。l*心影呈垂直狭长。37慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病*胸部胸部 线正位线正位*肋骨呈水平状，肋骨呈水平状，肋间隙增宽。肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。3839.支气管炎型（或紫绀臃肿型，支气管炎型（或紫绀臃肿型，型型)*支气管病变较重，粘膜肿胀，

17、粘液腺增支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。生，而肺气肿病变较轻。*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。*体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音。浮肿，双肺底可闻及啰音。*胸片：肺充血，肺纹理增粗，无明显的胸片：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿征。肺气肿征。*肺功能：通气功能明显损害，气体分布肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。功能正常。*降低降低,增加，红细胞压积增高，易增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和或右心衰

18、竭。发生呼吸衰竭和或右心衰竭。4041l.肺气肿型（或粉喘型，肺气肿型（或粉喘型，型）：型）：l*肺气肿较为严重，多见于老年，体肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。l*患者常常采取特殊的体位，如两肩患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。缩唇。l*胸片：双肺透亮度增加。胸片：双肺透亮度增加。l*肺功能：通气功能虽有损害，但不肺功能：通气功能虽有损害，但不如如 型严重，残气占肺总量的比值增型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，大，肺泡通气量正常甚至过度通

19、气，l*降低不明显，正常或降低。降低不明显，正常或降低。424344 的诊断：的诊断：主要根据吸烟等高危因素史、临床症主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。疾病，综合分析确定。45暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室外污染室内室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难46年龄在岁以上人群，如存在以下情况，应考虑，年龄在岁以上人群，如存在以下情况，应考虑，需进一步进行肺功能检查：需进一步进行肺功能检查：危险因素长期危

20、险因素长期暴露史；暴露史；慢性咳嗽；慢性咳嗽；慢性咳痰；慢性咳痰；活活动后呼吸困难，逐渐加重。动后呼吸困难，逐渐加重。肺功能检查是诊断的金标准，吸入支气管扩张肺功能检查是诊断的金标准，吸入支气管扩张剂后可确定为不完全可逆性气流受限，可剂后可确定为不完全可逆性气流受限，可以诊断为。以诊断为。47 实验室检查：实验室检查：（）胸片：（）胸片：*肺脏充气过度，横膈低平，肋间隙增宽肺脏充气过度，横膈低平，肋间隙增宽和心影呈垂滴形。和心影呈垂滴形。*血管截断现象，肺脏透光度增加；肺大血管截断现象，肺脏透光度增加；肺大泡形成。泡形成。*合并肺动脉高压和右心室肥大时，肺门合并肺动脉高压和右心室肥大时，肺门血

21、管影突出。血管影突出。（）胸部（）胸部：*确定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺确定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺大疱的大小和数量，大疱的大小和数量，*估计肺大疱区域肺气肿的程度，对预计估计肺大疱区域肺气肿的程度，对预计手术效果有意义。手术效果有意义。48主要主要 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。49肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大

22、泡形成形成50晚期并发肺动脉高晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：压和肺源性心脏病：右心增大的线征：右心增大的线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管 影 扩 大右下肺动脉增宽等。右下肺动脉增宽等。51旁间隔气肿旁间隔气肿52全小叶肺气肿全小叶肺气肿53（）肺功能：（）肺功能：*估计严重程度、治估计严重程度、治疗疗效、疾病进展疗疗效、疾病进展和预后。和预后。*占预计值的百分占预计值的百分比可判断比可判断 气流阻塞气流阻塞程度。程度。54051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%

23、60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds55肺功能分级肺功能分级肺功能占预计值的百分比肺功能占预计值的百分比 级：轻度级：轻度 预计值预计值 级：中度级：中度 预计值预计值 级：重度级：重度 预计值预计值 级：极重度级：极重度 预计值预计值气流受限严重度的肺功能分级气流受限严重度的肺功能分级必要条件吸入支气管扩张剂后必要条件吸入支气管扩张剂后 56血气分析血气分析:对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。57血液检查：判断有无感染血液检查：判断有无感染 痰液

24、检查：检出病原菌，指导抗生素使用痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用 58支气管哮喘支气管哮喘 中年起病中年起病症状逐渐进展症状逐渐进展长期吸烟史长期吸烟史活动后呼吸困难活动后呼吸困难气流受限大部分不可逆气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻发病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)每日症状变化较大每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎、湿疹常伴有过敏、鼻炎、湿疹哮喘家族史，气流受限大部哮喘家族史，气流受限大部分可逆分可逆（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断59哮喘哮喘致敏颗粒致敏颗粒毒性颗粒毒性颗粒哮喘性气道炎症哮喘性气道炎症淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞气道炎症气

