记小时出入量护理文书书写规范培训课件.ppt

1、记小时出入量护理文书书写规范（优选）记小时出入量护理文书书写（优选）记小时出入量护理文书书写规范规范welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience适用于哪些患者心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克、大手术后 意义：当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌握病情，确定治疗方案非常重要(1)饮水量记录，口服水剂药物饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量度标记的专用器皿记录患者

2、饮水量,若为糊若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含状食物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。水量。(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。溶媒稀释的溶媒体含量等。(3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。记量。(4)胃肠减压抽出液量胃肠减压抽出液量(5)胸腹腔抽出液量及各种引流管胸腹腔抽出液量及各种引流管记录要求记录要求患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升为单位对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量

3、：对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物的状况进行估计凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如馒头1个（50g），苹果1个（约150g）排泄物含水量的计算排泄物含水量的计算方法方法 一般成形大便含水一般成形大便含水量占其总重量的量占其总重量的70%。稀水样便含水量占稀水样便含水量占其总重量的其总重量的90%。具体要求具体要求摄入量摄入量静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例：静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素K1 80mg+止血敏4.0

4、，只需记录维生素K1组，每种液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。排出量排出量液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求7、入量三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求8、出量纪录方法纪录方法1、黑色水性笔填写表格的眉栏项目和页码。、黑色水性笔填写表格的眉栏项目和页码。2、记录同一时间的摄

5、入量和排出量，应自统、记录同一时间的摄入量和排出量，应自统一横线上开一横线上开 始，记录不同时间的摄入量和排始，记录不同时间的摄入量和排出量均应另起一行。出量均应另起一行。3、次日晨七时由夜班护士总结，并另起一行、次日晨七时由夜班护士总结，并另起一行上下画粗横线记录在护理记录单的相应栏内上下画粗横线记录在护理记录单的相应栏内再填写在体温单的相应栏内。再填写在体温单的相应栏内。4、记录应及时、准确、真实、完整。、记录应及时、准确、真实、完整。适用于未开病危、病重，仅观察适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量小时出入量概述概述 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字

6、、符号、图表等资料的总称。2、病历归档中的护理文书包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。护理文书书写护理文书书写 正式文书 体温单 医嘱单 护理记录单 临时文书 入院介绍 出院指导 巡视卡231原则客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整意义法律依据法律依据考核考核评估评估研究研究教学教学病例的护理文书体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存

7、制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。9、血压新入院病人应测量、记录血压，住院病人每周测量血压一次并记录于当天相应格内，以mmHg为单位记录如每日两次，则上午写在前半格内，下午写在后半格内。急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、5、病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.凡选择治疗饮食者，需具体描述，不可复印首次护理记录单、专科护理

8、单、交班本等凡栏目前面有“”应当根据评估结果，在相应“”内打“”；体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求体温单绘制时常出现的问题3、护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等。基本情况评估4、饮食不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等7、医师、护士记录不统一2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；0分：无痛；3、护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后

9、方可执行。5、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料。护理文书的重要性及法律意

10、义护理文书的重要性及法律意义6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的医疗机构病历管理规定中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。提供法律凭证的护理资料的复印 可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等（注护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理

11、规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性真实性，纳入病案资料一并保存。住院病历一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。门诊病历在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则 1、符合卫生部下发的病历书写基本规范（试行）及医疗机构病历管理规定的要求；2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施；3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4、重点记录患者病情发展变化和医疗护

12、理全过程；5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；6、护理文书书写的时间护理文书书写应当体现“实时性”即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；7、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式；8、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；临床护理文书管理的基本原则临床护理文书管理的基本原则1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3、护

13、士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。病历资料。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整；2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色；3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术

14、语文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采用24小时制记录，采用法定计量单位米L、毫米ML等。6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字双位数以上则一律使用阿拉伯数字。7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 8、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在旁边注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一次修改不超过2个字，一页修改不超过2处，否则重新书写。9、护理文书应当并由相应的护士签全名，

15、并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医疗机构合法执业的护士审阅并双签名双签名，进修护士应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 11、患者病情变化需随时记录，病危患者每班至少记录一次，病重患者每班记录一次，特级护理患者每小时记录一次，病重患者每班记录一次，记录时间具体到分钟。12、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记，在“病情观察及措

16、施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”，记录时间写补记的实际时间，具体到分钟 13、各类护理文书楣栏共同项目包括患者姓名科别、病区、床号、住院号或病案号；14、护理文书归档前应指定专人审核。护理文书分类护理文书分类 一般护理文书 1、体温单；2、非手术科室护理记录单 3、手术科室护理记录单 4、首次护理评估单 5、ICU护理记录单 6、手术清单记录单 专科护理文书引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单一、体温单一、体温单 1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录、转科、死亡等项目，通

