颅内动脉瘤显微外科的治疗课件-2.ppt

1、颅内动脉瘤显微外科的治疗颅内动脉瘤的颅内动脉瘤的发病率增高的因素发病率增高的因素与动脉瘤发病率增高有关的疾病状态包括与动脉瘤发病率增高有关的疾病状态包括（1 1）血压增高纤维肌性发育不良、多囊肾和主动脉缩窄）血压增高纤维肌性发育不良、多囊肾和主动脉缩窄（2 2）血流量增加脑动静脉畸形（）血流量增加脑动静脉畸形（AVMAVM）、持续的颈内）、持续的颈内基底动脉吻合、对侧血管结扎、发育不全或发育不良等；基底动脉吻合、对侧血管结扎、发育不全或发育不良等；（3 3）血管性疾病系统性红斑狼疮（）血管性疾病系统性红斑狼疮（SLESLE）、烟雾病和肉芽）、烟雾病和肉芽肿性脉管炎；肿性脉管炎；（4 4）遗传性

2、疾病）遗传性疾病MarfanMarfan综合征、综合征、EhlersDanlosEhlersDanlos综合征，综合征，OslerWeberRenduOslerWeberRendu综合征、弹性假黄色瘤和综合征、弹性假黄色瘤和KlippelTrenaunayWeberKlippelTrenaunayWeber综合征；综合征；（5 5）先天因素持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺如；）先天因素持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺如；（6 6）脑动脉的转移性肿瘤心房黏液瘤、绒毛膜癌和未分化）脑动脉的转移性肿瘤心房黏液瘤、绒毛膜癌和未分化癌；癌；（7 7）感染细菌或真菌感染。）感染细菌或真菌感染。动脉

3、瘤的发病因素 1、年龄；2、遗传性因素；3、血流动力因素；4、动脉壁的中层缺陷；5、高血压；6、外伤；7、感染；8、动脉瘤与其他先天性异常并存。颅内动脉瘤分类颅内动脉瘤分类 大小大小 小型 5mm 中型中型5-15mm5-15mm 大型大型15-24 mm15-24 mm 巨型巨型 25mm25mm 部位部位 颈动脉系统颈动脉系统 椎基动脉系统椎基动脉系统 病理或形态病理或形态 囊状动脉瘤（囊状动脉瘤（95%95%）球形、葫芦形、球形、葫芦形、漏斗形漏斗形层间动脉瘤（夹层）层间动脉瘤（夹层）梭形动脉瘤梭形动脉瘤（4%4%）（蛇形）蛇形）假性动脉瘤假性动脉瘤 动脉瘤分类动脉瘤分类 前循环系统占前

4、循环系统占90%90%，颈内动脉岩骨段、海绵窦段、床突旁、颈内动脉岩骨段、海绵窦段、床突旁、后交通、脉络膜前、颈内动脉分叉部后交通、脉络膜前、颈内动脉分叉部 大脑前动脉大脑前动脉A1A1段、前交通、段、前交通、A2A2、胼、胼周、胼缘周、胼缘 大脑中动脉大脑中动脉M1M1、分叉部、分叉部、M23M23、M34M34 后循环系统后循环系统10%10%。椎基动脉椎基动脉PICAPICA、AICAAICA、P14 P14、小脑上动脉、基底动、小脑上动脉、基底动脉顶端脉顶端 颅内多发性动脉瘤约占颅内多发性动脉瘤约占20%20%，两个多，两个多见，三个以上者少。见，三个以上者少。颅内动脉瘤破裂的因素颅内

5、动脉瘤破裂的因素 动脉瘤破裂的危险因素动脉瘤破裂的危险因素年龄偏大年龄偏大动脉瘤的大小和部位动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的既往发生过由于动脉瘤导致的SAHSAH（危险因素增加（危险因素增加11201120倍）倍）动脉瘤家族史动脉瘤家族史高血压高血压吸烟（增加吸烟（增加1111倍）倍）中到大量饮酒中到大量饮酒使用可卡因使用可卡因身材瘦长身材瘦长怀孕（怀孕（20%20%以上在怀孕和产后的早期破裂）以上在怀孕和产后的早期破裂）破裂因素瘤内动脉压力；动脉壁的牵张强度；动脉瘤的大小、破裂因素瘤内动脉压力；动脉壁的牵张强度；动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。瘤壁厚薄。Hunthess分级 0 动脉瘤未

