白血病教学课件.ppt
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- 白血病 教学 课件
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1、白白 血血 病病 LeukemiaLeukemia 第一节概述第一节概述 累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤 白血病细胞白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受抑,增殖失控、分化障碍、凋亡受抑,在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量克隆在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量克隆,异常地增生,异常地增生细胞细胞 正常血细胞减少症群正常血细胞减少症群:白血病细胞抑制了正常:白血病细胞抑制了正常血细胞的增生,病人可出现感染、贫血和出血血细胞的增生,病人可出现感染、贫血和出血白血病的分类白血病的分类急性白血病急性白血病 (AL)慢性白血病慢性白血病 (CL)急性淋巴细胞白血病(急
2、性淋巴细胞白血病(ALL)急性非淋巴细胞白血病(急性非淋巴细胞白血病(ANLL)慢性粒细胞白血病(慢性粒细胞白血病(CML)慢性淋巴细胞白血病(慢性淋巴细胞白血病(CLL)少见类型白血病少见类型白血病发病率:发病率:2.76/102.76/10万万ALALCLCL,ANLL ANLL ALL ALL CML CML CLLCLL男性女性男性女性病种随年龄呈不均匀分布病种随年龄呈不均匀分布发病情况发病情况一、放射因素一、放射因素二、化学因素二、化学因素三、病毒因素三、病毒因素四、遗传因素四、遗传因素五、其他五、其他病因和发病机制病因和发病机制第二节急性白血病第二节急性白血病(acute leuk
3、emiaacute leukemia,ALAL)造血干细胞的恶性克隆性疾病造血干细胞的恶性克隆性疾病 造血干细胞的克隆性恶性疾病,白血病细胞失造血干细胞的克隆性恶性疾病,白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在发育的不同去进一步分化成熟的能力而停滞在发育的不同阶段;在骨髓和其他造血组织中大量积聚,并阶段;在骨髓和其他造血组织中大量积聚,并且浸润其他组织和器官,正常造血功能受到抑且浸润其他组织和器官,正常造血功能受到抑制;制;主要表现为贫血、出血、发热和浸润等征象主要表现为贫血、出血、发热和浸润等征象临床表现临床表现正常血细胞减少症状正常血细胞减少症状正常骨髓造血功能受抑制正常骨髓造血功能受抑
4、制 发热发热 出血出血 贫血贫血白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状白血病细胞增殖浸润白血病细胞增殖浸润 淋巴结和肝脾大淋巴结和肝脾大 骨骼和关节骨骼和关节 眼部眼部 口腔和皮肤口腔和皮肤 中枢神经系统中枢神经系统 生殖系统生殖系统 血象血象 骨髓象骨髓象 细胞化学细胞化学 免疫学检查免疫学检查 染色体和基因改变染色体和基因改变 血液生化改变血液生化改变实验室和辅助检查实验室和辅助检查血血 象象 WBCWBC:多数:多数,也有正常或,也有正常或 WBC100WBC10010109 9/L/L高白细胞性白血病高白细胞性白血病 WBCWBC1.01.010109 9/L/L白细胞不增多性白血病白细
5、胞不增多性白血病 多数可见数量不等的原始和多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞或幼稚细胞 RBCRBC:多为正细胞性贫血,少数可找到幼红细胞多为正细胞性贫血,少数可找到幼红细胞 PLTPLT:诊断诊断ALAL的主要依据和必做检查的主要依据和必做检查 需要特殊注意的几个问题:需要特殊注意的几个问题:白血病细胞白血病细胞/全部骨髓有核细胞(全部骨髓有核细胞(ANCANC)3030 (目前诊断标准为(目前诊断标准为20%20%)为)为ALAL的诊断标准的诊断标准“裂孔裂孔”现象现象低增生性白血病低增生性白血病AuerAuer小体仅见于小体仅见于ANLLANLL,有独立诊断意义,有独立诊断意义骨髓象骨
