达标迎检护理准备护理部分课件.ppt

1、医院等级评审中医院等级评审中护理质量管理与持续改进培训护理质量管理与持续改进培训(护理)目 录第一部分：应检八要素第一部分：应检八要素1第二部分：考核项目第二部分：考核项目 2第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培 训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质和心理素质。二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范表格化、简化）3、培训本院的护士长及

2、临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，防止对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家2、按照检

3、查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么.1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通七、如何与检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存

4、在问题当面说明，应虚心记录2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训，有利于医院的护理质量持续的改进总结后，及时召开护士长会，书写整改措施第二部分：考核项目四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（20

5、11版）版）结果判定及提醒条款结果判定及提醒条款 一、结果判定：一、结果判定：二级甲等综合医院不得低于1450分。本标准所含1800分，另外200分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为评价医院的最终得分。10项一票否决条款：（一）医疗机构执业许可证无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；（三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的；（四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；（五）对外出租、承包科室的；（六）发布虚假、违法医疗广告的；（七）非法自采自供临床用血的；（八）发生遗弃病人事件的

6、；（九）套取、骗取医保基金的；（十）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。发生前述发生前述10种情况，评审时未发现，评审种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。报等级并进行降等处理。绝对绝对 能出现能出现三、倒扣分提醒条款三、倒扣分提醒条款(与护理相关)1.核心制度缺失一项倒扣10分；2普通病房实际床护比未达到1：0.4的要求的，倒扣20分；3发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；4急救设备不能保证完好的，倒扣20分；5值班人员未

7、在岗的，倒扣10分；6急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；7使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；8静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分；9配药发药未认真执行核对制度的，倒扣5分；10消毒供应中心基本设备配置不符合要求的，倒扣10分；11复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；12发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分。13发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药

8、物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的，倒扣10分；14有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的，倒扣20分。四川省综合医院评审标准2000分制（试行）第一部分第一部分 医院特色优势基本准入标准第二部分第二部分 医院管理运行评审标准一、医院管理（300分）二、医疗质量管理（800分）（含护理质量管理（210分）三、医院服务（三好一满意）（200分）四、医疗安全（150分）五、技术水平（200分）六、社会公益性（100分）七、持续改进（50分）护理质量管理（护理质量管理（210分）分）1、护理管理组织（24分）2、护理人力资源管理（36分）3、护理质量与安

9、全管理（40分）4、护理质量持续改进（30分）5、临床护理工作以病人为中心（60分）6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求（20分）一、护理管理组织。（24分）考核内容 1、医院有主管护理工作的院长，职责明确，协助并落实全院各部门对护理工作的支持。医院办公会定期研究护理工作，有记录。（4分）2、建立完善二级护理管理组织体系，建立健全护理垂直管理体系，有计划。（4分）3、护理管理部门按照护士条例等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度，有相应的监督与协调机制。（4分）4、落实目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。（4分）5、护理管理人员岗位培训率达80%，询问护士长及相关人员岗

10、位胜任情况，查阅护士长手册及相关记录，结合现场。（8分）护理管理组织考核要点1、医院办公会定期研究护理工作。主管护理院长职责明确，协调、落实全院各部门对护理工作的支持，有记录。2、医院成立了护理质量管理委员会，实行院、病区二级质量管理体制，职责明确；护理部年、月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进3、护理部年度工作计划及实施方案。4、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实。5、护理管理人员岗位职责明确，岗位胜任力满足岗位要求，护理各项质量达标。护理管理组织 护理部主任的准备 1能清楚

11、本人岗位责任，2能清楚护士长的目标管理资料 3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、月的检查项目及检查重点。护士长的准备 1清楚本人岗位责任 2护士长有专项质控组成员的名单、职责及分工资料 3熟悉护理工作制度 4行政、业务查房配合及实施护理管理组织 临床护士的准备 1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位职责。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。2配合参加行政、业务查房。二、护理人力资源管理（36分）考核内容 1、无非注册护士独立从事护理工作。（一票否决）2、对各级各类护士的资质、岗位职责、各岗位的技术能力、工作标准有明确要求。（4分）3、临床一线护士比例占

