顽固性OAB的治疗课件.ppt

1、徐智慧徐智慧顽固性顽固性OAB的治疗的治疗定义定义v通常认为：成人排尿次数达到昼夜通常认为：成人排尿次数达到昼夜8次，夜间次，夜间2次，平均每次尿量次，平均每次尿量200ml时考虑为时考虑为尿频尿频。v尿频是膀胱过度活动症（尿急、尿频尿频是膀胱过度活动症（尿急、尿频和急迫性尿失禁等）中的一个最常见和急迫性尿失禁等）中的一个最常见症状。症状。OAB的常用治疗方法的常用治疗方法第第3届届ICI对对OAB药物治疗的推荐方案药物治疗的推荐方案 顽固性顽固性OABv抗胆碱药等一线方法治疗超过抗胆碱药等一线方法治疗超过1月无效；月无效；v昼夜排尿超过昼夜排尿超过12次，或夜尿超过次，或夜尿超过2次；次；v

2、明显影响工作和生活质量明显影响工作和生活质量2 缓释技术/高选择性毒蕈碱受体阻断剂：5%丁卡因凝胶可以明显缓解患者的尿频症状，或者是PST诱发的疼痛及尿急感。前列腺素类药物：米索前列醇 影响环磷酸腺苷（cAMP）水平三环类抗抑郁药：阿米替林等排 尿 日 记商品名阿T诗，强效持久的VR1受体激动剂，只引起C纤维轻度兴奋，迅速产生脱敏作用。5 影像学和膀胱镜检（再次鉴别诊断）Urology 2007;69(4A):60-72PST：疼痛指数评估法索利那辛（solifenacin）2000年 FDA批准胫后神经电刺激在排尿功能障碍领域的治疗，在尿频、急迫性尿失禁等方面有较好的疗效，而且患者耐受性良好

3、，国外应用稍多。顽固性顽固性OAB再评估的手段再评估的手段1 排尿日记排尿日记2 尿动力学分析尿动力学分析 （尿流率（尿流率+残余尿）残余尿）3 钾离子敏感试验钾离子敏感试验4 焦虑抑郁量表评估焦虑抑郁量表评估5 影像学和膀胱镜检（再次鉴别诊断）影像学和膀胱镜检（再次鉴别诊断）默沙东沙龙1 排尿日记排尿日记饮水情况饮水情况排尿状况排尿状况时时 间间饮水量（饮水量（ml）时时 间间尿尿 量量（ml）尿尿 急急尿失禁尿失禁其其 他他 排排 尿尿 日日 记记姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：年年 月月 日日 2 OAB 分类（分类（治疗需要治疗需要）逼尿肌不稳定逼尿肌不稳定1膀胱感觉敏感膀胱感觉敏

4、感2尿道及盆底肌异常尿道及盆底肌异常3 精神：焦虑精神：焦虑/抑郁症抑郁症42.1 逼尿肌不稳定收缩逼尿肌不稳定收缩2.2 膀胱感觉敏感膀胱感觉敏感v正常尿意容量：一般为膀胱容量的正常尿意容量：一般为膀胱容量的75，大于，大于200ml。（灌注小于（灌注小于30ml/min，温盐水），温盐水）v要与排尿日记中的尿量符合！要与排尿日记中的尿量符合！Pd etcm H 2O020406080100120Pvescm H 2O02040Pab dcm H 2O02040EM GuV0100200Q uram l/s0510膀胱压力容积测定（E MG）#145 s00:0001:3003:0004:3

5、006:0007:3009:0068118191191STN DSDU RC CV BM PM FV E 正常尿意感正常尿意感60ml2.3 尿道及盆底功能障碍尿道及盆底功能障碍下尿路功能紊乱下尿路功能紊乱肛门直肠功能紊乱肛门直肠功能紊乱盆底神经紊乱盆底神经紊乱尿道：尿道：尿道不稳定、尿道不稳定、尿道感觉异常尿道感觉异常、尿道功能性、尿道功能性梗阻等梗阻等功能障碍功能障碍盆底：盆底：盆底痉挛、盆盆底痉挛、盆底疼痛等底疼痛等下尿路功能紊乱下尿路功能紊乱3 钾离子敏感试验钾离子敏感试验钾离子敏感试验（钾离子敏感试验（PST）PST是帮助诊断是帮助诊断膀胱上皮是否存在渗膀胱上皮是否存在渗透性异常的指