17、过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。体温单体温单 3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日写0，然后依次填写到14日为止。例如术后天数1 2 3 4 0 1 2 3。体温单体温单 4、在4042横线之间相

18、应时间的纵格栏内用蓝黑墨水笔填写病人入院时间、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等具体到分钟。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号。体温单体温单 5、新入院患者，手术后患者，每天测量T、P、R4次，连续3天，无异常者改为每日2Pm测T、P、R1次；当体温达到37.5及以上者，每日测T、P、R4次，体温达到39及以上者，每4小时测T、P、R1次至体温恢复正常3天后改为每日1次。体温单体温单 6、在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7、大便次数均于下午测温时询问，

19、计入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“”表示，灌肠用“E”表示例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次，三天无大便7应给与处理，并记录。8、出入量记录前一天24小时的出入量，以ml为单位。导尿以“C”表示，如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。虚填体温、脉搏、呼吸；0，只需记录维生素K1组，每种液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。3、护士应

20、熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。如：失语、肢体偏瘫、无名氏、护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉红色泡沫痰，行血气分析检查。过敏史未填写或与医生的不一致。面的横线上描述具体部位、范围、程度等；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；脉搏

21、短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求5、新入院患者，手术后患者，每天测量T、P、R4次，连续3天，无异常者改为每日2Pm测T、P、R1次；此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉红色泡沫痰，行血气分析检查。(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。体温单体温单 9、血压新入院病人应测量、记录血压，住院病人每周测量血压一次并记录于当天相应格内，以mmHg为单位记录如每日两次，则上午写在前半格内，下午写在后半格内。手术病

22、人术前血压写在前面，术后血压写在后面。特殊病人需频繁测量血压者，如测血压q2h，则应使用特殊的血压观察单记录，七岁以下儿童不测血压，如为下肢血压应当注明。10、体重一般新入院的病人都应测量、记录体重一次，新入院危重患者或不能下地活动者，应以“平车、轮椅”表示。住院病人每周记录体重一次，以kg为单位。11、药物过敏栏填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。体温曲线绘制体温曲线绘制 1、体温单上每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间，相邻两次体温之间用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。体温符号 2、物理降温30min后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的

23、同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如降温效果差，体温仍在39以上，则在该温度右上角用复试标号“”表示。下次测得的温度仍与降温前的温度相连。体温曲线绘制体温曲线绘制 3、体温不升，低于35者，于35线处画记体温标记，并与相邻的温度相连。4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制 5、患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。脉搏、心率曲线绘制脉搏、心率曲线绘制 脉搏符号 ，每小格为4次/min，相邻的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。当体温与脉搏在体温单上重叠时，则先画体温符号，然后在其外画红

24、“”来表示脉搏。当发生脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，起搏心率符号 ，相邻心率以红线相连。呼吸曲线绘制呼吸曲线绘制 呼吸上下错开写，每页的第一次呼吸值朝上写 呼吸符号 ，每小格为2次，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。使用呼吸机的患者，呼吸符号 ，相邻两次呼吸用蓝线相连。体温单绘制时常出现的问题体温单绘制时常出现的问题 1、眉栏缺项、填写错误、年龄用代号表示。、眉栏缺项、填写错误、年龄用代号表示。2、描记栏数值与原始记录不一致、连线错误、描记栏数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。有涂改。3、心脉不一，体

25、温绘制不体现。、心脉不一，体温绘制不体现。4、底栏缺项、填写错误，不规范。、底栏缺项、填写错误，不规范。5、发热病人加测体温次数不符合要求。、发热病人加测体温次数不符合要求。6、入院时间与护理评估单入院时间不一致，入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，体温、脉搏、呼吸与医生首志入院时间不一致，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未

26、记录血压、体重；物理降温后无记录不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。医嘱执行记录医嘱执行记录 1、医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医护人员共同执行 2、护士处理医嘱做到先急后缓，因特殊原因未能执行的医嘱要立

27、即报告医师。3、护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。4、护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。5、因抢救危重患者，护士执行了口头医嘱，抢救结束后提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。长期医嘱：有效时间在24小时以上者，在医生写明停止时间后失效。临时医嘱：为24小时以内的医嘱。护士站护士站中心药房中心药房服服 药药 单单治治 疗疗 单单记事单记事单电脑电脑执行执行长期医嘱电脑打印执行流程长期医嘱电脑打印执行流程护士护士转抄转抄 服服药药单单 中中心心药药房房 治治疗疗单单 执执行行治治疗疗 记记事事牌牌人