6、髓象AuerAuer小体小体急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白血急性单核细胞白血病病过氧化物酶(过氧化物酶(POXPOX)()()分化差的原始细胞分化差的原始细胞()()()()分化好的原始细胞分化好的原始细胞()()()()()()()糖原染色(糖原染色(PASPAS)()()成块或颗粒状成块或颗粒状()或(),()或(),弥漫性淡红色弥漫性淡红色()或(),()或(),弥漫性淡红色或颗弥漫性淡红色或颗粒状粒状非特异性酯酶非特异性酯酶()()()或(),()或(),NaFNaF抑制抑制5050(),(),NaFNaF抑制抑制5050中性粒细胞碱性磷酸中性粒细胞碱性磷酸酶(
7、酶(NAPNAP)增加增加减少或()减少或()正常或增加正常或增加细胞化学染色细胞化学染色AML,POXALL,PASM5,非特异性酯酶,非特异性酯酶M5,非特异性酯酶,非特异性酯酶,NaF抑制抑制 血清尿酸血清尿酸(特别在化疗期间)(特别在化疗期间)凝血机制障碍凝血机制障碍DICDIC 脑脊液检查:脑脊液检查:压力压力,WBCWBC,ProPro,GluGlu 涂片可找到白血病细胞涂片可找到白血病细胞 CNSLCNSL血液生化检查血液生化检查诊诊 断断 1 1、临床表现:贫血、感染、出血、浸润、临床表现:贫血、感染、出血、浸润 2 2、血象:、血象:WBCWBC高低不一,以高为主,涂片可有原
8、高低不一,以高为主,涂片可有原始或幼稚细胞;始或幼稚细胞;HbHb;PLTPLT 3 3、骨髓象:骨髓增生明显或极度活跃,白血病细、骨髓象:骨髓增生明显或极度活跃,白血病细胞胞30%30%(目前诊断标准为(目前诊断标准为20%20%););4 4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查 FABFAB分类法(分类法(19851985,法、美、英协作组),法、美、英协作组)MICMMICM分型分型 髓系和淋巴系肿瘤分类法(髓系和淋巴系肿瘤分类法(20192019,WHOWHO)【分类分类】FABFAB分类法分类法ALANLL(AML)ALLM0(minimally
9、differentiated AML)M1(AML without maturation)M2(AML with maturation)M3(APL)M4(AMML)M5(AMoL)M6(EL)M7(AMeL)L1L2L3骨髓原始细胞骨髓原始细胞3030无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及AuerAuer小体小体,核仁明显,核仁明显髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)(MPO)及苏丹及苏丹黑黑B B阳性细胞阳性细胞3 3电镜下电镜下MPOMPO阳性阳性CD33CD33或或CD13CD13等髓系标志可等髓系标志可呈阳性,淋巴系抗原通常呈阳性,淋巴系抗原通常为阴性,血小板抗原阴性为阴性,血小板抗原阴性M M
10、0 0(急性髓细胞白血病微分化型)(急性髓细胞白血病微分化型)原粒细胞(原粒细胞(型型型,型,原粒细胞浆中无颗粒为原粒细胞浆中无颗粒为型,出现少数颗粒为型,出现少数颗粒为型型)占骨髓非红系有核细胞)占骨髓非红系有核细胞(NECNEC,指不包括浆细胞,指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞有核细胞的骨髓有核细胞计数)的计数)的9090以上以上其中至少其中至少3 3以上的细胞为以上的细胞为MPOMPO阳性阳性M M1 1(急性粒细胞白血病未分化型)(急性粒细胞白血病未分化型)原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓NECNE
11、C的的30308989其他细胞其他细胞1010单核细胞单核细胞2020(我国将(我国将M M2 2分为分为M M2a2a和和M M2b2b,M M2a2a即即M M2 2,M M2b2b特点:骨髓中特点:骨髓中原始及早幼粒细胞增多,原始及早幼粒细胞增多,但以异常的中性中幼粒细但以异常的中性中幼粒细胞为主,有明显的核浆发胞为主,有明显的核浆发育不平衡,核仁常见,此育不平衡,核仁常见,此类细胞类细胞3030)M M2 2(急性粒细胞白血病部分分化型(急性粒细胞白血病部分分化型)骨髓中以颗粒增多的骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主,此类早幼粒细胞为主,此类细胞在细胞在NECNEC中中3030M M3
