门脉高压护理课件-2.ppt

1、门脉高压护理病例介绍 患者患者：郑作阳郑作阳 男男 54岁岁 病例号：病例号：124452 诊断：肝硬化肝功能失代偿期，诊断：肝硬化肝功能失代偿期，脾大脾功亢进、门脉高脾大脾功亢进、门脉高压症。压症。9月月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于后，于10月月3日转入普外一科，经充分手术准备于月日转入普外一科，经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食日。给予二级护理，半流食 症状体征：症状体征：入院生命体征：体温：入院生命体征：体温：364 OC 脉搏：脉搏

2、：80次次/分分 呼吸呼吸16次次/分分 血压：血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体。面容黄白，较消瘦，体重重68kg 皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌 腹腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大、腹水。、腹水。治疗：给予保肝、利尿治疗：给予保肝、利尿 内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯5片片、速尿片速尿片2片片 一日一次。一日一次。莫沙必利莫沙必利5毫克、培菲康一日三次（餐前）口服毫克、培菲康一日三次（餐前）口服 心得安心得安5毫克毫克 一日两次口服一日两次口服 链霉素片、甲

3、硝唑片一日两次口服链霉素片、甲硝唑片一日两次口服 枸橼酸钾颗粒枸橼酸钾颗粒1袋袋 一日三次口服一日三次口服 生理盐水生理盐水100毫升毫升 韦迪韦迪40毫克毫克 一日一次静点一日一次静点远端脾-肾静脉分流术(DSRS)分流后短期下肢肿胀可适当抬高。分流与断流术适用于Child A级、B级。术前3-5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端肝小叶的肝窦。严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。改善营养，保肝（吃好）包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及

4、胃底切除术，联合断流术。用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；门静脉高压症手术前后保肝措施？凝血酶原时间延长s血清胆红素(mol/L)制止食管胃底曲张静脉大出血 B.主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口。一般处理:输液、输血；异常的化验血常规：血红蛋白：（正常值）血常规：血红蛋白：（正常值）白细胞：（正常值）白细胞：（正常值）红细胞：红细胞：（正常值）（正常值）血小板：血小板：（正常值）（正常值）肝肝 功：总胆红素：异常功：总胆红素：异常 （正常值）（正常值）

5、胆碱酯酶：胆碱酯酶：（正常值）（正常值）凝血常规：异常纤维蛋白原凝血常规：异常纤维蛋白原 （正常值）（正常值）门静脉属支门 静 脉 属 支乙肝乙肝、门V系统和腔V之间有四个交通支概 述 门静脉高压症概念：正常门静脉压力为13-24厘米水柱（平均18厘米水柱），使门静血流阻，血液滞时，则门静脉压力？，出现门V压力增高的症和体，叫做门V高压症。临床表现？解剖概要：门V主干是由肠系膜上、下V和脾V汇合而成，脾V的血回流约占20。在肝门处门V分为两支，入左、右半肝，进肝后逐分支，其小分支和肝A小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央V、肝V，进入下腔V。门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一

6、端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端肝小叶的肝窦。肝脏的血供70-80来门V，20-30来肝A，由肝A的压力和含氧量高，故门V和肝A对肝的供氧比例约各占50。门V系统和腔V之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。（一）胃底、食道下段交通支 （二）直肠下端、肛管交通支 （三）腹壁交通支（四）腹膜后交通支护理评估 健康史：门V高压症的病因病因(国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位,国外:酒精性、肝炎后、胆汁性,肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连)，可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占90%左右。病理病理：脾肿大，脾功

7、能亢进；交通支开放；腹水形成。身体状况身体状况脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率首次出血死亡率25%，2年内年

8、内50%再出血。再出血。腹水腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。一般没有腹水。其他其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。腹壁静脉曲张、痔。实验室及其它检查 血常规:血液检查，肝功能，凝血酶原时间 B超 X线肝功能表1检 查 项 目分级 标准血清胆红素mol/L21213434血清白蛋白g/L35263425凝血酶原时间延长s13466SGPT(金氏单位)（赖氏单位）10040100200408020080腹水无少量，易控制大量，不易控制肝性脑病无无有Child肝功能分级表2 评

9、估项目分级标准ABC血清胆红素(mol/L)35303530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状况优良差、消耗性治疗治疗 基本治疗仍然是内科治疗。基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾脏肿大及 脾功能亢进脾功能亢进、大量而顽固性腹水大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。食管胃底静脉曲张破裂出血治疗食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 非手术治疗非手术治疗 一般处理一般处理:输液、输血；输液、输血；血管加压素血管加压素分钟持续静脉滴注，出血停止后减至分钟持续静脉滴注，出血停止后减至分分钟维持钟维持24小时。小

