评分系统在重症护理中应用版课件.ppt

1、评估系统在重症护理中的应用评估系统在重症护理中的应用重症医学科祝清重症医学科祝清评估项目分类评估项目分类1.1.基础护理评估基础护理评估2.2.神经系统评估神经系统评估3.3.心血管系统心血管系统4.4.镇痛评估镇痛评估5 5.镇静评估镇静评估6 6.病情危重程度评估病情危重程度评估应用评估系统的意义应用评估系统的意义l为临床提供量化、公平的指证为临床提供量化、公平的指证l评价疾病严重程度评价疾病严重程度l预测疾病风险及预后预测疾病风险及预后l查找病人风险因素，有针对性给予预防查找病人风险因素，有针对性给予预防l护理措施的有效评价护理措施的有效评价l进行质量控制，资源分配进行质量控制，资源分配

2、一、基础护理评估一、基础护理评估1.1.BarthelBarthel指数指数2.2.痰液粘稠度分级痰液粘稠度分级3.3.气道湿化效果判断气道湿化效果判断BarthelBarthel指数指数lBarthelBarthel指数评定在指数评定在2020世纪世纪5050年代中期由年代中期由Florence MahoneyFlorence Mahoney和和Dorothy BartherDorothy Barther设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常用的方法。用的方法。lBarthelBarthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，指数评定简单，可信

3、度高，灵敏度也高，使用广泛，并可预测治疗结果，住院时间和预后。并可预测治疗结果，住院时间和预后。BarthelBarthel指数评定内容及计分法指数评定内容及计分法BarthelBarthel指数指数即，日常生活活动能力量表即，日常生活活动能力量表项目评分标准评估日期大便0510失禁或昏迷偶有失禁（每周1次）控制小便0510失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每24h1次）控制修饰05需要帮助自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）用厕0510依赖他人需部分帮助自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）进食0510较大或完全依赖需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做

4、饭）转移0510完全依赖他人，无坐位平衡需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐需少量帮助（言语或身体帮助）活动051015不能步行在轮椅上能独立活动需1人帮助步行（言语或身体帮助）独立步行（可用辅助器，在家及附近）穿衣0510依赖他人需一半帮助自理（自己系开纽扣、关开拉锁和穿鞋）上下楼梯0510不能需帮助（言语、身体、手杖帮助）独立上下楼梯洗澡05依赖自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）总得分评估人BarthelBarthel指数评定指数评定想一想想一想5 5床王海霞可以自己吃饭、刷牙、梳头洗脸，可以控制大小便，床王海霞可以自己吃饭、刷牙、梳头洗脸，可以控制大小便，可以独立步行可以独立步行45m

5、45m，需要家人帮助洗澡，穿衣，上厕所，稍微依，需要家人帮助洗澡，穿衣，上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不能上下楼梯。赖家人帮忙床椅转移，不能上下楼梯。项目评分标准评估日期大便0510失禁或昏迷偶有失禁（每周1次）控制小便0510失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每24h24h24h，1 1次次/d/d；l11周，周，1 1次次/隔日；隔日；l 半月，半月，1 1次次/周。周。肌力六级分法肌力六级分法肌力分级肌力分级0 0级级完全瘫痪，肌力完全丧失。完全瘫痪，肌力完全丧失。1 1级级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2 2级级肢体能在床上水平移动但不能抬起。肢体能在

6、床上水平移动但不能抬起。3 3级级肢体可以抬起但不能对抗阻力。肢体可以抬起但不能对抗阻力。4 4级级肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱。肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱。5 5级级肌力正常。肌力正常。肌力指肌肉做主动运动时的最大收缩力。肌力指肌肉做主动运动时的最大收缩力。活动能力分度活动能力分度活动能力分度活动能力分度0 0度度完全能独立，可自由活动。完全能独立，可自由活动。1 1度度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。2 2度度需要他人的帮助，监护和教育。需要他人的帮助，监护和教育。3 3度度既需要他人的帮助也需要设备和器械。既需要他人的帮助也需