12、3(急性早幼粒细胞白血病)(急性早幼粒细胞白血病)骨髓中原始细胞占骨髓中原始细胞占NECNEC的的3030以上以上各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占30308080各阶段单核细胞各阶段单核细胞2020 M M4 4EoEo除上述特点外,嗜酸性粒细除上述特点外,嗜酸性粒细胞在胞在NECNEC中中5 5M M4 4(急性粒(急性粒-单核细胞白血病)单核细胞白血病)骨髓骨髓NECNEC中原单核、幼单核中原单核、幼单核及单核细胞及单核细胞8080原单核细胞原单核细胞8080为为M M5a5a原单核细胞原单核细胞8080为为M M5b5bM M5 5(急性单核细胞白血病)(急性单核细胞白血病)骨髓中幼红细胞骨
13、髓中幼红细胞5050NECNEC中原始细胞(中原始细胞(型型型)型)3030M M6 6(红白血病)(红白血病)骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞3030血小板抗原阳性血小板抗原阳性血小板过氧化物酶阳血小板过氧化物酶阳性性M M7 7(急性巨核细胞白血病)(急性巨核细胞白血病)27急性淋巴细胞白血病:急性淋巴细胞白血病:细胞学特征细胞学特征L1L1L2L2L3L3细胞大小细胞大小小细胞为主小细胞为主大细胞为主大细胞为主大细胞为主,大小较一致大细胞为主,大小较一致核染色质核染色质较粗,结构较一致较粗,结构较一致较疏松,结构较不一较疏松,结构较不一致致呈细点状,均匀呈细点状,均匀核形核形规则,偶
14、有凹陷或折叠规则,偶有凹陷或折叠不规则,常见凹陷或不规则,常见凹陷或折叠折叠较规则较规则核仁核仁小而不清楚,少或不见小而不清楚,少或不见清楚,清楚,1 1个或多个个或多个明显,明显,1 1个或多个,呈小个或多个,呈小泡状泡状胞浆量胞浆量少少不定,常较多不定,常较多较多较多胞浆嗜碱性胞浆嗜碱性轻或中度轻或中度不定,有些细胞深染不定,有些细胞深染深蓝深蓝胞浆空泡胞浆空泡不定不定不定不定常明显常明显原始和幼淋巴细胞以小原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径细胞(直径12m12m)为)为主主L1 原始和幼淋巴细胞以大原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径细胞(直径12m12m)为)为主主L2原始和幼淋巴细胞以原始和幼
15、淋巴细胞以大细胞为主,大小较一大细胞为主,大小较一致,细胞内有明显空泡,致,细胞内有明显空泡,胞浆嗜碱性,染色深。胞浆嗜碱性,染色深。L L3 3(BurkittBurkitt型)型)MICMMICM分型分型形态学(形态学(morphologymorphology)免疫学(免疫学(immunologyimmunology)细胞遗传学(细胞遗传学(cytogeneticscytogenetics)分子生物学(分子生物学(molecular biologymolecular biology)MICM分型分型 采用MIC分型则可在相当程度上弥补FAB分型单纯用形态学分型之不足。除形态学特点外,MIC
16、尚依据白血病细胞表面所携带或表达的系列特异性抗原(如:髓系抗原,T、B或非T、非B淋巴系抗原),应用单克隆抗体进行测定标记,提高对白血病分型的准确性与客观性。同时,还采用了染色体分带技术及其他细胞遗传学方法来检测白血病患者是否存在染色体方面的异常,可对指导临床判断预后提供有价值的参考免疫分型 细胞生长发育过程中,处于不同阶段的细胞,如原始细胞、幼稚细胞、成熟细胞,其表面有不同的标记,根据这些不同的标记,利用单克隆抗体检测相应的白细胞表面或细胞浆内的抗原(CD,白细胞分化簇),使用相应的抗体将细胞分类,精确地了解被测白细胞的不同分化阶段,决定属于那种类型的白血病。此种白血病的分型即为免疫分型。免
17、疫学检查免疫学检查分值分值B B系系T T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统(白血病免疫学积分系统(EGILEGIL,20192019)急性白血病免疫学分型急性白血病免疫学分型分型分型条件条件急性未分化性白血病(急性未分化性白血病(AULAUL)髓系和髓系和T T或或B B系抗原积分均系抗原积分均2 2急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双克隆白血
18、病急性双系列白血病急性双系列白血病髓系和髓系和B B或或T T系抗原积分均系抗原积分均2 2伴有髓系抗原表达的伴有髓系抗原表达的ALLALL(MyMyALLALL)伴有淋巴系抗原表达的伴有淋巴系抗原表达的AMLAML(LyLyAMLAML)T T或或B B系积分系积分2 2,同时粒,同时粒-单系抗单系抗原表达,但积分原表达,但积分2 2髓系积分髓系积分2 2,同时淋巴系抗原,同时淋巴系抗原表达,但积分表达,但积分2 2单表型单表型ALAL表达淋巴系(表达淋巴系(T T或或B B)者髓系积分)者髓系积分为为0 0,表达髓系者淋巴系积分为,表达髓系者淋巴系积分为0 0免疫学分型 单克隆抗体能区分急
