输尿管结石患者的护理查房课件.ppt

1、Page 2目录主要内容患者基本资料患者基本资料1疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍2主要护理诊断主要护理诊断问题问题3护理措施及效果评价护理措施及效果评价4Page 3患者基本资料基本资料：38床，刘飚 男性，44岁，已婚，公务员，浙江人，主诉：左侧腰痛腰酸1年入院体格检查：一般情况脉搏：98次/分 呼吸：19次/分 血压：123/79mmHg 体温：37，体重：74.1Kg 身高：175cm，意识：清晰 体位：自主 面容：安详 合作：合作皮肤和粘膜：色泽：无殊 水肿：未见 皮疹：未见 出血：未见Page 4现病史n:患者1年前无明显诱因下出现左侧腰痛，疼痛较剧烈，无发热头痛，无恶心呕吐，无尿

2、频尿急尿痛，无肉眼血尿，立即于当地医院就诊，CT检查示左肾结石，建议手术治疗，患者拒绝，予输液治疗（具体不详）后症状缓解。患者1年来腰酸症状反复存在，多于久坐或久站后出现，无腰痛，无发热寒战，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿等。患者4天前至浙一医院查泌尿系B超示：左侧输尿管上段结石（1.45cm）伴左肾积水（中重度），左肾结石（1.21cm），建议手术治疗，患者遂至我院，查CTU平扫示：左侧输尿管上段结石，左侧肾盂积水，左肾结石。患者目前感左侧腰酸，无发热寒战，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿等不适，为求进一步手术治疗，门诊拟“输尿管结石”收住入科。Page 5既往史n 既往史（Past Hi

3、story）:患者既往有慢性乙肝2年余，未经治疗；否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“肝炎”、“肺结核”等病史，否认重大手术外伤史，否认中毒、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。Page 6辅助检查n 辅助检查：2015-04-28浙一医院泌尿系B超示：左侧输尿管上段结石（1.45cm）伴左肾积水（中重度），左肾结石（1.21cm）；2015-05-02我院CTU平扫示：左侧输尿管上段结石，左侧肾盂积水，左肾结石。Page 7诊断及治疗术前诊断：左输尿管结石伴左肾积水；左肾结石 术后诊断：左输尿管结石伴左肾积水；左肾结石 手术名称：左侧腹腔镜下左输尿管切开取石+双J管置入

4、术麻醉方式：气管插管全身麻醉Page 8目录主要内容患者基本资料患者基本资料1疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍2主要护理诊断主要护理诊断问题问题3护理措施及效果评价护理措施及效果评价4Page 9定义定义 病理生理病理生理辅助检查辅助检查 治疗原则治疗原则 临床表现临床表现 一、疾病相关知识介绍输尿管输尿管结石结石发病因素 Page 10病理生理n 1）三个生理系狭窄n 肾盂输尿管移行处 n n 输尿管越过髂血管处n n 输尿管膀胱壁段Page 11泌尿系结石病因n（1）流行病学因素n 性别和年龄:男女为3:1，男性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱

5、结石。n 种族:有色人种比白人患尿石症的少。n 职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。n 地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%15%。Page 12泌尿系结石病因n（2）尿液改变n 形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。n 尿pH 改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。n 尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。n 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。n 尿

6、路感染时尿基质增加，使晶体粘附。Page 13泌尿系结石病因n（3）泌尿系解剖结构异常n 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。Page 14临床表现 1.血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。2.感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。3.肾绞痛 突发、阵发性刀割样绞痛，腰部或上腹，沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射，恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。Page 15辅助检查n 实验室检查（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查

7、等）n 影像学检查n 泌尿系平片 能发现95%以上的结石。n B超：评价肾积水引起的肾萎缩的情况。n 输尿管镜、膀胱镜检查。依据患者的病史和体检、实验室检查、影像学检查 或膀胱镜及输尿管镜检查可行诊断及鉴别。Page 16治疗原则n 1.保守治疗保守治疗 n 结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。n 方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。Page 17治疗原则n 2.其它治疗其它治疗n 当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行ESWL或手术治疗n 经皮肾镜取石术（PCNL)、输尿管镜碎石术（URSL)、及体外冲击波碎石术（ESWL）等