7、要设备和器械。4 4度度完全不能独立，不能参加活动。完全不能独立，不能参加活动。来自日本康复学界，分为来自日本康复学界，分为0-100-10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，1010分分表示正常吞咽。表示正常吞咽。吞咽困难评价标准吞咽困难评价标准分数分数评价内容评价内容1 1不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食。不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食。2 2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食。仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食。3 3可进行摄食训练，但仍不能经口进食。可进行摄食训练，但仍不能经口进食。4 4在安慰中可能少量进食，但需静脉营养。在安慰中可能少量进食

8、，但需静脉营养。5 51-21-2种食物经口进食，需部分静脉营养。种食物经口进食，需部分静脉营养。6 63 3种食物可经口进食，需部分静脉营养。种食物可经口进食，需部分静脉营养。7 73 3种食物可经口进食，不需静脉营养。种食物可经口进食，不需静脉营养。8 8除特别难咽的食物外，均可经口进食。除特别难咽的食物外，均可经口进食。9 9可经口进食，但需临床观察指导。可经口进食，但需临床观察指导。1010正常摄食吞咽能力。正常摄食吞咽能力。疗效判定标准：疗效判定标准：1 1、99分：基本痊愈；分：基本痊愈；2 2、提高、提高6-86-8分：明显好转；分：明显好转；3 3、提高、提高3-53-5分：好

9、转；分：好转；4 4、1-21-2分：无效。分：无效。三、心血管系统评估三、心血管系统评估1.1.急性心肌梗塞心脏功能急性心肌梗塞心脏功能KillipKillip分级分级2 2.高血压分类及心血管危险分层标准高血压分类及心血管危险分层标准3.3.中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系急性心肌梗塞心脏功能急性心肌梗塞心脏功能KillipKillip分级分级KillipKillip分级是用于在分级是用于在AMIAMI（急性心梗（急性心梗)所致的心力衰竭的所致的心力衰竭的临床分级。临床分级。级：级：无心力衰竭征象，但无心力衰竭征象，但PCWP(PCWP(肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压)可升高

10、，病死率可升高，病死率0-5%0-5%。级：级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%50%，可出现第，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的淤血的X X线表现，病死率线表现，病死率10-20%10-20%。级：级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%50%，病死率病死率35-40%35-40%。级：级：出现心源性休克，收缩压小于出现心源性休克，收缩压小于90

11、mmHg90mmHg，尿少于每小时，尿少于每小时 20ml 20ml，皮肤，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100100次次/分，病死率分，病死率 85-95%85-95%。高血压分类高血压分类我国高血压防治指南推荐的高血压病诊断标准（我国高血压防治指南推荐的高血压病诊断标准（20102010年）年）类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139和（或）和（或）80-8980-89高血压高血压140140和（或）和（或）90901 1级高血压（轻度）

12、级高血压（轻度）140-159140-159和（或）和（或）90-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179和（或）和（或）100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180和（或）和（或）110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和（或）和（或）9090高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准我国高血压防治指南推荐的高血压病诊断标准（我国高血压防治指南推荐的高血压病诊断标准（20102010年）年）其他危险因素和其他危险因素和病史病史1 1级（收缩压级（收缩压140-159140-159和和/或或

13、舒张压舒张压90-9990-99）2 2级（收缩压级（收缩压160-179160-179和和/或或舒张压舒张压90-9990-99）3 3级（收缩压级（收缩压180180和和/或舒或舒张压张压110110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-21-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿病或靶器或糖尿病或靶器官损害官损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准l危险因素：危险因素：吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇220mg/dl220

14、mg/dl；糖尿病；男性年龄；糖尿病；男性年龄5555岁，女性岁，女性6565岁；早发心血管疾病家族史岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性发病年龄：女性6565岁，男性岁，男性552.0mg/dl)2.0mg/dl)；血管疾病血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病；高血压视网膜严重病变变(出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿)。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系概念概念l中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：是指右心房或胸腔内上、下腔静）：是指右心房或胸腔内上、下腔静脉的压力，其变化可反应血容量和右心功能。脉的压力，其变化可反应

