痛风治疗课件.ppt

1、痛风及其治疗进展痛风及其治疗进展l 痛风史重要事件痛风史重要事件BC5 警告痛风警告痛风 HippocratesAD13 痛风词痛风词 Vielehardouin1776 尿酸结石尿酸结石 Scheel1797 尿酸痛风石尿酸痛风石 Wollaston1814 秋水仙碱秋水仙碱 Want1899 尿酸致尿酸致GA Freudweiler1950 排尿酸药排尿酸药 Talbott19511963 别嘌醇别嘌醇 Gulman Yu痛痛 风风尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官，引发：复发性急性关节炎复发性急性关节炎 器官、组织中破坏性结晶聚集器官、组织中破坏性结晶聚集 尿酸性泌尿系结石尿酸性泌尿

2、系结石 痛风性肾病痛风性肾病3 尿酸水平与年龄性别尿酸水平与年龄性别 年龄年龄 UA mg/dl 儿童儿童 3-4 青春期青春期 男男 4-6(终身终身)女女 停经前无变化停经前无变化停经后同男性停经后同男性高尿酸血症(HUA)细胞外液超饱和的一种化学变异状态UA值正常均值2SD以上 男 7.0mg/dl 女 6.0mg/dl 5高尿酸血症原因 尿酸产生尿酸产生（1015%）尿酸排泄尿酸排泄（8590%）原发性原发性继发性继发性原发性原发性继发性继发性高嘌呤食高嘌呤食核苷酸转化核苷酸转化ATP降解降解酗酒酗酒肾功肾功小管尿酸盐分泌小管尿酸盐分泌 小管尿酸盐再吸收小管尿酸盐再吸收 高血压高血压药

3、物药物(CyA，水杨酸，水杨酸)两者兼有两者兼有624小时尿尿酸尿酸mg/d意义无嘌呤食无嘌呤食普通食普通食60080010001000产生产生可疑产生可疑产生产生产生7痛风患病率性别性别患病率患病率高峰（岁）高峰（岁）男528/10004050女16/100060随年龄和血尿酸增加而增1025%的患者有阳性家族史 8 痛风发病率痛风发病率（年）（年）UA(mg/dl)%9 4.9 7-8.9 0.5 13mg/dl 24h尿尿酸尿尿酸1100mg肾石肾石50%急性尿酸肾病急性尿酸肾病尿酸在远小管和集合管沉积尿酸在远小管和集合管沉积可致急肾衰可致急肾衰尿酸平均尿酸平均20mg/dl(12-80

4、)少尿无尿少尿无尿少见少见 尿酸盐在肾间质和锥体沉积尿酸盐在肾间质和锥体沉积慢性炎症慢性炎症动脉硬化动脉硬化小管间质纤维化小管间质纤维化小球硬化小球硬化慢性肾衰慢性肾衰痛风肾病痛风肾病 痛风伴发痛风伴发（%）异常糖耐量异常糖耐量 7-74高脂血症高脂血症 75-80高血压高血压 20-25蛋白尿蛋白尿 20-40降尿酸治疗指征 有可见的痛风石有可见的痛风石 尿酸过多增加尿酸沉积尿酸过多增加尿酸沉积 肾石危险肾石危险 复发尿酸性肾结石复发尿酸性肾结石 伴高尿酸尿的复发性草酸钙肾石伴高尿酸尿的复发性草酸钙肾石 广泛痛风石沉积广泛痛风石沉积57 无症状无症状HUA 急性痛风发作急性痛风发作 非痛风石

5、痛风的间歇期非痛风石痛风的间歇期58不是使用降尿酸药的指征不是使用降尿酸药的指征痛风石痛风药物治疗目的 降低血尿酸水平（降低血尿酸水平（4mg/dl）促进尿酸结晶溶解促进尿酸结晶溶解 预防或逆转晶体沉积病预防或逆转晶体沉积病治疗时可能诱发AGA59降尿酸药物种类种类适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 丙磺舒丙磺舒 苯磺唑酮苯磺唑酮 苯溴马龙苯溴马龙抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌醇别嘌醇60岁，肾功正常岁，肾功正常尿尿酸尿尿酸700mg/24h无肾石无肾石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h肾功异常、痛风石、肾石肾功异常、痛风石、肾石排尿酸药无效排尿酸药无效 较好较好有严重事有严重事件报告