6、破裂1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪(如,)3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍4 昏迷，中等至重度偏瘫5 深昏迷，去脑强直，垂死表现 级别越低，预后越好。级预后较好，适于早期手术治疗。级预后较差，须稳定并改善至级后方可手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。世界神经外科医师联盟委员会的分级(WFNSS)WFNS分级 GCS评分 运动障碍 15 无 14 13 无 14 13 有 12 7 有或无 6 3 有或无 Fisher分级 SAH的严重程度和部位与预后显著相关，脑血管痉挛与该分级有一定关系。级CT

7、蛛网腔下腔未见血液 级弥漫性SAH或SAH垂直层面上厚度1 mm 级脑内血肿或脑室内血凝块伴有弥漫血液或蛛网膜下腔无血液。治疗评价分级神经功能状态恢复良好，患者完全独立生活伴极轻的状态恢复良好，患者完全独立生活伴极轻的神经功能缺损神经功能缺损中度残疾，患者有神经功能或智力障碍，但中度残疾，患者有神经功能或智力障碍，但可独立生活可独立生活重度残疾，意识清楚，但日常生活完全不能重度残疾，意识清楚，但日常生活完全不能自理自理植物状态植物状态死亡死亡 转归转归预后差预后差30 d30 d内死亡率高达内死亡率高达60%60%；存活的；存活的1/31/3不能自不能自理理SAHSAH美国总死亡率美国总死亡率

8、4555%4555%（包括治疗和非治疗（包括治疗和非治疗者）。者）。再出血最初再出血最初2 2周内发生率最高，高峰在发病后最初周内发生率最高，高峰在发病后最初2448 h2448 h内（约占内（约占6%6%），以后的），以后的1213 d1213 d每天发每天发生率为生率为1.5%1.5%，非手术患者，非手术患者2 2周内累积发生率为周内累积发生率为20%30%20%30%。6 6个月后再出血的年发生率为个月后再出血的年发生率为3%3%，2020年死亡率为年死亡率为 67%67%。脑血管痉挛血管造影中脑血管痉挛的发生率为脑血管痉挛血管造影中脑血管痉挛的发生率为30%70%30%70%，其中，其

9、中20%20%有症状。这一并发症本身有症状。这一并发症本身占死亡或永久残疾患者的占死亡或永久残疾患者的14%32%14%32%脑积水脑积水 720%720%急性脑积水急性脑积水 加重病情，影响预后加重病情，影响预后慢性脑积水慢性脑积水认知功能障碍约认知功能障碍约3040%3040%应重视应重视颅内动脉瘤的显微外科治疗颅内动脉瘤的显微外科治疗 不同的临床表现、自然史和治疗措施不同的临床表现、自然史和治疗措施 治疗难度治疗难度 部位部位 大小大小 钙化、血栓钙化、血栓 宽颈宽颈 供应动脉与瘤体关系供应动脉与瘤体关系治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 切除切除 夹闭夹闭 血管重建（血管重建（bypa

10、ss)bypass)孤立孤立 载瘤动脉结扎载瘤动脉结扎 血管内治疗血管内治疗 GDCGDC 支架辅助支架辅助GDCGDC OnyxOnyx 载瘤动脉球囊闭塞载瘤动脉球囊闭塞 球囊辅助球囊辅助GDCGDC GDC+OnyxGDC+Onyx手术血管内介入治疗BOT载瘤动脉闭塞BOT血管重建载瘤动脉闭塞BOT血管重建血管内介入治疗颅内动脉瘤的显微外科治疗颅内动脉瘤的显微外科治疗 手术方式手术方式 1.1.开颅处理动脉瘤开颅处理动脉瘤 动脉瘤颈夹闭（初级水平）动脉瘤颈夹闭（初级水平）动脉瘤夹闭动脉瘤夹闭+切除切除(高级水平目前常用）高级水平目前常用）孤立或加旁路孤立或加旁路(Bypass)_(Bypa