10、时。生长抑素生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。无血管加压素的心血管并发症。内镜硬化栓塞。内镜硬化栓塞。三腔管压迫止血三腔管压迫止血:是首选止血方法。是首选止血方法。介入放射疗法介入放射疗法:经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)肝功肝功能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人的病人 其他其他:受体阻滞剂、制酸剂受体阻滞剂、制酸剂 非手术治疗三腔管压迫止血法三腔管压迫止血法 用法用法:先充胃气囊先充胃气囊150200ml 再充食管气囊再充食管气囊100150ml。将充气囊置于水下，证将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空

11、气囊，实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至让病人做吞咽动作，直至插入插入5060cm，抽得胃内，抽得胃内容为止。容为止。用法用法 先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约滑车装置，在管端以约的物品，作牵引压迫。的物品，作牵引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水放置三腔管后

12、，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。制。手术治疗手术治疗 手术适应症手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水 外科手术目的外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。进。分流术，降低门静脉压力。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。阻

13、断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于分流与断流术适用于Child A级、级、B级。级。1.分流手术分流手术 由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。的较为理想的方法。1.门体分流术门体分流术:非选择性分流非选择性分流 门门-腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术(PCS-ES);门门-腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);肠系膜上肠系膜上-下腔静脉下腔静脉H型型“桥式桥式”分流术分流术(MCS-H);中心性脾中心性脾-肾静脉分流术肾静脉分流术(SRS)。选择性分流选择性分流 远端脾远端脾-肾静脉分流术肾静脉分流术

14、(DSRS)限制性门限制性门-腔静脉分流术腔静脉分流术 2.门奇断流术：门奇断流术：包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。及胃底切除术，联合断流术。贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉冠状静脉(包括高位食管支包括高位食管支)、胃后静脉及左膈、胃后静脉及左膈下静脉。下静脉。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。的血流灌注，

15、对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。状。胃底横断胃底横断手术并发症手术并发症 肝性脑病肝性脑病:分流后血氨增高分流后血氨增高。术后再出血术后再出血:分流再出血分流再出血57%，断流较高。，断流较高。脾静脉、肠系膜静脉血栓脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。脾切除血小板增高。各种感染各种感染:胰腺炎、胰腺囊肿胰腺炎、胰腺囊肿:少见，但病情严重。少见，但病情严重。术中出血术中出血:肝肾功能减退肝肾功能减退:乳糜腹水乳糜腹水:胃瘘胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死

16、。脾切除后胃壁缺血坏死。原位肝移植原位肝移植 最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。其是原发肝病已处于终末期的病人。国外国外5年生存率可达年生存率可达70%。Child C级用原位肝移植可标本兼治级用原位肝移植可标本兼治 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！防止分流术后血管吻合口破裂出血:国外5年生存率可达70%。9月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于10月3日转入普外一科，经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术

17、。最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。制止食管胃底曲张静脉大出血 B.外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。（二）直肠下端、肛管交通支脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。分流术，降低门静脉压力。严防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。以肝内型最常见，约占90%左右。48小时内平卧位或15低半坐卧位；门静脉高压症外科治疗主要目的（）A.放置时间不宜持续超过3天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察122

18、4小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管。护理诊断护理诊断 潜在并发症潜在并发症:上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。焦虑或恐惧焦虑或恐惧:与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。体液过多体液过多(腹水腹水):与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分泌增加有关。泌增加有关。营养失调营养失调(低于机体需要量低于机体需要量):与肝功能损害、蛋白摄入不足、消与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。化吸收障碍有关。潜在损伤潜在损伤:与三腔管长时间压迫、分泌物误吸

19、、食管囊上移咽喉与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉部有关。部有关。有感染危险有感染危险:与免疫力低下和手术有关。与免疫力低下和手术有关。知识缺乏知识缺乏:出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。护理措施护理措施 1.术前护理术前护理 卧床休息，增加肝血流。（卧床休息，增加肝血流。（睡好睡好）心理护理心理护理:做好解释、安慰工作，关心体贴病人。做好解释、安慰工作，关心体贴病人。（心情好心情好）改善营养，保肝（改善营养，保肝（吃好吃好）观察病情，防治曲张静脉破裂出血观察病情，防治曲张静脉破裂出血(预防好预防好）分流术前准备分流术前准备:预防感染预防感染:

20、术前术前2天选用广谱抗生素、灌肠、肾天选用广谱抗生素、灌肠、肾功能功能营养保肝营养保肝 低脂、低钠、低蛋白低脂、低钠、低蛋白(肝功低下肝功低下)、高糖、高维、高糖、高维生素饮食。生素饮食。（吃）（吃）营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。蛋白或血浆。（输）（输）贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维维K。（输）（输）肌苷、辅酶肌苷、辅酶A、肝泰乐、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂葡萄糖醛酸内脂)等保肝等保肝药，补充维药，补充维B、C、E，避免巴比妥类、盐酸氯，避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。丙嗪、

