癌痛护理培训-课件.ppt

1、 阿片类镇痛药物的剂量滴定 华西医院胸部肿瘤科 朱 江内容提要o 认识癌痛o 阿片类镇痛药物的特点o 剂量滴定的意义o 剂量滴定的流程o 滴定中需要注意的细节o 小结认识癌痛o 2019年四川省癌痛治疗现况调查：o 约50%的癌痛患者未能得到满意的疼痛治疗；o 约90%的患者和家属对使用止痛药物存在顾虑和错误的使用方法；o 20%多的医务人员对吗啡类药物的使用和毒副作用存在错误认识认识癌痛o 定义n 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛称为癌痛。通常为慢性疼痛，往往还包含心理层面的痛苦感受。o 根据原因分为n 与肿瘤侵犯相关的疼痛（78）n 与癌症治疗相关的疼痛（14）n 其他因素引起的疼

2、痛（8）癌痛的特点o 总体性疼痛（包括躯体疼痛和心理痛苦）o 通常表现为持续性慢性疼痛伴有心理障碍o 特殊癌痛：神经病理性疼痛/爆发痛/内脏痛 认识癌痛姑息治疗的重要内容根治性治疗姑息性治疗肿瘤诊断患者死亡12认识癌痛o 获得姑息治疗是肿瘤患者的基本人权。o 控制癌痛是姑息治疗的基本要求的重要内容。o 就目前医疗水平而言，止痛治疗往往是晚期癌症患者唯一有效的治疗。o 做好癌痛诊治工作是每个肿瘤科大夫的职责。认识癌痛治疗策略和目的o 以合理使用阿片类镇痛药物为基础的多学科综合治疗。o 镇痛目的：把疼痛控制在3分以内；每天爆发痛小于3次；3天内做到有效镇痛。o 认识癌痛o 阿片类镇痛药物的特点o

3、剂量滴定的意义o 剂量滴定的流程o 滴定中需要注意的细节o 小结阿片类镇痛药物的特点o 作用机制n 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度WHO三阶梯止痛原则未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药物的滴定选项；将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放到所有级别疼痛（For ALL levels of pain）；NCCNNCCN成人癌痛指南更新成人癌

4、痛指南更新轻度：考虑滴定中度：滴定重度：快速滴定再评估、目的吗啡o 吗啡（Morphine）o 1806年由德国人泽尔迪纳从鸦片中分离出，白色粉末。以希腊神话中的睡眠之神Morpheus命名。吗啡吗啡o 鸦片战争给中国带来的不仅是割地赔款，还有长久以来的对毒麻（精神）药物的恐惧。医用吗啡也被严格控制。吗啡o 吗啡结构类似于内源性物质-内啡肽，止痛作用强大，副反应很低。o 无“天花板效应”，适合个体化止痛治疗。o 药理研究透彻，对其不良反应可以及时发现和应对。o 剂型丰富，费用低廉。o 认识癌痛o 阿片类镇痛药物的特点o 剂量滴定的意义o 剂量滴定的流程o 滴定中需要注意的细节o 小结为什么称为

5、为什么称为“滴定滴定”？o通过精细的摸索，找到最适合的剂量。（少一分则欠，多一分则过）为什么需要为什么需要“滴定滴定”？o吗啡没有天花板效应，剂量个体化特征显著o吗啡存在过量中毒等风险o需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点。达到镇痛效果副反应可以耐受剂量滴定的意义o 以吗啡为代表的阿片类药物剂量个体化趋势非常显著，客观上需要一个细致摸索的过程来找到有效的止痛剂量，同时副反应又可以耐受。o 阿片类药物剂量滴定的具体方法可以多样，但总的目的和原则却是一致的：在较短的时间里找到最适合的阿片类止痛药物剂量（有效镇痛+副反应最轻）剂量滴定的意义滴定可以解决那些问题？滴定可以解决那些问题？o快速开始镇痛