12、护士总数的95%，普通病房实际床护比达1:0.4。（倒扣20分）4、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等护理的质量于患者安全的需要。（3分）5、各护理单元护士长排班对病人体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿。（3分）6、有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病人数量、病种、季节、时间等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。护理人力资源管理考核内容7、有专人分管护士在职继续教育培训，制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础知识与技能满足岗位需要。（4分）8、建立护理骨干专科护士培训制度，有专科护士培训计划，相关专业领域护士培训达一定比例（特别

13、是急诊、重症监护、手术室等培训比例逐步达到30%），培训专科护士发挥护理骨干作用。（4分）9、建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多酬调动护士积极性。聘任制护士要与在编护士同工同酬，护士流失与绩效考核、薪酬无直接关系。（5分）护理人力资源管理考核要点1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准 2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录。3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要。重症监护室护士

14、与床位应达到2.5-3:1；应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质5、考试成绩应有试卷评价分析6、科室绩效考核工作开展情况 护理人力资源管理护理部应备的文字资料1 护理人员的合法执业资料。2 全院护理人员基本情况一览表，花名册。全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。聘用护士人数、分类、百分比。护士管理的有关规定，聘用护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，晋级，科研，论文，以及获奖情况。）4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配

15、置、资格、床护比资料。护理人力资源管理 5 护士长任职条件，管理办法，考核资料。6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。7 新护士录用原则、标准。护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。9 医护人员院内调动，实施记录。护理单元应准备的文字资料 1 科室护理人员花名册。2 护士合法职业的资质复印资料。3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。4 重点科室

16、护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。6 各项护理应急项目实施记录。7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理护理人力资源管理护理部的准备 1 全院床护比的实际情况。2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。3 继续教育相关资料。4 护士院内调动管理原则及记录。5 重点科室人员配备的标准。6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理 护士长的准备 1 本科室护理人员的基本情况。2弹性排班情况。3 紧急情况下人力调配

17、方案及联系方式。4 新入护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。5 科室有各级人员培训计划。6 对护士的绩效考核及工作评价情况。护理人力资源管理临床护士的准备了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训）三、护理质量与安全管理（40分）1、护理部、科室有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规范的手册。（2分）2、护士知晓并落实相关护理临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。（1）护士熟悉临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。（2分）（2）现场询问病人有关护士落实制度的情况（2分）（3）现场抽查护士护理技术操作（5分）（4）

18、落实相关护理临床工作制度、护理常规、技术操作规程等。（2分）三、护理质量与安全管理 3、建立并开展护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，有相关资料。（4分）4、制定并实施不良事件报告和管理制度。有记录、有分析。（5分）5、有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案及处理流程。有应对紧急意外事件的培训及演练（重点包括导管异常脱落、跌倒追床、自杀、高危患者压疮）评价、处理制度。（5分）三、护理质量与安全管理 6、有临床护理技术操作常见并发症（输血反应、输液反应、用药错误、药物不良反应等）的预防、处理流程的相关规定，对护理人员培训记录。（5分）7、各病区的抢救车有管理卡，药品、物品适用，完好备用。（

19、2分）8、高危药品、毒麻、药品、一次性用品管理规范。高危药品有标示、基数固定、账数相符。毒麻药品双锁保存。（2分）护理质量与安全管理 护理部准备：1、建立健全护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。2、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并组织实施。3、制定并实施护理不良事件报告和管理制度，并有相关原始资料，并有分析 4、有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，组织培训与演练。5、制定护理技术操作常见并发症的预防处理流程，并组织培训。6、有高危药品、毒麻药品管理规范。护理质量与安全管理 护士长准备：1、有护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。2、开展本科室护

20、理查房、护理会诊、护理病例讨论，有记录。3、发生护理不良事件，及时上报，有记录。4、本病区抢救车、仪器、设备完好备用，高危药品、毒麻药品、一次性物品、药品管理规范。护理质量与安全管理 护士准备：1、熟悉临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。2、责任护士按分级护理、基础护理原则对分管病人实施护理。3、护理技术操作达标。掌握护理并发症、护理操作并发症的预防、处理流程的相关规定。4、掌握不良事件报告制度，发生护理不良事件，及时上报，有记录。5、抢救车、高危药品、毒麻药品管理规范。抢救车药品、仪器完好率100%，高危药品固定基数单独放置，毒麻药品双锁保管。四、护理质量持续改进考核内容1、设有