8、综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术Page 18治疗原则n 开放性开放性手术手术治疗治疗 适应征：n 1）所有需要开放手术干预的肾结石；n 2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石；n 3）因息肉包裹及输尿管迂曲，ESWL无效的结石；n 4）特殊型的肾结石；Page 19目录主要内容患者基本资料患者基本资料1疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍2主要护理诊断主要护理诊断问题问题3护理措施及效果评价护理措施及效果评价4Page 20护理诊断n 1.疼痛：与结石梗阻及活动有关。n 2.知识缺乏：与该疾病知识不了解有关n 3.排尿形态改变：与留置导尿管有关。n 4.自

9、理缺陷：与术后长期卧床不能自理有关。n 5.有感染的危险：与留置各种管道,伤口感染，逆行感染有关。Page 21目录主要内容患者基本资料患者基本资料1疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍2主要护理诊断主要护理诊断问题问题3护理措施及效果评价护理措施及效果评价4Page 22护理措施n 疼痛的护理：n 1、观察：病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状与生命体征的关系。n 2、向患者解释术后创伤本身以及麻药作用消退后存在一定程度疼痛。n 3、指导患者分散注意力，如听轻音乐、深呼吸等以减轻疼痛。n 4、药物止痛：遵医嘱使用止痛药物(地佐辛）。7.宣教疼痛评分Page 23护理措施n 排尿形态改变：与留置导

10、尿管有关。n 护理措施：n 1.保持导尿管的通畅，勿使管道受压、折叠、扭曲等。n 2.保持会阴部的清洁。每日早、晚会阴护理一次。n 3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。n 4.观察小便的量、颜色、性质。n 5.定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。n 6.多饮水，每日2500ml左右。n 评价：导尿管引流淡黄色小便通畅Page 24护理措施n 知识缺乏的护理措施：n 1、向患者解释麻醉、手术方等相关知识。n 2、饮食指导：术后禁食水，待胃肠功能恢复指导患者进食普通饮食，鼓励患者多饮水。n 3、卧位与休息：指导患者尽量侧卧位、半卧位，利于引流。n 4、向患者及家属解释引流管和导尿管的目的，如出现异

11、常及时提醒。Page 25护理措施n 自理缺陷：与术后长期卧床不能自理有关。护理措施：n 1.保持床单位清洁，指导患者床上做好肢体的功能锻炼。n 2.将日常用品放于患者易拿到的地方。n 3.加强巡视，及时了解患者的需求。n 评价：患者暂生活不能自理。Page 26护理措施n 有感染的危险的护理措施：n 1、注意观察体温和血象n 观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。n 2、鼓励多饮水，日饮水量达3000ML，睡前饮水250ML，以增加尿量。n 3、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。n 4、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。n 5、遵医嘱应用抗生素。Page 27出院指导

12、 n 双J管的护理n 1.留置时间：视术中情况而定，一般1-1.5个月拔管n 2.术后指导病人尽早取半卧位、多饮水、勤排尿，勿使膀胱过度充盈引起尿液反流n 3.鼓励病人早期下床活动，避免提过重物体，避免活动不当（如过度弯腰、突然下蹲、骑跨运动）引起双“J”管滑脱或上下移位n 4.如有突然的出血，剧烈疼痛，及时去医院就诊。Page 28出院指导n 每日饮水量在2000-3000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500毫升，余下水分别于餐

13、间饮服。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速Page 29出院指导n 碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于7天）。n 4、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。Thank You!护理查房Page 32目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2Page 33基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对

14、下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。Page 34“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 Page 35护理查房目的护理查房目的n 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；n 检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n 可以结合

15、临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。Page 36护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了

16、解护士解决问题的能力。Page 371 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容Page 38护理查房方法护理查房方

17、法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 Page 39 Page 40按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 Page 41 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的

18、书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房Page 42 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 Page

19、43护理业务查房护理业务查房n 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。n 采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。n 包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。Page 44制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房Page 45查房前资料的收集查房前资料