6、治疗o动态观察镇痛效果o快速找到最适合的吗啡剂量o快速达到镇痛目标o计算出每24小时需要的吗啡总量o确定之后每日控缓释止痛药物的剂量o 认识癌痛o 阿片类镇痛药物的特点o 剂量滴定的意义o 剂量滴定的流程o 滴定中需要注意的细节o 小结剂量滴定的流程o（一）及时准确的癌痛评估o（二）使用即释吗啡制剂尽快摸索出有效的镇痛剂量同时处理副反应o（三）在第一个24小时内按照有效吗啡剂量进行镇痛治疗o（四）换算出每天的控缓释阿片药物剂量，从第二天给予建立止痛背景，积极处理爆发痛。o（五）动态评估癌痛，必要时再重复上述过程癌痛评估o 内容：癌痛的程度、性质、是否治疗耐受等o 原则：相信患者主诉o 方法：N

7、RS法,VAS法,面部表情法滴定过程-初治滴定过程-复治DAY 1o 通过前述滴定过程找到即释吗啡有效剂量。o*在第一个24小时内，依照滴定所得吗啡有效剂量按需给与止痛治疗。*或按时（每4小时）给与即释吗啡止痛。DAY 2o 计算出第一个24小时所有止痛药物换算成吗啡剂量之和。o 换算出每天需要的控缓释制剂总剂量，从第二天起分次按时给予，建立止痛背景。o 积极处理爆发痛和副反应。DAY 3+.o 动态评估癌痛o 积极处理爆发痛o 必要时重复滴定o 积极处理副反应推荐短效阿片类药物作为中重度癌推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为

8、控缓释阿片类药物。此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，对疼痛程度相对稳定的患者，可考可考虑使用阿片类药物控释剂作虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴用短效阿片类药物，用于滴定剂量。定剂量。缓释制剂滴定的前提o 针对稳定的轻中度癌痛；o 必须准备解救治疗所需的即释制剂；o 实施者应对滴定的意义及经典滴定的流程熟练掌握。o 具备以上前提，使用缓释制剂滴定可以更快的建立镇痛背景，减少滴定中使用即释吗啡的数量，减少医护人员工作量。使用控缓释制剂进行滴定o 盐酸羟考酮控释片（奥施康定）因为奥施康定独特的制剂技术，使91.7

9、%的患者可以在1小时内起效，所以可以在阿片未耐受的中重度癌痛患者进行剂量滴定，简单、实用、迅速。缓释羟考酮滴定方案o第1天：固定量=羟考酮缓释片 10mg q12h 解救量=吗啡即释片 2.5-5mg 初始o第2天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量 解救量=当日总固定量的10%o 认识癌痛o 阿片类镇痛药物的特点o 剂量滴定的意义o 剂量滴定的流程o 滴定中需要注意的细节o 小结滴定中需要注意的细节o 滴定一般选用即释吗啡制剂，如果要选择控缓释制剂则该药必须含有即释成分（如奥施康定等）。o 给药后注意按时评估癌痛程度变化。o 如果未达到满意的镇痛效果一定要增加即释吗啡的剂量。o 注意不同药物，不同剂型之间的剂量换算。o 积极处理副反应。常用剂量转换积极处理副反应 症状 处治o 恶心、呕吐 5-HT3抑制剂等o 便秘 轻泻剂o 小便潴留 山莨菪碱 热敷o 幻觉 安定等*若副反应不可耐受则考虑更换止痛药物。小结o 癌痛不是癌症患者必经之痛。o 经过规范治疗，超过90%的癌痛都能得到满意控制。o 阿片类药物是控制癌痛的中流砥柱。o 滴定前准确全面的癌痛评估。o 滴定的目的在于摸索出个体化的阿片类药物剂量。o 滴定通常使用即释吗啡，如果使用控缓释制剂必须包含即释成分（如盐酸羟考酮缓释片）。o 注意滴定过程中的细节问题。o 积极处理阿片类药物的副反应。谢 谢