15、血容量和右心功能。l正常值：正常值：5-12cmH2O5-12cmH2O、3.7-8.8mmHg3.7-8.8mmHg。lCVPCVP组成：右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血容量）、组成：右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血容量）、静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛细血管压。静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛细血管压。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP临床意义临床意义l反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、右反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、右心功能变化。心功能变化。lCVPCVP5cmH2O5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足。表示右心充盈不佳

16、或血容量不足。lCVPCVP15cmH2O15cmH2O表示右心功能不良。表示右心功能不良。lCVPCVP与血压同时监测，比较其动态变化，意义更大。与血压同时监测，比较其动态变化，意义更大。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对心功能不全或血容量相对过多过多给强心药，纠正给强心药，纠正酸中毒舒张血管酸中毒舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功

17、能不全或血容量不足补液实验补液实验补液实验：取等渗盐水补液实验：取等渗盐水250ml250ml，于，于5-105-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVPCVP不不变，提示血容量不足；若血压不变而变，提示血容量不足；若血压不变而CVPCVP升高升高3-5cmH2O3-5cmH2O，则提示心功能不全，则提示心功能不全。四、疼痛评估四、疼痛评估20122012美国美国IPADIPAD指南指南ICUICU内外科患者和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、内外科患者和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛（吸痰等）时，经常经历疼痛（B B级）级）成

18、人成人ICUICU中操作性疼痛甚为常见（中操作性疼痛甚为常见（B B级）级）四、疼痛评估四、疼痛评估20122012美国美国IPADIPAD指南指南ICUICU病人的各种疼痛是造成其焦虑和躁动的主要原因，若以镇痛为基础有利于病人的各种疼痛是造成其焦虑和躁动的主要原因，若以镇痛为基础有利于合理适度的镇静，从而有效降低合理适度的镇静，从而有效降低ICUICU患者焦虑、躁动和谵妄的发生率，缩短机患者焦虑、躁动和谵妄的发生率，缩短机械通气时间，减少械通气时间，减少ICUICU住院天数及住院期间的不良感受；降低创伤后应激障碍住院天数及住院期间的不良感受；降低创伤后应激障碍的发生率；节省医疗费用。的发生率

19、；节省医疗费用。优先给予患者充分的镇痛治疗！优先给予患者充分的镇痛治疗！四、疼痛评估四、疼痛评估镇痛现状镇痛现状疼痛仍是疼痛仍是ICUICU患者最常见的不良主诉，并成为患者最常见的不良主诉，并成为ICUICU患者的主要应急因素；患者的主要应急因素；对疼痛控制重视不足，对疼痛控制重视不足，ICUICU内普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过内普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%50%，即使在认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛；即使在认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛；法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛的比例低于法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当

20、镇痛的比例低于25%25%。四、疼痛评估四、疼痛评估四、疼痛评估四、疼痛评估不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍数字疼痛评分尺数字疼痛评分尺(NRS)(NRS)：是一个从是一个从0 01010的点状标尺，的点状标尺，0 0代表不疼，代表不疼，1010代表疼痛难忍，代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛，评分值越高表明疼痛程度越严由患者从上面选一个数字描述疼痛，评分值越高表明疼痛程度越严重。重。0 01010优点：优点：准确简明，耗时短。准确简明，耗时短。缺点：缺点：受文化程度影响大，不能用于没有数字概念的患儿和受文化程度影响大，不能用于没有数字概念的患儿和文化程度低者。文

21、化程度低者。1 13 32 24 45 56 67 78 89 90 0视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAVAS S）：）：是用一条是用一条10cm10cm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由被的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。痛强度。1001000 0100100四、疼痛评估四、疼痛评估不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍优点：优点：（1 1）简便易行；（）简便易行；（2 2）可在一段时间内重复使用，）可在一段时间内重复使用，以连续动态地反映病人疼痛程度的变化；（以连续动态