6、件报告60 选择合适药物选择合适药物 小剂量开始小剂量开始 缓慢递增缓慢递增 以最小有效量长期维持以最小有效量长期维持 理想理想UA水平在水平在6-4mg/dl 定期查血尿酸定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性观察疗效，监测药物毒性61安全使用降尿酸药安全使用降尿酸药辅助治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 忌酒忌酒 多饮水多饮水 保持尿保持尿pH6.56.8 碱性药碱性药 枸櫞酸钾枸櫞酸钾62痛风痛风-降尿酸治疗降尿酸治疗l新策略新策略高血尿酸因素增多高血尿酸因素增多 慢性肾病慢性肾病 高血压高血压 不健康饮食不健康饮食 肥胖肥胖 代谢综合征代谢综合征 利尿剂利尿剂 小剂量阿斯匹林小剂量阿斯匹林 痛风

7、危险因素痛风危险因素 项目项目 RR 21岁后体重维持岁后体重维持 41b 增增30 1b 1.99 减减10 1b 0.66 血压高血压高 2.31 利尿剂利尿剂 1.77 47150人追踪人追踪12年患痛风年患痛风730例例(1.5%)痛风患病率痛风患病率 英国英国 90s比比70s多多3倍倍 美国美国 1990-2019增增80%高血尿酸主导痛风发展高血尿酸主导痛风发展 尿酸盐尿酸盐 超饱和超饱和 缓慢聚集缓慢聚集 急性关节炎急性关节炎 慢性关节炎慢性关节炎 痛风石痛风石 肾石肾石 肾病肾病 （一过、间歇）（一过、间歇）（持续破坏）（持续破坏）(肾功肾功)降血尿酸遏制痛风进展降血尿酸遏制

8、痛风进展关键环节关键环节 治高血尿酸致治高血尿酸致 痛风石发病率下降痛风石发病率下降 痛风石痛风石 年年 no.no.%1948-53 165 88 53 1954-58 369 54 42 1959-63 522 172 33 1964-68 355 112 32 1969-73 289 49 17 降尿酸治疗现状降尿酸治疗现状 部分患者有效但乏长期稳定部分患者有效但乏长期稳定 治疗治疗-无效痛风群存在无效痛风群存在 药物品种稀少药物品种稀少 用药方法不妥用药方法不妥 使用剂量不当使用剂量不当 依从性差依从性差依从性依从性9482例例24个月疗程个月疗程依从性好者占依从性好者占18%剂量剂量

9、 别嘌醇别嘌醇300mg/d 50%的患者血尿酸的患者血尿酸 未达未达6.0mg/dl治疗治疗-无效痛风无效痛风(Treatment-failure gout)特点特点 高血尿酸高血尿酸 慢性多发破坏性关节炎慢性多发破坏性关节炎 痛风石痛风石 肾石肾石 肾病肾病 对现有治疗无效或对现有治疗无效或 不能耐受现治疗不能耐受现治疗 新降尿酸药新降尿酸药 Febuxostat Fenofibrate Rasburicase Losartan PEG-Uricase Amlodipine嘌呤核苷酸代谢嘌呤核苷酸代谢嘌呤嘌呤次黄嘌呤次黄嘌呤 XO黄嘌呤黄嘌呤 XO尿酸尿酸 uricase尿囊素尿囊素别嘌呤

10、别嘌呤FebuxostatFebuxostat 新类别非嘌呤新类别非嘌呤XOI 对对xo有特异性强抑制力有特异性强抑制力 不影响其他嘌呤和嘧啶代谢酶不影响其他嘌呤和嘧啶代谢酶 经肝代谢不依赖肾排出经肝代谢不依赖肾排出 轻中度肾损者安全轻中度肾损者安全 治高尿酸血症和痛风治高尿酸血症和痛风760例例GT伴伴SUA8mg/dl52周治疗结果周治疗结果(%)治疗后治疗后 FEB ALLO mg/dl 80 120 300SUA6.0(2周周)53 62 21GA复发复发(952周周)64 70 64痛风石痛风石 83 66 50与治疗无关死亡与治疗无关死亡 4/507(0.8)0/253FEBFEB

11、降降SUASUA优于优于ALLO,ALLO,余项相似余项相似NEJM,2019,353:2450NEJM,2019,353:2450Febuxostat治治(慢性痛风石痛风慢性痛风石痛风116例，例，4年年)第第-年年 1 2 3 4 尿酸尿酸6mg/dl(%)78 90 急性发作急性发作(次次/年年)2.2 0.44 0.26 0.18 痛风石消失痛风石消失(26例例)2/3Febuxostat的的AEs 肝功异常肝功异常 腹泻腹泻 头痛头痛 关、肌、骨症状关、肌、骨症状 尚无严重尚无严重AE报告报告尿酸酶尿酸酶(Uricase)人类缺乏人类缺乏 其他哺乳动物存在其他哺乳动物存在 分解尿酸分