21、红霉素等损肝药。（输）（输）术前术前3-5天静滴天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。极化液增加肝糖元储备。休克及严重感染时吸氧。休克及严重感染时吸氧。（吸）（吸）观察病情，防治曲张静脉破裂出血观察病情，防治曲张静脉破裂出血 观察出血倾向。观察出血倾向。避免腹内压增高。避免腹内压增高。避免干硬、刺激性、过热饮食。避免干硬、刺激性、过热饮食。口服药研细冲服。口服药研细冲服。术前不置胃管。术前不置胃管。三腔管止血护理：三腔管止血护理：侧卧以免发生吸入性肺炎侧卧以免发生吸入性肺炎，吸尽咽喉部分泌物。，吸尽咽喉部分泌物。用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，防

22、止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔防止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔12小时应将气囊放空小时应将气囊放空1020分钟。分钟。严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。息。放置时间不宜持续超过放置时间不宜持续超过3天，如出血停止，可先天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔才拔管。管。分流术前准备分流术前准备 术前术前2-3天口服肠道制菌

23、剂，防止术后肝性脑病。天口服肠道制菌剂，防止术后肝性脑病。术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口。合口。脾脾-肾分流者术前明确肾功是否正常。肾分流者术前明确肾功是否正常。2.术后护理术后护理 观察病情观察病情:观察神志、血压、脉搏以及胃肠减观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。压、腹腔引流情况。注意各种并发症。防止分流术后血管吻合口破裂出血防止分流术后血管吻合口破裂出血:48小时内平卧位或小时内平卧位或15低半坐卧位；低半坐卧位；翻身动作宜轻柔；翻身动作宜轻柔；术后卧床术后卧床1周，不宜过早下床，以防血管吻合口周，不宜过早

24、下床，以防血管吻合口破裂出血破裂出血;保持大小便通畅；保持大小便通畅；分流后短期下肢肿胀可适当抬高。分流后短期下肢肿胀可适当抬高。术后护理术后护理 防止脾切除后静脉血栓防止脾切除后静脉血栓:术后术后2周内定期或必周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数，如超过要时隔天复查一次血小板计数，如超过60万万/mm3，应给抗凝处理，注意用药前后凝血时间，应给抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素的变化。脾切除后不再使用维生素K及其他止血及其他止血药。药。腹腔引流管护理腹腔引流管护理:膈下引流管接负压吸引，保膈下引流管接负压吸引，保持通畅并观察记录。每日无菌操作换管。术后持通畅并观察

25、记录。每日无菌操作换管。术后2-3天，引流量天，引流量10ml以下可拔管以下可拔管。饮食护理饮食护理:肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡到普肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡到普通饮食；分流术后限制蛋白质饮食；忌粗糙、通饮食；分流术后限制蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟酒。过热饮食；禁烟酒。术后护理术后护理 保护肝脏保护肝脏:继续采取保肝措施。继续采取保肝措施。预防感染预防感染:用抗生素至体温正常；口腔护理；用抗生素至体温正常；口腔护理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，防交叉感染。防交叉感染。严防肝昏迷严防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，术后神志淡漠、谵

26、妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。识。3.出院指导出院指导 目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。出血。具体具体:保持心情愉快保持心情愉快 保证足够休息保证足够休息 做好饮食管理做好饮食管理 遵医嘱保肝遵医嘱保肝 定期复查。定期复查。选择题

27、1.门静脉高压症常见病因（）A.肝癌 B.肝炎后肝硬化C.肝血管瘤 D.门脉主干阻塞 E.肝 静脉阻塞2.不符合门静脉高压症病理改变（）A.脾肿大B.脾功能亢进C.消化器官淤血 D.腹水形成 E.中心静脉压升高3.门静脉高压症外科治疗主要目的（）A.制止食管胃底曲张静脉大出血 B.预防食管胃底曲张静脉大出血 C 降低门静脉内压 D.切除脾，减少门静脉血源量 E.消除腹水名词解释1.门静脉高压症简答题门静脉交通支？何者具有重要临床意义？门静脉高压症手术前后保肝措施？门静脉高压症手术前后如何防止食管胃底曲张静脉破裂出血？病案分析 患者，男，28岁。因“呕血2小时”就诊。现病史：患者2小时前饮白酒和食芹菜后出现呕血，为鲜红色伴有食物残渣，约800ml。现感头晕，心慌。无呼吸困难，无胸痛，无血便，无全身出冷汗，无上腹部疼痛。过去史：乙肝多年，没予治疗。无消化道溃疡病史。查体：P 110次/分，神清，精神差，面色黝暗，结膜苍白，胸前区见蜘蛛痣，腹壁见静脉曲张，腹稍膨隆，脾肋下5cm，质地中等。肝肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音亢进。四肢可见肝掌。诊断？进一步辅助检查？护理诊断？护理措施？治疗？谢谢观看！