21、护理质量管理委员会进行护理质量管理，有工作计划，活动有记录。（3分）2、有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队（3分）3、建立并实施基础护理质量评价标准（3分）4、定期与不定期按护理质量标准进行质量评价，并体现持续改进的过程。（6分）5、建立质量可追溯的机制，有质量反馈。并体现持续改进过程（5分）6、重点护理环境质量管理（如病人出入院、交接班、健康教育等）符合要求。（5分）7、急救物品完好率100%（倒扣20分）护理质量持续改进护士长的准备 1 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录 2 护士长手册记录内容，质控记录 3 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救

22、药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识 护理记录的质量护理质量持续改进护理单元的文字资料 1 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表 4 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施 5 特级病人，一级病人标示。6 交班报告、医嘱单、临床护理记录 7 抢救物品药品登记及交接本 8压疮高危患者评估单、翻身卡记录单五、临床护理工作体现以病人为中心考核方法1、临床护理以病人为中心，县级医院优质护理服务开展病房数达30%以上。（4分）2、护士实行责任包干，责任护士分管

23、病人数不多于8人，了解患者病情、治疗要点及需求。为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导。病人认识责任护士、主管医生，了解自己病情、主要治疗、护理要点。（8分）3、落实病人权利于义务告知工作制度，保护病人隐私。落实特、一级病人护理常规、基础护理与分级护理。基础护理合格率90%。（16分）4、落实专科护理常规，为围手术期患者提供规范的术前术后护理。（4分）五、临床护理工作体现以病人为中心 5、护士严格执行查对制度，正确实施各项治疗、护理措施（4分）6、按部、省病历书写基本规范运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施

24、；护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整 7、术前、特殊用药的健康指导和术后康复训练落实到位。（4分）8、各特殊检查护理措施、术前告知落实到位（4分）9、制定危重病人护理常规，危重病人按护理常规执行，并体现个体化、专业化。实施护理操作安全、有效、记录规范。（12分）临床护理工作体现以病人为中心 护士准备：1、责任护士为分管病人提供优质的基础护理服务和护理专业服务，了解分管病人病情、主要治疗、护理要点。2、保护患者隐私措施落实到位。3、特、一级护理病人基础护理落实到位（特别是老年、行动不便、大小便失

25、禁患者）4、为围手术期患者提供规范的术前健康指导和术后康复护理。5、严格执行查对制度，正确实施各项治疗、护理措施。按要求进行查对，查对登记规范。6、按病历书写基本规范书写护理文件。临床护理以病人为中心考核方法和要点1、临床护理技术操作规程，现场抽考3名护理人员护理技术操作。2、优质护理示范病房开展项目及运行情况。3、住院病人均有责任护士分管，责任护士了解自己分管病人的病情、主要治疗、护理要点。4、病人知道其责任护士、分管医生、护士长。5、落实病人权利与义务的告知工作。实施各项护理活动时要保护病人隐私5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、

26、高危病人、特殊治疗病人诊疗前、给药、治疗，做到主动沟通与告知。临床护理以病人为中心6、现场检查访问重点病人（老年、行动不便、大小便失禁等），查看患者基础护理、等级护理落实情况。7、抽查不同专科病人，各专科护士常规落实情况，是否为病人提供规范的术前、术后护理。8、现场抽查病历，检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位，抽查不同级别病人护理记录，体现个体化、专业化。9、现种场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各医技检查的护理措施是否到位10、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对

27、病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导11、对危重病人制定护理常规，按护理常规执行，体现个体化、专业化。护理措施落实，病情观察、处理及时。临床护理管理 护理单元的文字资料 1 护士长排班表责任到人，责任护士分管病人数不大于8人。2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化服务 3 专科康复健康指导，护理活动告知文字材料 4有保护病人隐私制度和管理方法 5 手术室术前术后访视记录 6 各种医技检查注意事项临床护理以病人为中心 护士长、临床护士的准备 1 护理弹性排班 2 保护病人的隐私的设施及措施 3 健康指导常规及落实情况 4 术前术后记录及督察措施 5责任护士知晓分管病人病情、治疗要点

28、、护理，病人了解自身病情、治疗、护理要点，认识主管医生、责任护士、护士长，满意度90%6 护理操作有保护隐私措施 7 健康宣教落实，病人能掌握 8 术前术后访视记录及陈述 9 运行病历，专科护理常规，临床护理技术操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。（护士操作应按流程进行）临床护理以病人为中心检查中容易出现的问题1、护士介绍病人情况缺乏条理2、护理分级护理制度落实不到位3、护士站护士聚堆现象4、病人隐私保护不到位5、责任护士对病人病人病情掌握不全6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等7、约束带使用不专业8、病房不清洁、床单位不整洁，被服不干净优质护理服务 一、指导