12、解尿酸 尿囊素尿囊素 易溶解和排出易溶解和排出重组黄曲尿酸酶重组黄曲尿酸酶(Rasburicase,US、EU)特点特点 治疗治疗 半衰期短半衰期短(17-21h)高尿酸血症高尿酸血症 起效快起效快(4h内内)治疗治疗-无效痛风无效痛风 抗抗R抗体抗体(+)(7-14%)肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征Rasburicase治无效痛风(10例例,0.2 mg/kg,/月月,6个月个月)疗前疗前 疗后疗后 血尿酸血尿酸 10.2 6.0 (mg/dl)2019 FDA批准治儿童白血病等批准治儿童白血病等 ACR，Nov 2019 Rasburicase速降尿酸速降尿酸 剂量例数剂量例数 尿酸尿酸 S

13、E mg/kg/d mg/dl%0.2 65儿童儿童 9.7-1.0 恶恶、吐吐1例例 5-7d (肿瘤肿瘤)(4h后后)0.2 219 儿儿 11.3-0.2 头痛头痛1.8、发热发热1.4 1-7d (肿瘤肿瘤)成成 13.1-0.3 过敏过敏0.7、发冷发冷1.1 Int J Med Sci 2019,4:83PEG-尿酸酶尿酸酶(聚乙二醇念珠菌聚乙二醇念珠菌UC,US)抗原性降低抗原性降低 半衰期延长半衰期延长 血尿酸血尿酸 (mg/dl)单剂单剂 0.5 大剂量大剂量 6，14d PEG-UC(期期)41例症状性痛风，例症状性痛风，12周周 mg/周周 4/2 8/2 8/4 12/

14、4 n=(7)(8)(13)(13)平均血尿酸平均血尿酸 4.0 1.6 3.1 3.0 (mg/dl)27/41例完成例完成 PEG-uricase 治疗严重难治性痛风治疗严重难治性痛风 不能耐受别嘌醇不能耐受别嘌醇 加速痛风石溶解加速痛风石溶解(3个月内个月内)4-24mg/单次皮下单次皮下 21d 血尿酸下降血尿酸下降 Arthritis Res Ther,2019,8:R12PEG-UC副作用副作用 关节炎发作关节炎发作 恶心恶心 发热发热 腹泻腹泻 贫血贫血 皮疹皮疹 呼吸困难呼吸困难 静注相关事件静注相关事件 Allopurinol 降尿酸 降尿酸作用较慢降尿酸作用较慢 抑制新合成

15、尿酸抑制新合成尿酸 对已存在的高尿酸无作用对已存在的高尿酸无作用 最大作用出现在最大作用出现在14天内天内 可并发肾病可并发肾病 Drugs,2019,64:2399新确认有降尿酸新确认有降尿酸作用的药物作用的药物 氯沙坦氯沙坦氨氯地平氨氯地平非诺贝特非诺贝特Fenofibrate增强增强Allo的降尿酸作用的降尿酸作用10例男痛风石痛风例男痛风石痛风Allo300900mg/d3个月个月Fenofibrate 200mg/d 3周周SUA降降19%,停药停药3周逆转周逆转尿尿UA清除升清除升36%Chol.TGRheumatol,2019,42:321降尿酸治疗所遇降尿酸治疗所遇特殊问题特殊问题 激发关节炎复发激发关节炎复发 头头6个月并用非甾类抗炎药或个月并用非甾类抗炎药或 秋水仙碱秋水仙碱 J Rheumatol，2019，31:2429结束语结束语急性关节炎缓解不等于痛风已愈急性关节炎缓解不等于痛风已愈降尿酸是控制痛风发展的关键降尿酸是控制痛风发展的关键需降尿酸治疗者应首选现有药物需降尿酸治疗者应首选现有药物 小剂量起小剂量起 缓慢递增缓慢递增 最小有效量最小有效量 长期维持长期维持适当并用其他降尿酸药适当并用其他降尿酸药治疗治疗-无效痛风期待得益于新品无效痛风期待得益于新品加强教育加强教育提高依从性提高依从性