11、ss)_对付复杂动脉瘤对付复杂动脉瘤 动脉瘤包裹加固术动脉瘤包裹加固术(无耐的办法，效果不确切）无耐的办法，效果不确切）动脉瘤切缝术切除瘤体后缝合血管重建动脉瘤切缝术切除瘤体后缝合血管重建 动脉瘤颈结扎（现很少用动脉瘤颈结扎（现很少用)，开颅动脉瘤栓塞（铜丝导入，磁凝固，射毛术，开颅动脉瘤栓塞（铜丝导入，磁凝固，射毛术，氩激光凝固）氩激光凝固）血管内治疗出现后目前基本不用血管内治疗出现后目前基本不用 2.2.颅外结扎动脉，减少动脉瘤的供血颅外结扎动脉，减少动脉瘤的供血 针对无法手针对无法手术的巨大动脉瘤。术的巨大动脉瘤。颅内动脉瘤的显微外科治疗颅内动脉瘤的显微外科治疗手术时机手术时机:对手术时

12、机的争论已经持续了对手术时机的争论已经持续了4040多年，对临床多年，对临床分级较好且易于手术的动脉瘤，建议早期手术治分级较好且易于手术的动脉瘤，建议早期手术治疗；对那些临床分级较差、有内科并发症以及巨疗；对那些临床分级较差、有内科并发症以及巨大或复杂动脉瘤的患者建议延期手术。大或复杂动脉瘤的患者建议延期手术。A A）早期（）早期（3d3d内）防止再出血，清除积血防内）防止再出血，清除积血防止脑血管痉挛和脑积水。止脑血管痉挛和脑积水。B B）延期（）延期（2w2w后）因颅压高、脑肿胀，病情后）因颅压高、脑肿胀，病情不稳，加重脑血管痉挛，动脉瘤易破裂不稳，加重脑血管痉挛，动脉瘤易破裂.C)Fis

13、her C)Fisher分级低无明显血管痉挛的可随时分级低无明显血管痉挛的可随时手术。防止再出血手术。防止再出血 Hunt Hunthesshess分级级别越低，预后越好。分级级别越低，预后越好。级预后较好，适于早期手术治疗。级预后较好，适于早期手术治疗。级级预后较差，须稳定并改善至预后较差，须稳定并改善至级后方可手术。也级后方可手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。有人建议对这些患者给予更积极的治疗。孤立或加旁路(Bypass)_对付复杂动脉瘤颅内动脉瘤显微外科治疗的评价预后差30 d内死亡率高达60%；C)Fisher分级低无明显血管痉挛的可随时手术。动脉瘤夹闭+切除(高级水平目前常

14、用）动脉瘤切缝术切除瘤体后缝合血管重建动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。急性脑积水 加重病情，影响预后SAH美国总死亡率4555%（包括治疗和非治疗者）。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。级预后较差，须稳定并改善至级后方可手术。怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）小型 5mm 6 3 有或无SAH的严重程度和部位与预后显著相关，脑血管痉挛与该分级有一定关系。小型 5mm6个月后再出血的年发生率为3%，20年死亡率为 67%。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。C)Fisher分级低无明显血管痉挛的可随时手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。49/M前交通动脉瘤术前CTA前面观CT采集数据

15、MRI工作站处理前交通动脉瘤术前CTA后面观斜位前交通动脉瘤术后CTA男/56前交通动脉瘤F/48前交通巨大动脉瘤M/55大脑中分叶状AN颅内多发性动脉瘤约占20%，两个多见，三个以上者少。动脉瘤夹闭+切除(高级水平目前常用）大都数颅内动脉瘤（特别是颈内动脉系统）可以成功夹闭，手术死亡率和致残率低，但是仍有一些难治性动脉瘤如巨大，宽颈及后循环动脉瘤等难以夹闭。预后差30 d内死亡率高达60%；须联合血管内治疗，增加治疗动脉瘤的途径。C)Fisher分级低无明显血管痉挛的可随时手术。小型 5mm椎基动脉PICA、AICA、P14、小脑上动脉、基底动脉顶端A）早期（3d内）防止再出血，清除积血防止

16、脑血管痉挛和脑积水。级预后较好，适于早期手术治疗。（6）脑动脉的转移性肿瘤心房黏液瘤、绒毛膜癌和未分化癌；（5）先天因素持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺如；颅内动脉瘤的显微外科治疗动脉瘤颈夹闭（初级水平）有关监测内容（CVP、24H出入量等）急性脑积水 加重病情，影响预后0 动脉瘤未破裂1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪(如,)3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍4 昏迷，中等至重度偏瘫5 深昏迷，去脑强直，垂死表现孤立或加旁路(Bypass)_对付复杂动脉瘤 15 无球形、葫芦形、漏斗形世界神经外科医师联