29、思想：改革护理模式，履行护理职责，提高护理水平，提供优质服务 二、活动目标：患者满意、社会满意、政府满意 三、活动主题：夯实基础护理，提供优质护理服务 四、服务宗旨：以患者满意、社会满意、政府满意为目标，调动护理人员积极性，确保工作质、量，深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵，为病人提供优质护理服务。危重症患者护理管理考核方法和要点(1)1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规，危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点

30、部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施危重症患者护理管理考核方法和要点(2)4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备完好备用。现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，消毒灭菌符合要求5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况护理不良事件报告和管理制度 考核内容 1、建立与实施护理不良事件报告和管理制度，主动、及时报告护理不良事件2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒坠床、压疮等3、能够对护理不良事件进行分析、评价、进行整改，体现持

31、续质量改进护理错不良事件报告和管理制度考核方法和要点1、查看相关资料。近三年内对护理方面原因引起的纠纷、差错事故进行处理结果与重点整改措施的文字资料2、有护理不良事件管理制度，不良事件处理登记、原因分析及改进措施3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒 坠床、压疮上报表及预案4、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈5、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术、ICU等）交接程序护理不良事件报告和管理制度护理部、护理单元的文字资料1 有护理部、各种护理安全管理制度2护理不良事件防范，处理制度，护理异常情况的书面上报3 有各类导管的脱落，病人跌倒坠床，压疮上报表及预案

32、，对护理人员进行培训、演练。4、有对护理不良事件发生原因的分析。护理差错报告和管理制度护士长的准备1掌握各种安全管理制度及预案2 掌握查对制度，分级护理制度，交接班制度等核心制度3 各项制度及时落实并执行告知4 导管脱落，病人跌倒 坠床，压疮上报及管理程序。六、特殊护理单元质量管理与检测符合要求（20分）考核内容 1、各特殊护理单元认真执行卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）、急诊科建设与管理指南（试行）、医院手术部管理规范（试行）、“消毒供应中心两规一标”、新生儿病室建设与管理指南（试行）等相关规定。2、消毒供应中心管理规范，达到“消毒供应中心两规一标”要求。3、重症医学科、手术室、消毒供

33、应中心、新生儿室、血液净化中心、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元制度完善，及时补充、更新；各项操作有规程，岗位职责明确。4、认真执行规章制度、操作规程。5、有各类突发事件的应预案，并保证实施。6、有感染控制的监测结果记录，并有持续改进措施。7、有护理质量指标监测与改进，定期质控有记录与改进措施。特殊护理单元质量管理与检测符合要求考核方法和要点1、查看相关资料，现场检查相关规定执行情况如：重症监护室医院感染控制，全院可复性器械集中由CSSD统一处理，急诊科绿色通道等。2、各单元规章制度、操作规程及执行情况。各科护理人员岗位职责明确。3、有各类突发事件的应急预案并保证实施。4、各种管理符合医院感染

34、管理要求。5、能够满足临床需要，保证质量与医疗安全。6、有护理质量控制机制，记录完善。医疗安全 1、严格执行查对制度准确识别患者身份。（1）病人配带腕带或其他标识，标识正确。（2分）（2）介入或有创诊疗活动前请实施亲自检查病人与患方沟通并记录。（2分）（3）急诊、病房、手术室，ICU产房流程之间患者识别措施并有记录。（2分）（4）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科操作、用药、输血前查对腕带后在实施。（2分）医疗安全 2、医务人员之间有效沟通及正确执行医嘱。（1）在通常诊疗活动中杜绝口头医嘱。（2分）（2）危重患者紧急抢救情况下医师可使用口头临时医嘱，执行前护士要重述，实施时双人核查并签名。（

35、2分）（3）口头医嘱执行后按规定及时补录并签名。（2分）（4）口头或电话通知“危急值”或检验检查结果，病房记录要规范准确完整，有来电时间、来电者姓名与电话，复述无误后提供医师使用。（2分）医疗安全 3、手术安全核对（1）术前准备完成能安排择期手术。（2分）（2）手术患者、手术部位有识别标识。（2分）（3）手术患者术前有核对清单，项目核对齐全并签名才开始手术。（2分）4、手卫生规范。（1）按手卫生规范要求执行洗手。（2分）（2）卫生洗手设施设备配置到位。（2分）（3）洗手方法及流程正确，在病人诊断、治疗、检查和做任何操作之间和前后洗手或进行手消毒。（4分）医疗安全（4）执行安全输液操作规范及预防