19、淋与急非淋,并能区分急淋亚型ANLL各型的免疫表型染色体和基因改变染色体和基因改变染色体异常染色体异常受累基因受累基因常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,
20、AMLPML-RARPML-RAR形成示意图形成示意图WHO造血与淋巴组织肿瘤分类【鉴别诊断鉴别诊断】一、一、MDSMDS 骨髓象原始细胞骨髓象原始细胞3030,病态造血;,病态造血;二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常 骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多三、巨幼细胞贫血三、巨幼细胞贫血 骨髓象中原始细胞不增多,幼红细胞骨髓象中原始细胞不增多,幼红细胞PASPAS反应阴性反应阴性四、急性粒细胞缺乏症恢复期四、急性粒细胞缺乏症恢复期 多有明确病因;血象血小板正常;骨髓中原、幼粒细胞中多有明确病因;血象血小板正常;骨髓中原、幼粒细胞中无无Aue
21、rAuer小体及染色体异常;短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常小体及染色体异常;短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常抗白血病治疗抗白血病治疗(一)治疗策略(一)治疗策略1 1、诱导缓解治疗、诱导缓解治疗 目标:迅速获得目标:迅速获得CRCR 方法:化学治疗(化疗)方法:化学治疗(化疗)2 2、缓解后治疗、缓解后治疗 目标:争取无病生存(目标:争取无病生存(DFSDFS)和痊愈)和痊愈 方法:化疗和方法:化疗和HSCTHSCTCRCR:白血病的症状和体征消失;外周血中性粒细胞绝对值:白血病的症状和体征消失;外周血中性粒细胞绝对值1.51.510109 9/L/L,血小板血小板10010010109 9/L/L
22、,白细胞分类中无白血病细胞;,白细胞分类中无白血病细胞;骨髓中原粒细胞早骨髓中原粒细胞早幼粒细胞(原单幼单核细胞或原淋幼淋巴细胞)幼粒细胞(原单幼单核细胞或原淋幼淋巴细胞)5 5,M3M3型除了原型除了原粒早幼粒细胞粒早幼粒细胞5 5,还应无,还应无AuerAuer小体,红细胞及巨核细胞系列正常小体,红细胞及巨核细胞系列正常理想的理想的CRCR:白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失:白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失46化化 学学 治治 疗疗抗白血病药物的分类:抗白血病药物的分类:烷化剂:环磷酰胺、马法兰等烷化剂:环磷酰胺、马法兰等 抗代谢类:阿糖胞苷、甲
23、氨蝶呤等抗代谢类:阿糖胞苷、甲氨蝶呤等 蒽环类抗生素:柔红霉素、米托蒽醌等蒽环类抗生素:柔红霉素、米托蒽醌等 生物碱类:长春碱类、三尖杉酯碱等生物碱类:长春碱类、三尖杉酯碱等 激素类:糖皮质激素激素类:糖皮质激素 其他:鬼臼类、门冬酰胺酶等其他:鬼臼类、门冬酰胺酶等47急性淋巴细胞白血病的诱导治疗急性淋巴细胞白血病的诱导治疗 诱导方案:诱导方案:VDP/VDLP/VDCPVDP/VDLP/VDCPVCRVCR:1.4mg/m1.4mg/m2 2/W/W 4-6 4-6次次DNRDNR:45mg/m45mg/m2 2,d1-d3d1-d3PredPred:60mg/60mg/天天 4-6W 4-
24、6W 去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。长春碱类药物可替代长春碱类药物可替代VCRVCR。48AMLAML的诱导治疗的诱导治疗 DADA方案:完全缓解率方案:完全缓解率60%-80%60%-80%。柔红霉素柔红霉素+阿糖胞苷,去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替阿糖胞苷,去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素代柔红霉素 用法:柔红霉素用法:柔红霉素45mg/m45mg/m2 2/天,天,d1-d3d1-d3 阿糖胞苷阿糖胞苷100-200mg/100-200mg/天,天,d1-d7d1-d7 HAHA方案:方案:三尖杉或高三尖杉三尖杉或高三尖杉+阿糖胞苷阿
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