6、标；同时可以作为药物膀胱透性异常的指标；同时可以作为药物膀胱灌注疗效的预测指标。灌注疗效的预测指标。在钾离子敏感性试验的基础上再作膀在钾离子敏感性试验的基础上再作膀胱内麻醉抑制试验，二者结合有助于预测胱内麻醉抑制试验，二者结合有助于预测膀胱粘膜修复治疗的效果。膀胱粘膜修复治疗的效果。Urology 2007;69(4A):60-72PSTPST：疼痛指数评估法疼痛指数评估法 往膀胱内缓慢注入往膀胱内缓慢注入4040毫升温生理盐毫升温生理盐水，同时评估患者的基础疼痛或尿急程水，同时评估患者的基础疼痛或尿急程度，按程度分为度，按程度分为0 05 5级。级。重新灌入重新灌入40ml40ml的的3 3

7、氯化钾液，灌注氯化钾液，灌注过程中再次评估疼痛及尿急程度，如果过程中再次评估疼痛及尿急程度，如果较前增加较前增加2 2级为级为PSTPST阳性。阳性。膀胱内麻醉抑制试验膀胱内麻醉抑制试验 向膀胱内灌注向膀胱内灌注4040毫升毫升1%1%利多卡因和利多卡因和0.5%0.5%丁卡因凝胶可以明显缓解患者的尿丁卡因凝胶可以明显缓解患者的尿频症状，或者是频症状，或者是PSTPST诱发的疼痛及尿急感。诱发的疼痛及尿急感。如果患者对此项试验反应良好，说明尿如果患者对此项试验反应良好，说明尿频为膀胱源性，提示灌注疗效明显。频为膀胱源性，提示灌注疗效明显。是一种新型的诊断评估方法。是一种新型的诊断评估方法。4

8、焦虑抑郁量表评估焦虑抑郁量表评估v焦虑抑郁综合征焦虑抑郁综合征v癔症癔症v主动排尿反射主动排尿反射v？治治 疗疗第二步第二步第三步第三步第一步第一步行为药物：行为药物：1 合理选药合理选药2 联合应用联合应用3 行为训练行为训练4 控制饮水控制饮水膀胱灌注：膀胱灌注：1 肝素利多卡肝素利多卡 因液因液 2 RTX3 透明质酸钠透明质酸钠特殊治疗：特殊治疗：1 盆底局部封盆底局部封闭闭2 BTX-A注射注射3 骶神经调节骶神经调节4 电刺激电刺激5 去神经手术去神经手术一一 药物药物 1 延迟膀胱尿意感的药物延迟膀胱尿意感的药物 C纤维阻滞剂（纤维阻滞剂（VR1受体激动剂受体激动剂）：）：辣椒辣

9、素、辣椒辣素、RTX等等 三环类抗抑郁药：阿米替林等三环类抗抑郁药：阿米替林等 多突触抑制剂：苯二氮卓类等多突触抑制剂：苯二氮卓类等 局麻药：利多卡因、丁卡因等局麻药：利多卡因、丁卡因等2 缓释技术缓释技术/高选择性毒蕈碱受体阻断剂：高选择性毒蕈碱受体阻断剂：索利那辛（索利那辛（solifenacin）托特罗定缓释片（舍尼亭）托特罗定缓释片（舍尼亭）3 改善尿道功能性梗阻药物改善尿道功能性梗阻药物 （尿道横纹肌松弛药）（尿道横纹肌松弛药）v多突触抑制剂：苯二氮卓类等多突触抑制剂：苯二氮卓类等v骨骼肌松弛药（骨骼肌松弛药（GABA激动）：巴氯芬等激动）：巴氯芬等4 抗焦虑抑郁、癔症药物：抗焦虑抑

