神经病学课件：痴呆.ppt

1、痴 呆（Dementia）1.痴呆的定义痴呆的定义&常见病因（了解）常见病因（了解）2.Alzheimer病的病因及发病机制（熟悉）病的病因及发病机制（熟悉）3.Alzheimer病的临床表现及治疗（掌握）病的临床表现及治疗（掌握）4.Alzheimer病与其他痴呆的鉴别（了解）病与其他痴呆的鉴别（了解）本章内容痴呆痴呆(Dementia)由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征智能损害综合征(意识清楚）意识清楚）概念 认知域包括以下五个方面：语言、记忆力、视空间功能、智能（抽像思维、计算、判断、执行能力等）、情绪 智能障碍必须有上述两项或两项以上

2、认知域受损，并导致日常或社会能力明显减退 痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查:痴呆患病率(60岁以上人群)1%85岁以上达40%以上痴呆的流行病学 我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%4.69%老年化社会来临,痴呆患病率将上升变性病 Alzheimer病(AD)额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD)痴呆的病因 可治性病因 正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏 甲状腺功能低下神经梅毒非变性病:血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病 痴呆的病因多样概念痴呆综合征三大原因(疾病）Alzheimer病(AD)路易体痴呆(LBD)血管性痴呆 痴呆的临床表现 记忆障碍记忆障

3、碍（核心症状）（核心症状）语言障碍：语言内容空洞、重复、累赘语言障碍：语言内容空洞、重复、累赘 视空间感知障碍视空间感知障碍 失认失认 失用失用 计算力计算力 障碍障碍 定向障碍定向障碍 执行功能障碍执行功能障碍 精神行为异常：情感障碍、人格异常、行为精神行为异常：情感障碍、人格异常、行为异常、睡眠障碍异常、睡眠障碍 病人日常生活、社交、工作能力明显减退病人日常生活、社交、工作能力明显减退 阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述概念Aloi

4、s Alzheimer(18641915)患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%,85岁以上20%患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等AD的人口学特征 AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史AD病因迄今不明,可能与遗传&环境因素有关:病因&发病机制环境因素:文化程度低吸烟脑外伤重金属接触史等长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用遗传因素:FAD为常染色体显性遗传 21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征b-淀粉样蛋白(Ab)沉积等ChATACh减少等记忆认知功能障碍痴呆遗传因素环境因素海马新皮质病理改变生化改变症状病因&发病机制

5、淀粉样蛋白生成和沉积神经炎性斑神经原纤维缠结兴奋毒性氧化作用细胞死亡胆碱能缺失AD的发病机制病理大体病理特征：大体病理特征：脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞顶叶&前额叶萎缩正常脑AD脑 结构与成分:含Ab等细胞外沉积物残存神经元突起组成 50200m球形结构老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应老年斑（神经炎性斑）(neuritic plaques,NP)主要分布:新皮质海马丘脑杏仁核Alzheimer 病的老年斑(银染)组织病理特征：组织病理特征：神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFTs)NFTs可见于正常老年人颞叶其他神经变性病 AD的

6、NFTs遍及大脑,海马内嗅皮质大锥体细 胞常见 细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物神经原纤维缠结(银染)神经原纤维经扭曲增厚 凝集呈线团状或袢形结构起病隐匿，持续进行性发展临床表现早期:以记忆障碍为主的全面认知功能减退 计算障碍 时间&地点定向障碍:迷路 语言&命名障碍 社会能力下降,不能正常工作或家庭理财 记忆障碍(memory impairment):典型首发征象近记忆近记忆 远记忆远记忆 语义记忆障碍语义记忆障碍晚期临床表现 癫痫发作 锥体外系症状:肌强直&运动迟缓等 尿便失禁 锥体系症状:Babinski征(+)认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显 ELI

7、SA检测:脑脊液tau蛋白升高、A1-42降低辅助检查 神经心理学检查:认知功能障碍明显简易精神状态检查量表(MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(CDR)CT&MRI:脑皮质萎缩明显 基因检测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据 Alzheimer病PET表现(左:健康人,右:Alzheimer病患者)临床诊断主要根据:详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等 诊断准确性诊断准确性:85%90%诊断 AD诊断标准(NINCDS-ADRDA 的很可能标准)发病年龄4090

8、岁,多在65岁以后临床症状确认痴呆,MMSE达到痴呆划界分必须有2种或2种以上的认知功能障碍进行性加重的近记忆&其他智能障碍排除意识障碍,但可伴精神行为异常排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病 诊断认知障碍尚轻,不符合痴呆标准MMSE24分多数仅有记忆障碍,无其他认知障碍部分患者可能是AD的早期表现日常生活能力基本正常 1、轻度认知障碍、轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)鉴别诊断颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标正常MCI3、抑郁症、抑郁症(Depression):又称假性痴呆又称假性痴呆 主要表现:抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣 合并认知

9、损害:记忆障碍注意障碍等 伴睡眠障碍:失眠早醒等 伴躯体化症状:易疲劳或无力2、血管性痴呆、血管性痴呆(VD)中风病史+明显局灶NS体征+CT证据 多梗死性痴呆 关键部位梗死性痴呆 Bingswanger脑病 额颞痴呆(Pick病)行为障碍明显痴呆局限脑萎缩4、其它神经系统变性病痴呆、其它神经系统变性病痴呆 路易体痴呆(LBD)波动的认知障碍幻觉PD综合征 帕金森病痴呆 运动迟缓 震颤 锥体外系强直痴呆(晚期)进行性核上性麻痹(PSP)垂直性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆高同型亮氨酸血症糖尿病ApoE-4 基因型高胆固醇血症他汀类非甾体类抗炎药抗氧化剂体力活动AD致病因素保护因素认知活动AD型痴呆

10、型痴呆潜质潜质/储备储备高血压治疗乙酰胆碱能递质系统皮质内侧核中隔Meynert基底核海马丘脑桥中脑背盖治疗(Fundamental Neuroscience,Academic Press,1999)突触后受体神经胶质细胞ACh:乙酰胆碱AChE:乙酰胆碱酯酶胆碱能神经的传导1.胆碱酯酶(AChE)抑制剂 副作用:中枢症状:头晕 胃肠道症状:恶心呕吐&腹泻等 肝脏毒性 AD脑胆碱能神经元通路变性&AChE耗损 AChE抑制剂可轻微改善认知功能治疗一、改善认知功能一、改善认知功能 多奈哌齐(donepezil,安理申):5mg,QN,46w,10mg,QN 重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能):1.56m

11、g,bid 加兰他敏(Reminyl):412mg,bid 毒扁豆碱(physostigmine)依斯的明(eptastigmine)1.胆碱酯酶(AChE)抑制剂治疗 美金刚（易倍申，memantine)：能拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，用于中重度AD 510mg Bid2.兴奋性氨基酸受体抑制剂治疗 适用:AD合并情绪&行为障碍 注意:老年人用药副作用 抗精神病药:如利培酮、喹硫平、奥氮平 抗抑郁药:如氟西汀，西酞普兰 抗焦虑药:如丁螺环酮 5mg,tid 治疗二、控制精神症状二、控制精神症状 尽量维持生活能力、积极参与社会活动 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助 对肢体强直等进行康复治疗和训练 外出时，注意迷路和走失治疗三、社会、康复、智能训练三、社会、康复、智能训练 早期诊断目前仍是医学研究的重大课题 早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退 预后不同,病程通常持续510年 直接致死原因:营养不良肺感染&褥疮等并发症 晚期要防止患者走失&卤莽行为预后