28、人 工工 执执 行行长期医嘱手工转抄执行流程长期医嘱手工转抄执行流程护士护士转抄转抄 调调拨拨单单中中心心药药房房 注注射射单单 执执行行治治疗疗 记记事事牌牌人人 工工 执执 行行执行执行后打后打红红临时医嘱人工转抄执行流程临时医嘱人工转抄执行流程医嘱执行记录书写要求医嘱执行记录书写要求 1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。2、医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。3、转录的医嘱须经两人核对并签名，准确无误后再执行 4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因紧急救治需下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行抢救结束后，应要求医师及时据实补记。护士因抢救

29、病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。5、长期医嘱执行后，由执行人在长期医嘱执行单上签名及执行时间；临时医嘱执行后，由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。5、因抢救危重患者，护士执行了口头医嘱，抢救结束后提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。记小时出入量护理文书书写规范3、心脉不一，体温绘制不体现。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；5、提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书写。6、导管及引流管使用心脏起搏器的患者，起搏心率符号 ，相邻心率以红线相连。

30、2、病情记录内容繁琐，重复。应具体描述部位及进行疼痛程度评分。3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单病情发生变化、需要监护的患者根据专科情况和病情需要填写观察内容，护理文书书写的基本原则c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。医嘱单书写时常出现的问题：医嘱单书写时常出现的问题：1、眉栏缺项。眉栏缺项。2、未做到谁执行，谁签字。、未做到谁执行，谁签字。3、医嘱签字时间与实际执行时间不相符。医嘱签字时间与实际执行时间不相符。4

31、、医嘱执行时间与开出时间无时间差。、医嘱执行时间与开出时间无时间差。5、无注册护士签字，签字与注册证名字不一、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。致。6、执行有问题的医嘱。执行有问题的医嘱。7、签字不易辩认。、签字不易辩认。二、首次护理评估单二、首次护理评估单 住院患者首次护理住院患者首次护理评单是指患者入院评单是指患者入院后由责任护士或值后由责任护士或值班护士书写的一班护士书写的一次次护理过程记录。护理过程记录。应当在患者入院后4小时内完成住院患者均应建立凡栏目前面有“”应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。年龄为实足年龄诊断是门急诊医生在住院证上

32、填写的门（急）诊断。二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估5指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；嗜睡嗜睡5程度较嗜睡深表现为思维和语言不连贯对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；模糊模糊5指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏睡昏睡5严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏迷昏迷基本情基本情况评况评估估1 1、意、意识状态识状态 凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。以上项目以外的体位填写在其他栏内。

33、二、住院患者首次护理评估基本情基本情况评况评估估2 2、体位、体位 体体 位：主位：主动动体位体位 被被动动体位体位 被迫体位（被迫体位（端坐位端坐位 半坐半坐卧卧位位 侧卧侧卧位位 俯俯卧卧位位 ）其他其他枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位等等 二、住院患者首次护理评估基本情基本情况评况评估估3 3、皮、皮肤肤黏膜黏膜 评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 二、住院患者首次护理评估基本情基本情况评况评估估3 3、皮、皮肤肤黏膜黏膜 二、住院患者首次护理评估凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋

34、白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。基本情基本情况评况评估估4 4、饮饮食食 二、住院患者首次护理评估有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称。其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏。基本情基本情况评况评估估5 5、过过敏史敏史 二、住院患者首次护理评估 选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病名称。对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。跌倒风险评估跌倒风险评估二、住院患者首次护理评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻

35、度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位。疼痛评估二、住院患者首次护理评估指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：失语、肢体偏瘫、无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道其他其他 三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明适用范适用范围围 病危、病重的患者非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单手术科室护理记录单手术科室护理记录单 是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”

36、或“病危”的患者。病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明整体要求整体要求病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记

37、录单填写说明整体要求整体要求 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在其他栏内注明补记时间后签全名。所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。危重患者护理单记录要求 记录者已注册护士记录者已注册护士 记录对象记录对象 a、医生开具医嘱病危、病重。

38、、医生开具医嘱病危、病重。b、病情危重随时需要抢救的患者。、病情危重随时需要抢救的患者。c、各种复杂或新开展的大手术的患者、各种复杂或新开展的大手术的患者等。等。d、重症病，各种大手术后尚需严格卧、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。床休息以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理，但病情随时可、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。能发生变化的患者。(3)记录内容护理过程的客观记录 a、记录出入量、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内情栏内 (24时总结时总结 用单线拦截标示用单线拦截标示)b、病情记录