20、的收集 n 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。n 查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。Page 46制定查房计划制定查房计划n 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。Page 47物品准备物品准备n 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。Page 48查房人员组成查房人员组成 n 有护士

21、长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。Page 49查房人员站位查房人员站位n 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。Page 50查房时限查房时限n 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。Page 51查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形

22、式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。Page 52病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对

23、责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 Page 53评价和指导评价和指导 n主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。n根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。Page 54评价和指导评价和指导 n指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。n同时针对该疾病介绍国内外护理新进展

24、及动态。Page 55查房总结查房总结n 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。Page 56英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 Page 57中文护理教学查房中文护理教学查房n 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理

25、论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。Page 58中文护理教学查房中文护理教学查房n 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。n 目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。n 作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。Page 59中文护理教学查房中文护理教学查房n 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。n 从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。n 其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。n 主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。n 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的

26、深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。Page 60举例：良性前列腺增生病人的护理查房举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。Page 61按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查

27、房典型病例查房 Page 62健康教育查房健康教育查房n 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。n 具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。n 主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。Page 63护理技术查房护理技术查房n 常用技术查房 由指导老师采

28、用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。n 新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。Page 64护理技术查房护理技术查房n 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。n 如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。Page

29、 65举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。Page 66科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 Page 67科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。n 一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。n 二级查房

30、 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.n 三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。Page 68查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 Page 69 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查

31、房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！Page 71三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例Page 72 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房Page 73三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护

32、理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 Page 74三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 Page 75三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为

33、主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房Page 76 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长Page 77 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务Page 78 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通

34、知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 Page 79 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 Page 80 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择

35、在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周Page 81三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房

36、对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 Page 82 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织Page 83 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问

37、、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织Page 84 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织Page 85 查房查房 程序程

38、序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织Page 86 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士

39、）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织Page 87Page 88 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。n 脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。n 缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，

40、后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。Page 89n脑梗塞（内科护理查房）Page 90n基本资料n 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。Page 91主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。Page 92n现病史n 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。n 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。n 入院后医嘱

41、予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。n 于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。n 生命体征稳定于21日改内护级。n 22日神志转清，但是反应迟钝。Page 93n既往史n 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。n 既往有先锋铋过敏史。Page 94n功能性健康型态n 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。n 营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。n 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便

42、秘结。Page 95n功能性健康型态n 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。n 睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。n 认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。n 自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。Page 96n功能性健康型态n 角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。n 性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。n 应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚

43、可应付。n 价值信仰型态：患者信仰佛教。Page 97n家属健康史n 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。Page 98n心理社会史n 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。Page 99n客观资料n 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。n 心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。n 头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。n 痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。Page 100n客观资料n 电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111m

44、mol/L。n 电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。n 血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。n 血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。n 血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。n 血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。n 血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。Page 101n主要的护理诊断n 调

45、节颅内压能力下降n 低效型呼吸型态n 营养失调：低于机体需要量n 排尿异常-留置导尿n 皮肤完整性受损的危险n 便秘n 躯体移动障碍Page 102n 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现n 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。n 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。n 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。n 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。n 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。n 现患者生命体征正常，无颅内高压出现。Page 103n 低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的

46、呼吸型态改善n 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。n 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。n 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。n 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。n 5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。n 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。Page 104n 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态n 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。n 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。n 3）保证每日的输液量。n 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。n 患者现神志清，仍于鼻饲流质Page 105n 排尿异常

47、-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。n 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。n 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。n 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。n 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。n 5）每周做好尿培养。n 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。n 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染Page 106n 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损n 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。n 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。n 3）进高蛋白高维生素富热

48、量食物。n 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。n 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。n 患者皮肤完整无破损Page 107n 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次n 1）行顺时针腹部按摩。n 2）定时鼻饲温开水。n 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。n 4）鼓励病人养成定时排便习惯。n 现患者在开塞露辅助下每天排便一次。Page 108n 躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强n 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。n 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。n 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。n 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。n 现患者肢体肌力无明显改善Page 109谢谢！