22、地反映病人疼痛程度的变化；（3 3）是）是评价病人评价病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。急、慢性疼痛的有效和可靠方法。缺点：缺点：受文化程度影响大，不适用于患儿和文化程度低者受文化程度影响大，不适用于患儿和文化程度低者以及上肢活动不利者。以及上肢活动不利者。不痛不痛 微痛微痛 中度中度 严重严重 更严重更严重 剧烈剧烈面部表情疼痛评分法（面部表情疼痛评分法（FPSFPS）：）：是由六种面部表情及是由六种面部表情及010010分构成，程度从不痛到剧烈疼痛。由分构成，程度从不痛到剧烈疼痛。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。四、疼痛评估四、疼痛

23、评估优点：优点：直观真实，没有文化背景的要求，常用于老人、小直观真实，没有文化背景的要求，常用于老人、小儿及表达困难者。儿及表达困难者。缺点：缺点：需要观察者仔细辨识。需要观察者仔细辨识。5 5点口述分级评分法（点口述分级评分法（VRS-5VRS-5）：）：是加拿大是加拿大McgillMcgill疼痛调查表的一部分，客观存在的每个分级都疼痛调查表的一部分，客观存在的每个分级都有对疼痛程度的描述，也容易被医务人员和病人接受。有对疼痛程度的描述，也容易被医务人员和病人接受。0 0级级无疼痛无疼痛1 1级级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2 2级级中度疼痛：轻度干扰睡

24、眠，需用止痛药中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药3 3级级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4 4级级剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状5 5级级无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位四、疼痛评估四、疼痛评估优点：优点：醒目、便于理解、耗时短。醒目、便于理解、耗时短。缺点：缺点：对文化程度低或不识字的人难于应用。对文化程度低或不识字的人难于应用。四、疼痛评估四、疼痛评估20132013年美国危重病医学会发布的年美国危重病医学会发布的ICUICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄

25、中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理指南中推荐的处理指南中推荐ICUICU最可靠的疼痛量表为最可靠的疼痛量表为“疼痛行为量表疼痛行为量表”（Behavioral Pain Scale BPSBehavioral Pain Scale BPS）,“,“重症监护疼痛观察工具法重症监护疼痛观察工具法”（Critical-Care Pain Observation Tool CPOTCritical-Care Pain Observation Tool CPOT）。）。重症监护疼痛观察工具法（重症监护疼痛观察工具法（CPOTCPOT）每项指标每项指标0-20-2分，分，0 0分为没有疼痛，分为没有疼痛，2

26、 2分为极度疼痛分为极度疼痛CPOTCPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICUICU机械通气患者使用的疼痛机械通气患者使用的疼痛评估工具。评估工具。五、镇静评估五、镇静评估l 定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l 理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。五、镇静评估五、镇静评估l 定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及

27、其剂量，以达到预期目标。l 理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。五、镇静评估五、镇静评估神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱意外拔管意外拔管氧供氧耗增加氧供氧耗增加心率失常心率失常伤口裂开伤口裂开血压升高、心肌缺血血压升高、心肌缺血高度应激高度应激ICUICU不良经历的后果：引发高度应激不良经历的后果：引发高度应激五、镇静评估五、镇静评估l 定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l 理想的镇静评

28、分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。五、镇静评估五、镇静评估l 定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l 理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。l一天的工作一天的工作.l要是没有镇静要是没有镇静.20062006年镇痛与镇静治疗指南中明确提出年镇痛与镇静治疗指南中明确提出“镇

29、痛和镇静治疗应为镇痛和镇静治疗应为ICUICU治疗治疗的重要组成部分的重要组成部分”。五、镇静评估五、镇静评估l镇静的意义：镇静的意义：消除或减轻病人的疼痛及肢体不适感；消除或减轻病人的疼痛及肢体不适感；帮助和改善病人睡眠；帮助和改善病人睡眠；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，以免干减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，以免干扰治疗；扰治疗；降低病人的代谢速率，减少氧耗，减轻各器官降低病人的代谢速率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。的代谢负担。五、镇静评估五、镇静评估评分量表评分量表RamsayRamsayBrusselsBrusselsRamsayRamsay镇静评分：镇静评分：是临床上使用最为