10、郁、癔症药物：三环类抗抑郁药：阿米替林等三环类抗抑郁药：阿米替林等 多突触抑制剂：苯二氮卓类等多突触抑制剂：苯二氮卓类等 抑制幻想抗精神药：舒必利等抑制幻想抗精神药：舒必利等 抗抑郁焦虑药：帕罗西汀等抗抑郁焦虑药：帕罗西汀等5 行为饮水训练行为饮水训练1控制饮水量控制饮水量夜间少喝水夜间少喝水2 多次少量多次少量饮水饮水3排尿训练：排尿训练：时刻表排尿时刻表排尿6 药物的联合应用药物的联合应用v明显焦虑失眠及夜尿较重者增加镇静抗焦明显焦虑失眠及夜尿较重者增加镇静抗焦虑药物；虑药物；v对绝经后患者可酌情补充雌激素；对绝经后患者可酌情补充雌激素；v对合并有轻中度膀胱出口梗阻者，可与对合并有轻中度膀

11、胱出口梗阻者，可与受受体阻滞剂合用；体阻滞剂合用；v有显著逼尿肌不稳定者可配合使用有显著逼尿肌不稳定者可配合使用12种种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂。不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂。v口服药物往往与膀胱灌注联合应用。口服药物往往与膀胱灌注联合应用。二二 膀胱灌注膀胱灌注1 辣椒辣素类似物（辣椒辣素类似物（RTX）商品名阿商品名阿T诗，强效持久的诗，强效持久的VR1受体激受体激动剂，只引起动剂，只引起C纤维轻度兴奋，迅速产生脱纤维轻度兴奋，迅速产生脱敏作用。用药期间敏作用。用药期间LUTS反应轻微，常先用反应轻微，常先用利多卡因灌注。利多卡因灌注。用法：阿用法：阿T诗液诗液24ml加入生理盐水

12、加入生理盐水50100ml，膀胱灌注一次，每，膀胱灌注一次，每13月可月可重复应用。重复应用。2 透明质酸钠透明质酸钠/利多卡因液：利多卡因液：欣可聆（欣可聆（20ml/1支）支）+2利多利多卡因卡因20ml+生理盐水生理盐水10ml，膀胱灌，膀胱灌注，保留注，保留30分钟以上，每周分钟以上，每周1次，连用次，连用48周。周。配合口服药物，效果显著。配合口服药物，效果显著。3 透明质酸钠透明质酸钠 西施泰（西施泰（Cystistat），加拿大，用于修复），加拿大，用于修复缺陷的膀胱粘膜上皮葡糖胺聚糖层（缺陷的膀胱粘膜上皮葡糖胺聚糖层（GAG层），层），化学结构类似肝素，分子量较小。化学结构类似

13、肝素，分子量较小。用法：用法：50ml（含（含40mg）/次，初期每周次，初期每周膀胱灌注膀胱灌注1次，次，4周后每月周后每月1次，持续次，持续6个月。几个月。几乎无副作用。乎无副作用。三三 特殊治疗特殊治疗盆底肌肉局部封闭盆底肌肉局部封闭BTX-A注射注射神经调控神经调控3 尿道及盆底功能障碍有显著逼尿肌不稳定者可配合使用12种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂。多突触抑制剂：苯二氮卓类等对合并有轻中度膀胱出口梗阻者，可与受体阻滞剂合用；适用于逼尿肌不稳定收缩（抗胆碱药治疗失败）：剂量200400U/次，经尿道逼尿肌多点注射，有效率6080，联合抗胆碱药应用效果更佳。用法：阿T诗液24ml加入生

