神经重症护理-课件.ppt

1、神经重症护理常规1重症肌无力危象的护理重症肌无力危象的护理2 1、重症肌无力是一种神经、重症肌无力是一种神经-肌肉传递障碍的自身免疫系统性疾病。其肌肉传递障碍的自身免疫系统性疾病。其临床表现主要为部分或全身骨骼肌易疲劳、乏力，特别是四肢临床表现主要为部分或全身骨骼肌易疲劳、乏力，特别是四肢 表现表现尤其明显，此类症状常于活动后加重，休息后减轻。尤其明显，此类症状常于活动后加重，休息后减轻。2、重症肌无力危象是重症肌无力患者在多种诱因如感染、精神创伤、重症肌无力危象是重症肌无力患者在多种诱因如感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等作用下，病情迅速加重，急剧发生呼吸肌、过度疲劳、妊娠、分娩等作用下

2、，病情迅速加重，急剧发生呼吸肌严重无力，以致不能维持正常的换气功能的危急状态。严重无力，以致不能维持正常的换气功能的危急状态。定义定义3重症肌无力危象的观察重症肌无力危象的观察1、观察患者的生命体征变化，严密监测呼吸情况及血氧饱和度的变化，、观察患者的生命体征变化，严密监测呼吸情况及血氧饱和度的变化，随时听取患者的主诉。如发现患者出现呼吸急促，胸闷，气喘等症状应提随时听取患者的主诉。如发现患者出现呼吸急促，胸闷，气喘等症状应提高警惕，立即通知医生，进行紧急的对症处理。高警惕，立即通知医生，进行紧急的对症处理。2、肌无力危象时体检可见患者瞳孔扩大，全身冷汗，触诊时查体腹胀。肌无力危象时体检可见患

3、者瞳孔扩大，全身冷汗，触诊时查体腹胀。3、掌握重症肌无力与帕金森病的鉴别诊断，即新斯的明实验。（给患者、掌握重症肌无力与帕金森病的鉴别诊断，即新斯的明实验。（给患者肌肉注射新斯的明一支，观察患者的肌张力，如患者肌张力增高则表示试肌肉注射新斯的明一支，观察患者的肌张力，如患者肌张力增高则表示试验阳性，诊断为重症肌无力。验阳性，诊断为重症肌无力。4重症肌无力危象的观察重症肌无力危象的观察 4、准确及时的判断重症肌无力危象的类型。临床重症肌无力危象可准确及时的判断重症肌无力危象的类型。临床重症肌无力危象可以分为三种类型：以分为三种类型：（1）肌无力危象，为最多见的危象，由抗胆碱酯酶药物剂量不足所致。

4、）肌无力危象，为最多见的危象，由抗胆碱酯酶药物剂量不足所致。（2）胆碱能危象，由抗胆碱酯酶药物剂量过大所致。）胆碱能危象，由抗胆碱酯酶药物剂量过大所致。（3）反拗危象，由于患者对抗胆碱酯酶药物不敏感所致。）反拗危象，由于患者对抗胆碱酯酶药物不敏感所致。5重症肌无力危象的预防重症肌无力危象的预防1、肌无力轻症指导患者保证充足睡眠，适度活动，避免太过劳、肌无力轻症指导患者保证充足睡眠，适度活动，避免太过劳累。且活动应选择在清晨，休息后，并以个人体质而异，自我调累。且活动应选择在清晨，休息后，并以个人体质而异，自我调节活动量，以不感到乏力为原则。节活动量，以不感到乏力为原则。肌无力比较明显时，应指导

5、肌无力比较明显时，应指导并协助患者做好基础生活护理，保持口腔清洁、皮肤清洁，防止并协助患者做好基础生活护理，保持口腔清洁、皮肤清洁，防止外伤和感染等并发症。外伤和感染等并发症。2、饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、富含钾和钙的流质、饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、富含钾和钙的流质、半流质或者软食，避免干硬，辛辣，粗糙等刺激性食物。指导患半流质或者软食，避免干硬，辛辣，粗糙等刺激性食物。指导患者进食应慢，如果遇到呛咳或者咀嚼无力时应暂停进食，若症状者进食应慢，如果遇到呛咳或者咀嚼无力时应暂停进食，若症状频繁出现，应及时与患者及家属沟通，进行鼻饲饮食。频繁出现，应及时与患者及家属沟通，进行鼻饲饮

6、食。6重症肌无力危象的预防重症肌无力危象的预防 3、药物指导：、药物指导：当患者出现肌无力危象时，应立即遵医嘱给予新斯的明当患者出现肌无力危象时，应立即遵医嘱给予新斯的明1毫克肌肉注射，如症状无缓解可重复使用，症状改善后可改用口服。毫克肌肉注射，如症状无缓解可重复使用，症状改善后可改用口服。当出现胆碱能性危象时，应即刻停用一切抗胆碱脂酶药物，同时肌肉注当出现胆碱能性危象时，应即刻停用一切抗胆碱脂酶药物，同时肌肉注射或静脉注射阿托品射或静脉注射阿托品0.52毫克。当出现反拗性危象时，首先停用抗胆毫克。当出现反拗性危象时，首先停用抗胆碱脂酶药物，使运动终板乙酰胆碱受体功能恢复后（至少碱脂酶药物，使