30、广泛的镇静评分标准，分为是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6 6级，分别反级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。五、镇静评估五、镇静评估临床状态临床状态评分评分焦虑，激动或不安焦虑，激动或不安1 1合作，服从及安静合作，服从及安静2 2入睡，仅对命令反应入睡，仅对命令反应3 3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4 4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5 5入睡，对上述刺激无反应入睡，对上述刺激无反应6 6镇静不足镇静不足镇静恰当镇静恰当镇静过度镇静过度Ramsa

31、yRamsay镇静评分的临床应用镇静评分的临床应用l 定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l 理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。BrusselsBrussels镇静评分：镇静评分：用于用于ICUICU接受机械通气患者的镇静监护。接受机械通气患者的镇静监护。五、镇静评估五、镇静评估状态状态水平水平无法唤醒无法唤醒1 1镇静过度镇静过度对疼痛反应但对声音无反应对疼痛反应但对声音无反应2

32、2对声音有反应对声音有反应3 3镇静适当镇静适当清醒，安静清醒，安静4 4激动激动5 5镇静不足镇静不足RikerRiker镇静和躁动评分镇静和躁动评分(SAS)(SAS)：根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。五、镇静评估五、镇静评估分值分值定义定义描述描述7 7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5

33、 5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡令，但又迅即入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动运动1 1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令指令注：注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼

34、眶、胸骨或甲床5 5秒钟。秒钟。镇静恰当镇静恰当镇静不足镇静不足镇静过度镇静过度RichmondRichmond躁动躁动-镇静量表（镇静量表（RASSRASS）：）：五、镇静评估五、镇静评估得分得分术语术语描述描述+4+4 好斗好斗明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险直接的危险+3+3 非常躁动不安非常躁动不安拉扯或拔除引流管或各种插管；具有攻击性拉扯或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2+2躁动不安躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机对抗频繁的无目的动作，与呼吸机对抗+1+1烦躁不安烦躁不安焦虑不安，但动作无攻击性焦虑不安，但动作无攻击性0

35、 0警觉且平静警觉且平静 -1-1 嗜睡嗜睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒,并维持觉并维持觉醒状态（睁眼醒状态（睁眼 /眼睛接触，眼睛接触，10 sec10 sec）-2-2轻度镇静状态轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（10 sec10 sec）-3-3中度镇静状态中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4-4深度镇静状态深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应眼反应-5-5不可叫醒状态不可叫醒状态对声音或身体

36、刺激均无反应对声音或身体刺激均无反应声声音音刺刺激激身身体体刺刺激激RASSRASS评估步骤评估步骤RASSRASS评估步骤评估步骤得分得分1 1、观察病人、观察病人a a、病人清醒，烦躁不安，或躁动不安、病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-40-42 2、假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看、假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。着讲话者。a a、病人醒来，保持眼睛和眼睛接触（、病人醒来，保持眼睛和眼睛接触（10S10S）-1-1b b、病人醒来，有眼睛和眼睛接触，但不能维持（、病人醒来，有眼睛和眼睛接触，但不能维持（10S10S）-2-2c c、病人在

37、声音刺激后有动静，但没有眼睛接触、病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-3-33 3、如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和、如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按或按摩胸骨进行身体刺激摩胸骨进行身体刺激a a、病人在身体刺激后出现动静、病人在身体刺激后出现动静-4-4b b、病人对任何刺激都没有反应、病人对任何刺激都没有反应-5-5镇静评估的目标镇静评估的目标患者安静合作患者安静合作无循环系统波动无循环系统波动无躁动发生无躁动发生各项治疗顺利进行各项治疗顺利进行无意外发生无意外发生六、病情危重程度评估六、病情危重程度评估1.APACHE1.APACHE评分评分2.2.