25、道炎症淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞气流受限气流受限完全可逆完全可逆不完全可逆不完全可逆60 疾病疾病 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力

26、衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部可闻细啰音；X X线胸片示心脏扩大、肺水肿；线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受限)支气管扩张支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X X线胸片线胸片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发

27、病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X X线胸片和线胸片和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 6162l预防疾病进展预防疾病进展l缓解症状缓解症状l改善运动耐受力改善运动耐受力l改善健康状态改善健康状态l预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重l预防和治疗并发症预防和治疗并发症l减少死亡

28、率减少死亡率l减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应63l急性加重期急性加重期()()：是指患者的呼吸症状加：是指患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。通常在疾病过程中，患者治疗的改变。通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和短期内咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。伴发热等炎症明显加重的表现。l稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。状稳定或症状轻微。6465.药物治疗药物治疗 有症状

29、者均应接受药物治疗。有症状者均应接受药物治疗。药物治疗：减少或消除症状、提高药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。严重程度、改善健康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速目前无药物能改变肺功能下降的速度。度。常用药物包括吸入和口服治疗：常用药物包括吸入和口服治疗：吸入治疗为首选，在较小的药物剂吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。作用更小。66吸入法口服法吸入法口服法平喘药剂量小大平喘药剂量小大起效速度快慢起效速度快慢副作用少多副作用少多用药方法用药方法 需指

30、导病人需指导病人 容易容易作用时间小时作用时间小时 小时小时作用部位作用部位 直接作用于气道间接到达气道直接作用于气道间接到达气道67.支气管扩张剂：支气管扩张剂：受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。为吸入制剂）。68l作用：能改善患者呼吸困难等症状、纠正低氧血作用：能改善患者呼吸困难等症状、纠正低氧血症、降低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、症、降低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、提高生活质量、提高

31、生存率。提高生活质量、提高生存率。l指征：指征：或或。或，并有肺动脉高。或，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容）。压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容）。l方法：鼻导管吸氧（流量），吸氧时间。方法：鼻导管吸氧（流量），吸氧时间。l目的：在海平面、静息状态下，患者达到目的：在海平面、静息状态下，患者达到和和（或）。（或）。69营养治疗营养治疗 稳定期稳定期 患者有体重减轻和无脂体重患者有体重减轻和无脂体重(,)(,)下降，与气流受限的程度无关。下降，与气流受限的程度无关。体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。险增高有关。体重减轻和脂肪质量下

32、降主要是由于体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡，饮食摄入量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩则是蛋白质合成和分解而肌肉萎缩则是蛋白质合成和分解失衡的结果。失衡的结果。营养干预着重于预防和早期治疗体重营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。下降，以防止能量失衡。70常规加入一个或多个长效支气管扩张剂常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗加康复治疗71 预计值预计值 有或无症状有或无症状 短效支气管扩张短效支气管扩张剂按需使用剂按需使用 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗72 预计值预计值 有或无症状有或无症状一种或以上的长效支一种或以上的长效支气管扩张剂规则

33、治疗气管扩张剂规则治疗康复治疗康复治疗若有反复急性发作，若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素加吸入糖皮质激素 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗73 预计值预计值 有或无症状有或无症状一种或以上的长效支一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗气管扩张剂规则治疗康复治疗康复治疗 如有反复的急性加重，如有反复的急性加重，吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗74 预计值或出现预计值或出现呼吸衰竭或右心衰呼吸衰竭或右心衰竭竭一种或以上的长效支气一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗管扩张剂规则治疗有反复的急性加重，吸有反复的急性加重，吸入糖皮质激素入糖皮质激素并发症治疗并发症治疗康复治疗康

34、复治疗如有呼吸衰竭，长期氧如有呼吸衰竭，长期氧疗疗 考虑手术治疗考虑手术治疗 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗75ABCD 低风险低风险高风险高风险 次急性加重年次急性加重年或或 预计值预计值次急性加重年次急性加重年或或 预计值预计值少症状少症状多症状多症状采用择重的原则采用择重的原则或或 次住院的急性次住院的急性加重加重 76：只在剧烈活动时感到呼吸困难：在平地快走或上缓坡时感到呼吸困难：由于呼吸困难，在平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息：平地行走约米或数分钟后需要停下来喘气：因为明显呼吸困难而不能离开家，或者穿衣服时也感到气短分为级分为级7778（)临床问卷临床问卷问卷主要包括个项目，分别

