神经外科危重患者肠内营养护理课件.ppt

1、 张春燕张春燕 2013-6-172013-6-17肠内营养途径和管道的选择肠内营养途径和管道的选择1肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择23内内 容容肠内营养并发症的预防和处理肠内营养并发症的预防和处理肠内营养的规范护理肠内营养的规范护理4应激状态：严重创伤、外科手术等应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少胰岛素、生长激素减少神经外科神经外科危重患者危重患者代谢特点代谢特点葡萄糖

2、利用受限葡萄糖利用受限脂肪氧化加速脂肪氧化加速负氮平衡负氮平衡:分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢为什么要进行营养支持？为什么要进行营养支持？颅颅 内内 肿肿 瘤瘤脑血管疾病脑血管疾病重型颅脑损伤重型颅脑损伤1.1.意识障碍意识障碍2.2.高分解代谢状态高分解代谢状态3.3.迷走神经、迷走神经、舌咽神经受累舌咽神经受累 导致饮水呛咳导致饮水呛咳 及吞咽困难及吞咽困难哪些病人需要营养支持哪些病人需要营养支持？营养支持原因营养支持原因Company LogoDiagram肠内营养肠内营养(EN)(EN)通过喂养通过喂养管经胃肠管经胃肠道途径道途径肠外营养肠外营养(PN)(PN)通过外周或通过外周或中

3、心静脉中心静脉途径途径肠内营养的优点肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收保护胃肠保护胃肠粘膜屏障，粘膜屏障，减少致病减少致病菌定植和菌定植和细菌易位细菌易位 营养全面，营养全面，提高免疫功能提高免疫功能预防感染预防感染方法简便，实施方法简便，实施安全，价格较低安全，价格较低肠内肠内营养营养营养支持模式营养支持模式TPNTPN(不得已模式不得已模式)TENTEN(最佳模式最佳模式,理想模式理想模式)PN+ENPN+EN妥协模式妥协模式“If the gut works,use

4、it”“If the gut works,use it”Moore.AnnMoore.Ann Surg.1992.216:172 Surg.1992.216:172营养支持模式营养支持模式何时开始营养支持何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益处：术后早期肠内营养支持的益处：p降低高分解代谢降低高分解代谢p调节炎症免疫反应调节炎症免疫反应p维持肠道粘膜屏障功能维持肠道粘膜屏障功能p促进伤口愈合促进伤口愈合应当在入应当在入ICUICU后最初后最初24-4824-48小时内早期开始肠内营养，小时内早期开始肠内营养，并在并在48-7248-72小时内达到喂养目标。小时内达到喂养目标。2009ASPE

5、N 2009ASPEN指南要点指南要点有/无 内 镜 辅 助长期长期 4w 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口胃造口喂养喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口空肠造口喂养喂养短期短期 66周周?管饲喂养管饲喂养肠内营养管道位置是否正确肠内营养管道位置是否正确1 12 23 34 45 5床头高度是否合适床头高度是否合适床头抬高床头抬高30-4530-45，维持上胸部呈半卧位，维持上胸部呈半卧位,可以减少可以减少吸入性肺炎的发生。（吸入性肺炎的发生。（ASPEN,CASPEN,C级推荐级推荐）151530304545胃肠耐受性评估胃肠耐

6、受性评估应当对接受应当对接受ENEN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。1.1.胃动力监测胃动力监测 通过每通过每4 4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃 排空延迟或排空延迟或胃潴留胃潴留即胃动力障碍。即胃动力障碍。2.2.肠动力监测肠动力监测 肠鸣音亢进肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。1.1.通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。胃潴留：胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。或称

7、胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4 46 6小时以前摄入的食小时以前摄入的食物，或空腹物，或空腹8 8小时以上，胃内残留量小时以上，胃内残留量200ml200ml者，表示有胃潴留存在。者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。胃胃 潴潴 留留1.1.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，维持原速

8、度；，维持原速度；2.2.胃内残留量胃内残留量100 ml100 ml，增加输注速度，增加输注速度20ml/h20ml/h；3.3.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C C级推荐）级推荐）4.4.可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；（C C级推荐）级推荐）5.5.在早期肠内营养过程中，于每日在早期肠内营养