39、、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。效果。如患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同如患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。，较稀薄。c、记录频次、记录频次(每日每日24小时小时)要求日间至少要求日间至少1小时记录一次，夜间至少小时记录一次，夜间至少2小时记录一小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。次，另外病情随时有变化，随时记录。一般患者记录要求 记录者记录者 已注册护士已注册护士 记录对象一般住院患者记录对象一般住院患者 记录时间住

40、院期间记录时间住院期间 记录内容护理过程的客观记录记录内容护理过程的客观记录 a、记录频次、记录频次 一般患者每周至少记录一般患者每周至少记录l一一2次次 手术患者要有术前准备、术后护理情况的记录。手术患者要有术前准备、术后护理情况的记录。b、病情记录、病情记录 患者的病情变化如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、患者的病情变化如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、异异常检验结果、护理措施、常检验结果、护理措施、效果和健康宣教效果和健康宣教护理记录单书写要求护理记录单书写要求1、护理记录的书写时间，特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记，即做即记。2、护理记录应能够真实、客观、准确、

41、及时、完整反映病情。3、护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等。4、日间、夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。5、病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。6、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态（取消小结式护理记录）。7、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。8、护理记录的书写对象责任护士负责书写护理记录的对象就是提供责任护理的病人在一个责任班次下，责任护士负责管理

42、其病人所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等.三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左

43、上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。2、瞳孔三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。3、意识三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。4、受压皮肤三、手术科室三、手术科室(非手

44、术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求 5、静脉置管项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要书写要求求 6、导管及引流管 项目栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”

45、、“尿管”等，均无异常情况或变化时，用“N”表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求6、导管及引流管三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明9 9、空格栏、空格栏如如“肿胀肿胀”、“轻度黄染轻度黄染”、“嘶哑嘶哑”、“消瘦

46、消瘦”、“恶心恶心”或或“呕吐呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。施。根据专科情况和病情需要填写观察内容，如如“患肢血运患肢血运”、“皮肤巩膜皮肤巩膜”、“发音发音”、“胃肠道反应胃肠道反应”、“腹部腹部体征体征”、“疼痛疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用表现时，用“N”表示；表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如如“患肢水肿患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑声音嘶哑“、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”、“呕吐呕吐”等。如空

47、格栏内填写等。如空格栏内填写“疼痛疼痛”，则应填写相应的疼，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明9 9、空格栏、空格栏三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明 未列出的观察项目，未列出的观察项目，特殊病情变化及处理特殊病情变化及处理措施等均可记录在其措施等

48、均可记录在其他栏内，尽量简化。他栏内，尽量简化。1010、其他栏、其他栏护理病历及护理记录单书写时常出现的问题：护理病历及护理记录单书写时常出现的问题：1 1、眉栏填写缺项、错误、不规范。、眉栏填写缺项、错误、不规范。2 2、病情记录内容繁琐，重复。、病情记录内容繁琐，重复。3 3、病情记录内容前后矛盾。、病情记录内容前后矛盾。4 4、病情记录针对性不强，不能反映病情变化。、病情记录针对性不强，不能反映病情变化。5 5、病情记录模仿摘抄上班记录，无实际观、病情记录模仿摘抄上班记录，无实际观 察内容。察内容。6 6、时间、内容不统一（与手术、麻醉）、时间、内容不统一（与手术、麻醉）7 7、医师、

49、护士记录不统一、医师、护士记录不统一 8 8、出入量不准确或计算有误。、出入量不准确或计算有误。9 9、病情记录中记录主观判断结果。、病情记录中记录主观判断结果。1010、病情记录与医嘱执行时间前后矛盾。、病情记录与医嘱执行时间前后矛盾。1111、病情记录中时间不真实。、病情记录中时间不真实。1 12 2、药品名称书写不规范。、药品名称书写不规范。1 13 3、危重病人的监护记录过于简单。、危重病人的监护记录过于简单。1 14 4、未注册护士单独书写的护理记录单没有、未注册护士单独书写的护理记录单没有带教老师签字。带教老师签字。1 15 5、字迹潦草不易辨认，有的通篇没有标点、字迹潦草不易辨认

50、，有的通篇没有标点符号。符号。1616、采取护理措施后，不记录效果，记录不、采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察无效果观察)出现下列情况之一者须重新书写护理记录单出现下列情况之一者须重新书写护理记录单 1、一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。2、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）,伪造签名或代伪造签名或代签名者。签名者。3、应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病历者。历者。二、二、如何写好护理