38、临床肺部感染评分临床肺部感染评分3 3.心跳骤停心肺复苏后患者预后评分心跳骤停心肺复苏后患者预后评分 急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）KnausKnaus于于19811981年建立年建立APACHE-APACHE-，19851985年提出年提出APACHEAPACHE-，至至20052005年推出第四代。年推出第四代。APACHE-APACHE-简便可靠，设计合理，预测准确，目前应用普简便可靠，设计合理，预测准确，目前应用普遍。遍。APACHE-APACHE-的临床意义的临床意义l动态评价医疗措施的效果；动态评价医疗措施的效果；l医疗质量和医疗费用控制

39、评价；医疗质量和医疗费用控制评价；l评估病情，有利于制定治疗方案；评估病情，有利于制定治疗方案；l用评分选择手术时机；用评分选择手术时机；l科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；l预测预后预测预后lLn(1/R-R)=-3.517+(Ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE-APACHE-得分得分0.146)+0.146)+病病种风险系数种风险系数+0.603+0.603（仅用于急诊手术者）（仅用于急诊手术者）APACHE-APACHE-的结构和使用方法的结构和使用方法APACHEAPACHE-由由A A、B B、C C三部分组成三部分组成

40、AA：即急性生理学评分：即急性生理学评分(APS(APS），共），共1212项生理参数。项生理参数。BB：即年龄评分。从：即年龄评分。从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个个阶段，分别评为阶段，分别评为0-60-6分。分。CC：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加疗者加5 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。分值范围为分值范围为0-710-71分，分值越高，病情越重。分，分值越高，病情越重。APACHEA

41、PACHE-公式中引用了公式中引用了4545种急性疾病的权值。种急性疾病的权值。A Al前前1111项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为程度分别计为1 14 4分，正常为分，正常为0 0分。分。l在评价肺氧合功能时，如吸入氧浓度（在评价肺氧合功能时，如吸入氧浓度（FiOFiO2 2）50%50%，则用动脉氧分压（则用动脉氧分压（PaOPaO2 2）作为评分指标；如）作为评分指标；如FiOFiO2 250%50%，则用肺泡则用肺泡-动脉氧压差动脉

42、氧压差(A-a)DO(A-a)DO2 2 作为评分指标。作为评分指标。l对血液酸碱度的测定仍以动脉血对血液酸碱度的测定仍以动脉血PHPH值最好，如无血气值最好，如无血气分析则以静脉血分析则以静脉血HCOHCO3 3代替。代替。A Al如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（CrCr）计分加）计分加倍。倍。l第第1212项为项为GCSGCS，因，因GCSGCS评分越高，表示病情越轻，正常评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为（满分）为1515分。分。l而而APACHEAPACHE-评分越高，表示病情越重，故以评分越高，表示病情越重，故以1515减去减去GCSGCS

43、实际评分后再计入实际评分后再计入APSAPS，以符合而，以符合而APACHEAPACHE-评分越评分越高病情越重的原则。高病情越重的原则。注意：注意：1212项参数必须全部获得，否则会产生误差！项参数必须全部获得，否则会产生误差！APACHE-APACHE-参数取得时间问题参数取得时间问题l如果如果APACHEAPACHE-能在急诊室或刚入抢救室或能在急诊室或刚入抢救室或ICUICU时进行评时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICUICU时的时的APS

44、APS。l究竟是患者入究竟是患者入ICUICU后最初后最初APSAPS更有意义，还是更有意义，还是24h24h内最差内最差的的APSAPS更有价值，有待更多的临床研究证实。更有价值，有待更多的临床研究证实。B BB:B:即年龄评分。从即年龄评分。从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0 06 6分。分。年龄评分年龄评分年龄年龄444445-5445-5455-6455-6465-7465-747575患者指标患者指标病人得分病人得分分数分数0 02 23 35 56 6不足之处在于：成年人与婴幼儿应有所区别不足之处在于：成年人与婴幼儿应