7、运动终板乙酰胆碱受体功能恢复后（至少3天），再重天），再重新从小剂量开始使用。如一时危象性质不明，可暂停抗胆碱脂酶药物，新从小剂量开始使用。如一时危象性质不明，可暂停抗胆碱脂酶药物，试该用强的松口服。试该用强的松口服。禁止使用一切对肌力有直接或间接影响的药物如禁止使用一切对肌力有直接或间接影响的药物如麻醉剂、镇静止痛剂、抗心律失常药及某些抗生素等。麻醉剂、镇静止痛剂、抗心律失常药及某些抗生素等。7重症肌无力危象的护理重症肌无力危象的护理1、保持病房的清洁与安静，避免声、光等刺激，并调节适宜的温度和、保持病房的清洁与安静，避免声、光等刺激，并调节适宜的温度和湿度。湿度。2、保持患者呼吸道的通畅，

8、常规备吸氧、吸痰装置。如患者意识清楚，、保持患者呼吸道的通畅，常规备吸氧、吸痰装置。如患者意识清楚，应将患者取半坐卧位，并鼓励患者咳嗽及深呼吸，利于痰液的排出；如应将患者取半坐卧位，并鼓励患者咳嗽及深呼吸，利于痰液的排出；如患者意识模糊，且口鼻腔痰液增多不能自行排出时，应立即进行吸痰，患者意识模糊，且口鼻腔痰液增多不能自行排出时，应立即进行吸痰，必要时协助医生进行气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸。必要时协助医生进行气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸。3、密切观察患者生命体征及病情变化，注意有无吞咽无力、呼吸困难、密切观察患者生命体征及病情变化，注意有无吞咽无力、呼吸困难、瞳孔扩大、口鼻腔及喉

9、头分泌物增多等现象。瞳孔扩大、口鼻腔及喉头分泌物增多等现象。8癫痫持续状态的护理癫痫持续状态的护理9定义定义癫痫是由大脑神经元异常放电而导致的一种发作性、突然性、癫痫是由大脑神经元异常放电而导致的一种发作性、突然性、反复性、短暂性脑神经系统功能紊乱的脑部疾病。其癫痫持反复性、短暂性脑神经系统功能紊乱的脑部疾病。其癫痫持续状态或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复续状态或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。患者常伴有以上不自行停止。患者常伴有高热、脱水、酸中毒、脑水肿等症状，严重者会出现呼吸循高热、脱水、酸中毒

10、、脑水肿等症状，严重者会出现呼吸循环衰竭，甚至死亡。即使积极抢救，病死率仍是非常高。因环衰竭，甚至死亡。即使积极抢救，病死率仍是非常高。因此对于癫痫病持续状态的护理很重要。此对于癫痫病持续状态的护理很重要。10第一阶段第一阶段癫痫病持续状态的发作前期：癫痫病持续状态的发作前期，癫痫病持续状态的发作前期：癫痫病持续状态的发作前期，需要注意癫痫发作先兆，需防止患者摔伤、防止咬伤舌。癫痫病持续状态需要注意癫痫发作先兆，需防止患者摔伤、防止咬伤舌。癫痫病持续状态需用癫痫药物控制。癫痫病护理时需注意密切观察病情，保证足够的营养，需用癫痫药物控制。癫痫病护理时需注意密切观察病情，保证足够的营养，应尽早地用

11、鼻饲给以高蛋白、高热量、高维生素的流质，定时翻身、应尽早地用鼻饲给以高蛋白、高热量、高维生素的流质，定时翻身、吸痰、保暖、预防感染，癫痫病持续状态的护理需恰当有效，否则持续状吸痰、保暖、预防感染，癫痫病持续状态的护理需恰当有效，否则持续状态不能缓解，严重者会延长治疗癫痫的时间，加重持续状态的病情。态不能缓解，严重者会延长治疗癫痫的时间，加重持续状态的病情。护理措施护理措施11护理措施护理措施 癫痫病持续状态的护理的第二阶段癫痫病持续状态的护理的第二阶段癫痫病持续发作：癫痫病癫痫病持续发作：癫痫病持续状态发作时，常伴发脑水肿和颅内压升高，表现为意识障碍持续状态发作时，常伴发脑水肿和颅内压升高，表

12、现为意识障碍不断加深、或抽搐停止后意识无好转、生命体征恶化、抽搐幅度不断加深、或抽搐停止后意识无好转、生命体征恶化、抽搐幅度变小变频。癫痫病持续状态的护理中需注意：使用脱水剂，纠正变小变频。癫痫病持续状态的护理中需注意：使用脱水剂，纠正水电解质平衡，高热者降温，加强皮肤护理，防止褥疮发生。及水电解质平衡，高热者降温，加强皮肤护理，防止褥疮发生。及时恰当的护理措施，有助于癫痫病持续状态的缓解，减少并发症。时恰当的护理措施，有助于癫痫病持续状态的缓解，减少并发症。12 温馨小贴士：严密观察发作时的特点，监测温馨小贴士：严密观察发作时的特点，监测意识、瞳孔、生命体征的变化，详细记录抽意识、瞳孔、生命