17、盟委员会的分级(WFNSS)M/58，大脑中假分叉部动脉瘤大脑中假分叉部动脉瘤M/66后交通动脉瘤F/63后交通动脉瘤未破裂F/66PICA-AN 大脑前大脑前A3段动脉瘤段动脉瘤F/56未破裂巨大动脉瘤F/74后交通动脉瘤讨 论 手术治疗的优点直视下解剖 充分打开脑池清除蛛网膜下腔积血、可打开终板，预防血管痉挛和脑积水，可行血肿清除和减压，利于出血量大有脑疝者。手术治疗的缺点不能解决所有动脉瘤术中破裂 创伤大；受颅压影响；分离、牵拉、临时阻断增加血管痉挛机会和缺血事件发生；后循环、眼动脉、海绵窦等处暴露困难。并发症与手术熟练程度有关。年龄越大效果越差。手术时机一旦确诊因尽早处理 本组早期52

18、例，312天19例，12天后8例。4例未破裂早择期。效果 Hunthess分级级别越低，预后越好。级预后较好，适于早期手术治疗。级预后较差，须稳定并改善至级后方可手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。注意有证据表明血管痉挛严重者须延迟讨 论手术技巧：颅内每一根细小血管均有存在的理由（穿支动脉的保护，术中破裂的预防，载瘤动脉及脑组织的保护等）围手术期处理 血压要稳定（过高、过低都有不利影响）“3H”治疗要注意的问题；有关监测内容（CVP、24H出入量等）认知功能障碍的评估神经外科医生面临的挑神经外科医生面临的挑手术技巧手术技巧 显露，出血的控制，微创显露，出血的控制，微创血管重建血管重建吻

19、合，血管移植，搭桥吻合，血管移植，搭桥分离、牵拉、临时阻断增加血管痉挛机会和缺血事件发生；世界神经外科医师联盟委员会的分级(WFNSS)大都数颅内动脉瘤（特别是颈内动脉系统）可以成功夹闭，手术死亡率和致残率低，但是仍有一些难治性动脉瘤如巨大，宽颈及后循环动脉瘤等难以夹闭。显露，出血的控制，微创不同的临床表现、自然史和治疗措施级预后较差，须稳定并改善至级后方可手术。（7）感染细菌或真菌感染。5%，非手术患者2周内累积发生率为20%30%。4、动脉壁的中层缺陷；大脑前动脉A1段、前交通、A2、胼周、胼缘 6 3 有或无既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加1120倍）颅内动脉瘤分类 6 3

20、 有或无预后差30 d内死亡率高达60%；（5）先天因素持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺如；手术治疗的缺点不能解决所有动脉瘤术中破裂动脉瘤颈夹闭（初级水平）颅内动脉瘤显微外科治疗的评价颅内动脉瘤显微外科治疗的评价 手术疗效确切手术疗效确切 大都数颅内动脉瘤（特别是颈内动脉系统）大都数颅内动脉瘤（特别是颈内动脉系统）可以成功夹闭，手术死亡率和致残率低，但是可以成功夹闭，手术死亡率和致残率低，但是仍有一些难治性动脉瘤如巨大，宽颈及后循环仍有一些难治性动脉瘤如巨大，宽颈及后循环动脉瘤等难以夹闭。须联合血管内治疗，增加动脉瘤等难以夹闭。须联合血管内治疗，增加治疗动脉瘤的途径。对血管内治疗失败或再出治疗动脉瘤的途径。对血管内治疗失败或再出血的病例也可手术夹闭。血的病例也可手术夹闭。疗效与年龄、吸烟史、动脉瘤大小、部位、术前疗效与年龄、吸烟史、动脉瘤大小、部位、术前Hunthess分级、Fisher分级，有无血管痉挛及，有无血管痉挛及其程度、颅内血肿、急性脑积水、全身其他并发症、其程度、颅内血肿、急性脑积水、全身其他并发症、手术者的技术水平等因素有关。手术者的技术水平等因素有关。谢谢观看！