14、理盐水50100ml，膀胱灌注一次，每13月可重复应用。5%丁卡因凝胶可以明显缓解患者的尿频症状，或者是PST诱发的疼痛及尿急感。抗胆碱药等一线方法治疗超过1月无效；用法：50ml（含40mg）/次，初期每周膀胱灌注1次，4周后每月1次，持续6个月。抑制幻想抗精神药：舒必利等抗胆碱药等一线方法治疗超过1月无效；适用于盆底不适、盆底痉挛伴有尿频患者。（尿流率+残余尿）在钾离子敏感性试验的基础上再作膀胱内麻醉抑制试验，二者结合有助于预测膀胱粘膜修复治疗的效果。钙通道类降压药：心痛定、尼群地平等 钙通道阻滞及利尿作用钙通道类降压药：心痛定、尼群地平等 钙通道阻滞及利尿作用（尿流率+残余尿）PST是帮

15、助诊断膀胱上皮是否存在渗透性异常的指标；A 盆底肌局封盆底肌局封/理疗理疗/神经封闭神经封闭 经阴道或会阴部寻找盆底触痛经阴道或会阴部寻找盆底触痛/痉挛区，并痉挛区，并予利多卡因进行局部注射测试，行确炎舒松封闭。予利多卡因进行局部注射测试，行确炎舒松封闭。适用于盆底不适、盆底痉挛伴有尿频患者适用于盆底不适、盆底痉挛伴有尿频患者。B BTX-A注射注射 适用于适用于逼尿肌不稳定收缩（抗胆碱药治疗逼尿肌不稳定收缩（抗胆碱药治疗失败）失败）：剂量：剂量200400U/次，经尿道逼尿次，经尿道逼尿肌多点注射，有效率肌多点注射，有效率6080，联合抗胆碱，联合抗胆碱药应用效果更佳。药应用效果更佳。36月

16、后可重复注射。月后可重复注射。C 骶神经调控骶神经调控 骶神经调控即骶神经调控即InterStim 系统系统(Medtronic公司公司)，90年代以后在治疗非器质性神经病变的排尿功能障碍方年代以后在治疗非器质性神经病变的排尿功能障碍方面获得了广泛的应用。面获得了广泛的应用。适应症：顽固性急迫性尿失禁、非梗阻性慢性尿潴留适应症：顽固性急迫性尿失禁、非梗阻性慢性尿潴留 在胫后神经部位经皮肤电刺激，通过脊髓在胫后神经部位经皮肤电刺激，通过脊髓阴部神经反射有效的地抑制逼尿肌的不稳定收阴部神经反射有效的地抑制逼尿肌的不稳定收缩。缩。2000年年 FDA批准胫后神经电刺激在排批准胫后神经电刺激在排尿功能

17、障碍领域的治疗，在尿频、急迫性尿失尿功能障碍领域的治疗，在尿频、急迫性尿失禁等方面有较好的疗效，而且患者耐受性良好，禁等方面有较好的疗效，而且患者耐受性良好，国外应用稍多。国外应用稍多。引起尿频夜尿的常见非泌尿科用药引起尿频夜尿的常见非泌尿科用药 药品药品 作用机理作用机理洋地黄糖苷类：地高辛、西地兰等洋地黄糖苷类：地高辛、西地兰等 增加细胞内钙增加细胞内钙钙通道类降压药：心痛定、尼群地平等钙通道类降压药：心痛定、尼群地平等 钙通道阻滞及利尿作用钙通道阻滞及利尿作用利尿药：安体舒通、甘露醇等利尿药：安体舒通、甘露醇等 增加尿量增加尿量前列腺素类药物：米索前列醇前列腺素类药物：米索前列醇 影响环磷酸腺苷（影响环磷酸腺苷（cAMP）水平）水平促胃肠动力药：西沙必利、莫沙必利等促胃肠动力药：西沙必利、莫沙必利等 促进乙酰胆碱释放促进乙酰胆碱释放胆碱酯酶抑制药：溴吡斯的明、多奈哌齐等胆碱酯酶抑制药：溴吡斯的明、多奈哌齐等 减少乙酰胆碱的灭活减少乙酰胆碱的灭活