35、问卷主要包括个项目，分别对症状、功能和精神状态进对症状、功能和精神状态进行评分。行评分。更新版中：更新版中：分的患者归入和组（少分的患者归入和组（少症状组）症状组）分的患者归入和组（多症分的患者归入和组（多症状组）状组）的意义：有利于更全面、客的意义：有利于更全面、客观、有效地评估临床症状观、有效地评估临床症状 ,.79平均来说，在过去的周里，您有多少时间感到或者存在：平均来说，在过去的周里，您有多少时间感到或者存在：完全完全没有没有几乎几乎没有没有小小部分部分部分部分大大部分部分绝大绝大部分部分全部全部时间时间、休息时气促、休息时气促、活动时气促、活动时气促、担心感冒或气促加重、担心感冒或气

36、促加重、因呼吸问题心情郁闷、因呼吸问题心情郁闷、咳嗽、咳嗽、咳痰、咳痰80不不受限受限很轻微受很轻微受限限轻微轻微受限受限中度中度受限受限明显明显受限受限严重严重受限受限完全完全受限受限、较大强度的体力活动、较大强度的体力活动（如爬楼梯、急步行走、（如爬楼梯、急步行走、体育运动）体育运动）、中等强度的体力活动、中等强度的体力活动（如散步、家务、购物）（如散步、家务、购物）、在家的日常活动、在家的日常活动(如穿衣，如穿衣，洗澡）洗澡）、社会活动（如聊天、带、社会活动（如聊天、带小孩、拜亲访友）小孩、拜亲访友）81患者患者分类分类基本措施基本措施推荐措施推荐措施据当地指南据当地指南酌情考虑酌情考虑

37、 戒烟戒烟(可以包括药物可以包括药物治疗治疗)体力活动体力活动接种流感疫接种流感疫苗、苗、肺炎球菌疫肺炎球菌疫苗苗戒烟戒烟(可以包括药物可以包括药物治疗治疗)肺康复治疗肺康复治疗体力活动体力活动接种流感疫接种流感疫苗、苗、肺炎球菌疫肺炎球菌疫苗苗82 ,82病人分组病人分组首选治疗首选治疗首选替代药物首选替代药物其他其他低危、低危、较少症状较少症状 或或 或或或或茶碱茶碱低危、低危、较多症状较多症状或或茶碱 或高危、高危、较少症状较少症状或或或或或或茶碱或高危、高危、较多症状较多症状 和或和或茶碱或羧甲司坦8384l确定急性加重的病因及评估病情严重程确定急性加重的病因及评估病情严重程度度l病因

38、：多与细菌或病毒感染有关病因：多与细菌或病毒感染有关l病情：决定门诊或住院治疗病情：决定门诊或住院治疗85l呼吸系统感染：上呼吸道病毒及气管呼吸系统感染：上呼吸道病毒及气管支气管感染为最常见支气管感染为最常见l气道痉挛气道痉挛l排痰障碍排痰障碍l合并心功能不全、气胸、返流误吸合并心功能不全、气胸、返流误吸l其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药的使用的使用 86（）低流量吸氧：（）低流量吸氧：（）控制感染（）控制感染（）支气管扩张剂（）支气管扩张剂（）糖皮质激素口服或静（）糖皮质激素口服或静滴：天滴：天（）祛痰药等清除痰液、（）祛痰药等清除痰液、通畅气道通畅气道（）治

39、疗伴随疾病、（）治疗伴随疾病、合并症如肺心病、合并症如肺心病、心衰、呼衰心衰、呼衰（）营养支持、维持（）营养支持、维持水电解质平衡水电解质平衡87 常与其它疾病并存，对疾病预后有重要常与其它疾病并存，对疾病预后有重要影响。同时，与其合并症间具有相关性，影响。同时，与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致症状加重的危险因合并症的风险亦是导致症状加重的危险因素。素。88心血管系统心血管系统 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心律失常心律失常 缺血性心脏病缺血性心脏病 系统性高血压系统性高血压代谢代谢 糖尿病糖尿病骨科骨科 骨质疏松骨质疏松消化系统消化系统 溃疡病溃疡病血液系统血液系统 恶性肿瘤恶性肿瘤 贫血症贫血症精神系统精神系统 抑郁抑郁 焦虑焦虑眼科眼科89l避免高危因素和急性加重的诱发因素：戒烟、避免高危因素和急性加重的诱发因素：戒烟、控制职业和环境污染、防治儿童时期呼吸系控制职业和环境污染、防治儿童时期呼吸系统感染、使用流感疫苗和肺炎链球菌疫苗等。统感染、使用流感疫苗和肺炎链球菌疫苗等。l增强机体免疫力：体育锻炼。增强机体免疫力：体育锻炼。l定期肺功能监测。定期肺功能监测。90复习思考题n试述试述COPDCOPD的诊断及严重程度分级的诊断及严重程度分级？nCOPDCOPD与支气管哮喘如何鉴别？与支气管哮喘如何鉴别？91