45、有所区别 B BC:C:即慢性健康评分。即慢性健康评分。慢性健康评分慢性健康评分器官器官肝脏肝脏心血管心血管肾脏肾脏呼吸呼吸免疫免疫患者患者指标指标病人病人得分得分分数分数000002222255555C CC:C:即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加病，如行急诊手术或未手术治疗者加5 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。慢性健康状态慢性健康状态 CHPCHP无器官无器官衰竭衰竭非手术或择期手非手术或择期手术后存在器官衰术后存在器官衰竭或免疫抑制竭或免疫抑制不

46、能手术或急不能手术或急诊手术后但存诊手术后但存在器官衰竭或在器官衰竭或免疫抑制免疫抑制患者指标患者指标病人得分病人得分分数分数0 02 25 5KnausKnaus等认为：等认为：l在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，故计分也高；在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，故计分也高；l不能手术是由于病情重而不能承受或不适宜手术治疗，因此给未手术者以急诊手术同样的不能手术是由于病情重而不能承受或不适宜手术治疗，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。计分。器官功能不全诊断标准器官功能不全诊断标准Add Your TextAdd Your TextAd

47、d Your Text脏肝脏肝心血管和肾脏心血管和肾脏呼吸系统呼吸系统l活检证实肝硬变；活检证实肝硬变；l明确的门脉高压；明确的门脉高压；l由门脉高压引起由门脉高压引起的消化道出血；的消化道出血；l既往发生过肝脏既往发生过肝脏功能衰竭、肝性功能衰竭、肝性脑病。脑病。l符合美国纽约心符合美国纽约心脏病协会制定的脏病协会制定的心功能心功能级标准。级标准。l长期接受透析治长期接受透析治疗。疗。l慢性限制性、阻塞性慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的或血管性疾病导致的严重活动受限，如不严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳能上楼或从事家务劳动；动；l明确的慢性缺氧、高明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红

48、碳酸血症、继发性红细胞增多症；细胞增多症；l严重肺动脉高压（严重肺动脉高压（40mmHg40mmHg）；）；l呼吸机依赖。呼吸机依赖。上述症状在入院前既有明显表现上述症状在入院前既有明显表现免疫功能抑制诊断标准免疫功能抑制诊断标准l病人接受的免疫治疗能抑制机体对感染的耐受性（如免病人接受的免疫治疗能抑制机体对感染的耐受性（如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期大剂量类固醇治疗）；疫抑制治疗、化疗、放疗、长期大剂量类固醇治疗）；l患有足以抑制对感染耐受性的疾病（白血病、淋巴瘤、患有足以抑制对感染耐受性的疾病（白血病、淋巴瘤、AIDSAIDS）。）。上述症状在入院前既有明显表现上述症状在入院前既有明显表

49、现患者，男，患者，男，7171岁，因岁，因“意识障碍意识障碍5 5天天”来急诊就诊，既往有来急诊就诊，既往有COPDCOPD病史病史4040余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T T：37.337.3，HRHR：102102次次/分，分，RR24RR24次次/分，分，BPBP：155/85mmHg155/85mmHg，K K：3.56mmol/L3.56mmol/L，NaNa：143.4mmol/L143.4mmol/L，CrCr：51.1umol/L51.1umol/L，红细胞比积：，红细胞比积：26.7%26.7%，白细胞计数：，白细胞计

50、数：15.415.4*10109 9/L/L，血气分析：，血气分析：PHPH值为值为7.257.25，氧分压，氧分压为为67mmHg67mmHg。神经系统查体：神经系统查体：胡言乱语，不能对答胡言乱语，不能对答，肢体活动及睁眼反应正常。，肢体活动及睁眼反应正常。想一想想一想A A：T T：37.3=037.3=0，HRHR：102102次次/分分=0=0，RR24RR24次次/分分=0=0，BPBP：155/85mmHg=0155/85mmHg=0，PaOPaO2 2：67mmHg=167mmHg=1，PHPH值：值：7.25=27.25=2，K K：3.56mmol/L=03.56mmol/