13、体征的变化，详细记录抽搐的部位、顺序、持续时间，呕吐发作时有搐的部位、顺序、持续时间，呕吐发作时有无大小便失禁、外伤等，按医嘱及时准确应无大小便失禁、外伤等，按医嘱及时准确应用抗癫痫药物及处理并发症。用抗癫痫药物及处理并发症。护理措施护理措施13重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤的护理14一、定义一、定义定义定义 重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外伤后昏重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外伤后昏迷迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化

14、快，护统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂病程长，死亡率高的特点。理复杂病程长，死亡率高的特点。15（一）常规护理（一）常规护理（1）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一。观察患者意识意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳

15、孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义，护士应遵循医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发重要的临床意义，护士应遵循医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表提示脑疝的可能，血

16、压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理二、护理措施二、护理措施16（二）呼吸道护理（二）呼吸道护理 重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。（1）对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏）对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身叩背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分向一侧

17、，配合翻身叩背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸；泌物排出以防误吸；（2）对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液）对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身叩背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气粘稠者可配合雾化吸入及翻身叩背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。二、护理措施二、护理措施17 （三）卧位（三）卧位 抬高床头抬高床头15-30，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水，头偏向一

18、侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。肿，降低颅内压。（四）饮食护理（四）饮食护理 遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食 物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并 发症的发生。发症的发生。二、护理措施二、护理措施18 （五）口腔及眼部护理（五）口腔及眼部护理 口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;

19、做好眼部护做好眼部护理：眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼理：眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦或凡士林纱布覆盖。药膏涂擦或凡士林纱布覆盖。二、护理措施二、护理措施19 （六）泌尿系护理（六）泌尿系护理 重型颅脑损伤的患者常出现尿储留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发重型颅脑损伤的患者常出现尿储留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能更换导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能 （

20、七）便秘（七）便秘 根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切记患者用力排便、排气，以免引起颅内压增高时行灌肠。切记患者用力排便、排气，以免引起颅内压增高。二、护理措施二、护理措施20（八）引流管的护理（八）引流管的护理 护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引

21、流管，陪同畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血、渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报血、渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。告医生处理，各班认真做好交接班。二、护理措施二、护理措施21 （九）输液治疗的护理（九）输液治疗的护理 由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补 液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格

22、遵医嘱时间输入，液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿液颜色、尿观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿液颜色、尿量，防止药物外渗量，防止药物外渗。二、护理措施二、护理措施22二、并发症护理二、并发症护理 （1）压疮是重型脑颅损伤者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每）压疮是重型脑颅损伤者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每1-2h为为患者翻身患者翻身1次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫或骶尾部和骨隆突处次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫或骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持

23、皮肤和床单位的清洁平整，避免尿液，汗放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤和床单位的清洁平整，避免尿液，汗液的刺激。液的刺激。（2）高热）高热 重型脑颅损伤表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢高热，体重型脑颅损伤表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢高热，体温大于温大于39.5度且持续不退。常采用物理和药物两种降温方法，以物理降温为主：度且持续不退。常采用物理和药物两种降温方法，以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热：头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦减少盖被，调节室内温度，以利于散热：头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必须要遵医嘱给予用药，如：安痛定，柴胡，杜冷丁及皮质

24、激素和浴，灌肠，必须要遵医嘱给予用药，如：安痛定，柴胡，杜冷丁及皮质激素和抗生素治疗，每小时测体温抗生素治疗，每小时测体温1次并做好记录，平稳后每次并做好记录，平稳后每4h量一次，逐渐减次，直量一次，逐渐减次，直至正常至正常 23二、并发症护理二、并发症护理 （3）肺部感染）肺部感染 加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣背防止坠积性肺炎，严格执行无菌操作规程，避免交叉炎，定时翻身扣背防止坠积性肺炎，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染感染 （4）消化道出血）消化道出血 患者出现腹痛，呕吐，黑便，咖啡色胃液或胃内容物，患

25、者出现腹痛，呕吐，黑便，咖啡色胃液或胃内容物，护士应实施以下护理措施：护士应实施以下护理措施：告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为患者进行胃肠减压；为患者进行胃肠减压；遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止血芳酸，氨甲环酸，维生素血芳酸，氨甲环酸，维生素k1等及胃管注药，如：去甲肾上腺素，凝血等及胃管注药，如：去甲肾上腺素，凝血酶等以及输血补充失血治疗酶等以及输血补充失血治疗 密切观察患者生命体征，出血量以及颜色密切观察患者生命体征，出血量以及颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好记录。等，如有异常及时报告医生

26、处理并做好记录。24二、并发症护理二、并发症护理l（5）废用综合征）废用综合征 重型脑颅损伤患者因意识障碍，长期卧床和肢体功重型脑颅损伤患者因意识障碍，长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和级萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢能障碍，常发生关节挛缩和级萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于语言脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于语言听力障碍患者加强语言训练，如：听音乐，广播等。听力障碍患者加强语言训练，如：听音乐，广播等。25 26