9、过程中，于每日6AM6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；容物；6.6.持续性肠内营养输注泵喂养，每持续性肠内营养输注泵喂养，每2h2h4h4h抽吸胃内残留物抽吸胃内残留物1 1次；次；中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）如何处理胃潴留如何处理胃潴留喂养喂养 计划计划 管道管道 护理护理患者患者 护理护理常常 规规 护护 理理 营养液营养液 配置配置喂喂 养养 计计 划划计划计划1 1：从肠外营养过渡到：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而否则将加重肠道

10、的负担而不利于病人恢复。不利于病人恢复。计划计划2 2：管饲喂养不应该一：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。次性停止，而应逐渐停止。营养液营养液 配制配制1.1.配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。2.2.营养液的配制应在专门的营养液的配制应在专门的配制室配制室进行。进行。3.3.工作人员应严格执行工作人员应严格执行无菌操作无菌操作，避免细，避免细菌污染。菌污染。4.4.营养液现配现用，配制好的营养液不用营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入时应放入4 4C C冰箱中备用，存放超过冰箱中备用，存放超过2424小时不宜再用。小时不宜再用。5.5.输注

11、营养液的同时不能加其他药物输注营养液的同时不能加其他药物-预预防药物相互作用导致营养液凝结变性。防药物相互作用导致营养液凝结变性。6.6.营养液输注时应适当营养液输注时应适当加温加温，尤其在冬季，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。避免刺激胃肠道而引起腹泻。电热加温器电热加温器营养配制室营养配制室管道护理管道护理1.1.喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。出及脱落。2.2.保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。3.3.护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养护理人员应熟悉各种喂养

12、管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。管在体内防止时间不一样。4.4.保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。长时间压迫局部皮肤而发生破溃。患者护理患者护理1.1.床头抬高床头抬高30-4530-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。2.2.保持鼻腔口腔清洁，每日保持鼻腔口腔清洁，每日2 2次行口鼻腔护理，以有效防止次行口鼻腔护理，以有效防止VAPVAP的发生。的发生。3.3.准确记录准

13、确记录2424小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。4.4.严格按照营养液输注原则进行。严格按照营养液输注原则进行。5.5.预防及处理肠内营养相关并发症。预防及处理肠内营养相关并发症。肠内营养并发症的预防和处理肠内营养并发症的预防和处理l 吸入性肺炎吸入性肺炎 原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.胃潴留胃潴留a.a.体位不当体位不当b.b.迷走神经切断术迷走神经切断术,胃手术后胃手术后c.c.药物药物,如鸦片类止痛剂和抗胆如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空碱能药物可减慢胃排空 1.1.防止胃潴留防止胃潴留a.a.头部抬高，定时检查胃滁留量头部抬

14、高，定时检查胃滁留量b.b.放置空肠管放置空肠管,考虑胃或空肠造口术考虑胃或空肠造口术c.c.灌注速度由低到高改用胃动力药灌注速度由低到高改用胃动力药 恶心呕吐恶心呕吐/胃滁留胃滁留 恶心呕吐恶心呕吐原原 因因预防和治疗预防和治疗2.2.快速灌注高渗配方快速灌注高渗配方3.3.配方脂肪成分过高配方脂肪成分过高4.4.乳糖不耐受乳糖不耐受5.5.肠内配方的气味肠内配方的气味2.2.灌注速度浓度均需由低到高灌注速度浓度均需由低到高3.3.用低脂配方用低脂配方,脂肪热量脂肪热量30-40%30-40%4.4.改用无乳糖配方改用无乳糖配方5.5.尽可能用整蛋白配方尽可能用整蛋白配方 原原 因因预防和治

15、疗预防和治疗1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足2.2.脱水脱水3.3.运动不足运动不足1.1.应用含纤维配方应用含纤维配方2.2.及时补充水分及时补充水分3.3.适度增加床上或床下运动适度增加床上或床下运动4.4.必要时予以通便药物或低压灌肠必要时予以通便药物或低压灌肠 人工协助患者排便人工协助患者排便应用吸痰管插入患者直肠据肛门应用吸痰管插入患者直肠据肛门1015cm,将开将开塞露塞露 打入吸痰管内打入吸痰管内胃动力药物的应用（胃动力药物的应用（舒丽启能、胃复安）舒丽启能、胃复安）便便 秘秘腹泻腹泻(与管饲喂养有关与管饲喂养有关)原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.营养液灌注速度过快营养液灌