36、输液反应预案，环境及人员无菌操作要求、执业护士配药前查对病人姓名床号住院号、诊断、医嘱、药品有效期剂量及液体品名容量滴速并标记在液体袋外、配药后观察液体有无异常表现或异物、输液前再次查对病人腕带上姓名床号住院号、诊断、医嘱、药品剂量及液体品名容量滴速、输液中观察病人有无输液反应并及时处理和记录。（1分）（5）急救车内药品按效期定数位存放。（1分）（6）药物不良反应有观察、有记录、有报告。（1分）（7）临床药师临床工作开展记录。（1分）医疗安全 6、临床危急值报告制度。（1）检验检查科有“危急值”项目及报告制度及流程。（3分）（2）报告途径可靠通讯畅通，出报告人员能为临床提供预警示咨询服务且有记

37、录，（3分）（3）“危急值”项目实行严格控制，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定并认真执行。（2分）医疗安全 7、防范与减少患者跌倒及坠床。（1）护士对高危（疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上，14岁以下儿童、行动不便和残疾）患者进行筛选并提供帮助、警示标识及助行器、语言提醒、搀扶或请人帮助防止跌倒及坠床发生。（2分）（2）及时制定患者及家属安全指导防范评估与计划。对高危患者及操作有防护措施，有约束带、床栏保护、取下义齿等。对便秘或便失禁患者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒。呼叫器放位置适当并指导患者使用。（2分）（3）高危患者做到优先就诊。（1分）医疗安全 8、防范与减少患者压

38、疮发生。（1）有压疮风险评估与报告制度（是否可避免）。（2分）（2）有压疮诊疗及护理规范。实施有效的预防压疮护理。（2分）（3）需保温或降温病人，使用热水袋或冰袋温度适宜，无烫伤或冻伤。（2分）医疗安全 9、主动报告医疗安全不良事件。（1）执行医护人员鼓励主动报告医疗安全（不良）事件的制度与措施。（输血反应；跌倒及坠床；意外伤害及医疗并发症等）。（2分）（2）鼓励医务人员积极参加网上报告活动。（1分）（3）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。重大医疗过失行为及医疗事故报告制度 一、发生或发现重大医疗过失后，应于12小时内向县卫生行政部门报

39、告，报告内容包括：（一）医院名称（二）当时医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格；（三）患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；（六）患者的要求（七）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。重大医疗过失行为及医疗事故报告制度 二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医院应立即向县卫生行政部门报告。报告内容：（一）医院名称；（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（三）重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人

40、身损害的，医院应当立即向县卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医院名称；（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊、或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（三）重大医疗过失行为发生的时经过；重大医疗过失行为及医疗事故报告制度 三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院应当自协商解决之日起7日内向县卫生部门作出书面报告。报告内容包括：（一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度一级协商的赔偿数额等；（二）协议执行计划或执行情况；（三）医院对当事医务人员的处理情况；（四）医疗机构整改措施；（五

41、）对当事医务人员的行政处理建议；（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。重大医疗过失行为及医疗事故报告制度 四、医疗事故争议经医疗事故技术确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门协调解决的，医院应当在协商（调解）解决后7日内向卫生行政部门作出书面报告。报告内容包括：（一）医疗事故技术鉴定书；（二）双方当事人鉴定的协议书或行政协调书，载明协商确定的赔偿数额；（三）双方当事人签订的或行政调解达成的协议计划或执行情况；（四）医院对当事医务人员的处理情况；（五）医院整改措施；（六）对当事医务人员的行政处理建议；（七）市卫生行政部门规定的其他内容。重大医疗过失行为及医疗事故报告制度 五、医疗事故争议经人民法院协调或者判决解决的，医院应当收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内想县卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：（一）人民法院的调解书或判决书；（二）人民法院调解书或判决执行计划或执行情况；（三）医院对当事医务人员的处理情况；（四）医院整改措施；（五）对当事医务人员的行政处理建议；（六）市卫生行政部门规定的其他内容。