16、注速度过快2.2.营养液温度过低营养液温度过低3.3.营养液浓度过高营养液浓度过高4.4.污染污染a.a.输注系统使用时间过久输注系统使用时间过久b.b.卫生措施不够卫生措施不够c.c.粉状药物制备不卫生粉状药物制备不卫生d.d.冰箱取出的瓶子，开盖后冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久时间过久e.e.管道未定期冲洗管道未定期冲洗f.f.营养液悬挂时间过久营养液悬挂时间过久1.1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.2.将营养液加温至将营养液加温至37-4037-40O OC C3.3.用水稀释营养液用水稀释营养液4.4.a.a.每每2424小时更换泵管小时更

17、换泵管b.b.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）检查操作步骤（如洗手，容器消毒）c.c.改用液体药物或保证操作过程的卫生改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过将其置于冰箱内，并不得超过2424小时。小时。喂养前后冲洗管道喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂玻璃瓶最多悬挂8 8小时，灭菌瓶小时，灭菌瓶2424小时小时 原原 因因预防和治疗预防和治疗5.5.营养液配方营养液配方a.a.不耐受乳糖不耐受乳糖b.b.纤维素不足纤维素不足c.c.脂肪吸收不良脂肪吸收不良5.5.a.a.应用不含乳糖的配方应用不含乳糖的配方b.

18、b.应用含纤维配方应用含纤维配方c.c.应用低脂配方应用低脂配方 腹泻腹泻(与管饲喂养有关与管饲喂养有关)腹泻腹泻(与管饲喂养无关与管饲喂养无关)原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.同时进行的药物治疗如同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱群紊乱,假膜性肠炎等。假膜性肠炎等。2.2.其他疾病如低蛋白血症，其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症低蛋白血症(血浆清蛋白低于血浆清蛋白低于30g/L),30g/L),引起肠粘膜萎缩。引起肠粘膜萎缩。3.3.胃肠道功能障碍或其它疾胃肠道功能障碍或其它疾病病,如短肠综合征如短肠综合征,胰腺炎等胰腺炎等1.1.换药或停药后，并应用

19、止泻药。换药或停药后，并应用止泻药。2.2.应从小剂量及低浓度的肠内应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，速度由慢到快。营养液开始实施，速度由慢到快。3.3.必要时补充胰酶。改用低脂营养必要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。内营养。上消化道出血上消化道出血原因：原因：丘脑丘脑-脑干及自主神经功能障碍脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜胃肠血管痉挛、黏膜 坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：诊断：采用大便潜血试验证实采用大便潜血试验证实预防和处理：预防和处理：p血性胃液血性胃液100ml1

20、00ml100ml时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠 外营养，必要时使用胃肠减压器。外营养，必要时使用胃肠减压器。p早期预防性给予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。早期预防性给予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。（D D级推荐级推荐）堵堵 管管持续高浓度、持续高浓度、高蛋白营养液高蛋白营养液输注时，可以输注时，可以选择大管径喂选择大管径喂养管养管喂养前后及每喂养前后及每4h4h均需用均需用20-20-30ml30ml温开水冲温开水冲洗喂养管道洗喂养管道营养液使用营养液使用前充分摇匀，前充分摇匀，并给予营养并给予营养泵持续泵入泵持续泵入喂养管未喂

21、养管未及时冲洗及时冲洗 持续滴注持续滴注高浓度营养液高浓度营养液营养管过细营养管过细口服药物应口服药物应充分研碎，充分研碎，并用温开水并用温开水冲洗喂养管冲洗喂养管药品药品未完全研碎未完全研碎脱管脱管脱管原因脱管原因v患者烦躁，将管自行拔出患者烦躁，将管自行拔出v患者呃逆、患者呃逆、呕吐呕吐v处理处理v寻找烦躁的原因寻找烦躁的原因v喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲、盘曲v翻身时观察鼻饲管放置的位置。翻身时观察鼻饲管放置的位置。返流与误吸返流与误吸原因：原因：1.1.胃肠的排空延迟胃肠的排空延迟2.2.贲门括约肌功能减弱至贲门贲门括约肌功

22、能减弱至贲门闭锁不全闭锁不全3.3.喂养管道移位喂养管道移位4.4.人工气道吸痰时，刺激病人人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压咳嗽增加腹压5.5.返流后未及时吸出导致误吸返流后未及时吸出导致误吸 320 of 360 ICU 320 of 360 ICU enterallyenterally fed fed patients had at least patients had at least one micro aspirationone micro aspiration.Patients that aspirated gastric Patients that aspirated gas

23、tric contents frequently had contents frequently had 4x4x higher incidence of higher incidence of pneumonia.pneumonia.MethneyMethney.CritCrit Care Med.Care Med.2006;34:1007-10152006;34:1007-1015反流与误吸反流与误吸 并发症并发症预防：预防：采用鼻肠管或采用鼻肠管或PEGPEG进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速 输注，可以有效预防返流与误吸；输注，可以有效预防

24、返流与误吸；处理：处理：p喂养前应确保喂养管位置正确喂养前应确保喂养管位置正确,及时观察有无移位、脱出；及时观察有无移位、脱出；p抬高床头抬高床头30-4530-45，保持半坐卧位；喂养后继续保持，保持半坐卧位；喂养后继续保持1 1小时；小时；p每每4-64-6小时监测胃潴留情况，及时处理；小时监测胃潴留情况，及时处理；p喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘 膜水肿影响再次置管；膜水肿影响再次置管；p喂养前给予翻身拍背等

25、基础护理，喂养后喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后1 1小时内不宜搬动小时内不宜搬动 或外出检查；或外出检查；Diagram吸入性肺炎吸入性肺炎定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。原因：原因：返流与误吸返流与误吸，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症处理：处理：p预防和及时处理返流与误吸；预防和及时处理返流与误吸；p定时监测胃潴留情况，并及时处理；定时监测胃潴留情况，并及时处理；p妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；妥善固定喂养管，

26、防止管道移位或脱出；p必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；高血糖高血糖v应激性高血糖应激性高血糖 ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素v发病原因发病原因 接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37)(6.288.37)10103 3kJ/LkJ/L 糖尿病糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

27、(2006)彭承宏等彭承宏等,中国实用外科杂志中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.1995;15(6):362-364.高血糖的处理高血糖的处理p血糖增高根据患者血糖变化，调整血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度降低肠内营养滴注速度以及胰以及胰 岛素输注剂量。岛素输注剂量。（A A级推荐）级推荐）p停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内 营养营养。p胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1 1小时小时-2-2小时检测血糖小时检测血糖1 1次，血糖稳定后每次，血糖稳定后每4 4小小 时检测时检测

28、1 1次。次。（D D级推荐）级推荐）p血糖正常患者，每周检测血糖血糖正常患者，每周检测血糖1 1次次-3-3次。次。（D D级推荐）级推荐）p急性脑卒中患者血糖控制急性脑卒中患者血糖控制目标目标：10mmol/L 10mmol/L。（D D级推荐）级推荐）p危重症患者血糖控制危重症患者血糖控制目标目标：8.3mmol/L 8.3mmol/L，注意避免低血糖发生。，注意避免低血糖发生。（D D级推荐）级推荐）降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症降低并发症 (感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间

29、 降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)(2006)严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义肠内营养肠内营养监测指标监测指标体重体重消化道功能消化道功能喂养管功能喂养管功能出入液量出入液量胃潴留情况胃潴留情况血清电解质和肝肾功能血清电解质和肝肾功能血糖水平和血清白蛋白血糖水平和血清白蛋白肠内营养监测指标肠内营养监测指标停止肠内营养输注停止肠内营养输注:根据吞咽功能评估结果根据吞咽功能评估结果采用采用洼田饮水试验洼田饮水试验2 2级级可停止管饲喂养可停止管饲喂养（D D级推荐级推荐）营养输注停止营养输注停止洼田饮水试验洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水让病人按习惯喝下温水30ml30ml,根据结果进行分级根据结果进行分级评估标准：评估标准：正常：一次饮完，在正常：一次饮完，在5 5秒以内秒以内 可疑：一次饮完，在可疑：一次饮完，在5 5秒以上秒以上；或分两次饮完或分两次饮完 异常：上述异常：上述，（、级主要进行进食方法的指导级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）级者需积极治疗）让我们一起努力让我们一起努力推广现代、正确、推广现代、正确、规范的肠内营养规范的肠内营养和日常护理！和日常护理！