腹高压和腹腔间隔室综合症的护理查房1课件.ppt

1、腹高压和腹腔间隔室综合症的护理查房（优选）腹高压和腹腔间隔室综合症的护理查房病史汇报病史汇报o 患者陈友婷，男，患者陈友婷，男，58岁，岁，因因“高空坠落伤致高空坠落伤致全身多处肿痛、畸形伴活动活动不能全身多处肿痛、畸形伴活动活动不能1h”于于4月月6日日15：52入普外科。入普外科。入院查体：神清，躁动，头颅五官端正无畸形，入院查体：神清，躁动，头颅五官端正无畸形，颈软，心肺查体阴性，左腹部压痛，反跳痛明颈软，心肺查体阴性，左腹部压痛，反跳痛明显，脊柱结构正常，生理曲度存在，骨盆挤压显，脊柱结构正常，生理曲度存在，骨盆挤压分离试验阳性，四肢结构正常，活动可。分离试验阳性，四肢结构正常，活动可

2、。o 入院诊断：入院诊断：1.腹部闭合性脏器伤；腹部闭合性脏器伤；2.骨盆骨折；骨盆骨折；3.头胸部迟发性出血；头胸部迟发性出血；4.失血性贫血失血性贫血o 4 4月月9 9日在全麻下行降结肠穿孔修补日在全麻下行降结肠穿孔修补+横结肠造瘘横结肠造瘘+小肠挫裂修补小肠挫裂修补+腹腔冲洗引流术。术毕于腹腔冲洗引流术。术毕于1 1：5050入入我科。我科。o 入科时查体：入科时查体：T 37 T 37 5858次次/分分 15 15 次次/分分BP139/90mmHgBP139/90mmHg，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆2mm,2mm,对光反射灵敏，颈软，心肺无异常，腹部可

3、见横对光反射灵敏，颈软，心肺无异常，腹部可见横结肠造瘘口，腹部敷料干洁，可见结肠造瘘口，腹部敷料干洁，可见5 5根腹腔引流管根腹腔引流管(左二右三左二右三)，引流通畅，引出淡红色液体，左臀，引流通畅，引出淡红色液体，左臀部及双大腿见片状皮肤擦伤痕迹红肿。部及双大腿见片状皮肤擦伤痕迹红肿。o 现给予抗感染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、现给予抗感染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境及稳定等治疗。及稳定等治疗。治疗经过治疗经过o 4-9 1：50 予禁食、胃肠减压、测RAP Q1h 8：00予监测膀胱压Q6h 膀胱压

4、在 16-21mmHg之间。8：30予停呼吸机，9：00 拔除气管插管。19：30予0.9%NS50ml+芬太尼0.5mg+地佐辛10mg泵入 4-12 8：00 予拔除胃管 患者腹腔引流管24小时引流量 左40-150ml/右10-50ml.24小时尿量18002400ml.4-13 10：50转普外科。实验室检查实验室检查 项目日期RBCRBC10101212/L/L WBC WBC10109 9/L/LHbHbg/Lg/L血血NaNa尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L总蛋白TP g/L4-63.167.4294141.97.465.44-93.996.86114133.25.235.2

5、34-103.477.33101136辅助检查o X线：左髋骨翼骨质不连续，见多发组成骨骨折线，左髋关节骨未见明显骨折，关节对位关系正常。检查印象：左髋骨翼粉碎性骨折。o B超:1 肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显 异常声像。2 腹腔未见明显积液疾病相关知识疾病相关知识 腹腔间隔室综合征（ACS）这一概念最初与创伤医学紧密相关，但进一步研究发现，ICU病人均能发生ACS，它是导致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。因此，作为ICU护士我们应熟悉其症状、体征及测量诊断标准，以早期发现，降低死亡率。intra-abdominal pressure,IAPo“IAP是腹膜腔内在的压力是腹膜腔内在的压力

6、o 正常正常0-5mmHg0-5mmHg，1mmHg1mmHg1.36cmH2O1.36cmH2O“成年危重病人通常成年危重病人通常IAP约约5-7 mmHg.”nIAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、甚可以引起明显的脏器功能不全、甚至衰竭至衰竭2、遵医嘱输红细胞，严格执行输血查对制度，注意观察有无输血反应。腹高压和腹腔间隔室综合症的护理查房4月9日在全麻下行降结肠穿孔修补+横结肠造瘘+小肠挫裂修补+腹腔冲洗引流术。4、避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。4、遵医嘱给予化痰止咳药。气道峰压（PAP）40cmH2O腹腔内容物增多 腹腔积血/积气2

7、、加强深静脉通路及管道的护理。胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤晚期明显腹胀、腹壁紧张、少尿或无尿、呼吸衰竭、低血压（需药物维持)甚至休克。连接压力换能器或水柱标尺测量急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包扎；注入生理盐水30-60s后测压，避免逼尿肌紧张现给予抗感染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境及稳定等治疗。间接膀胱测压法（UBP）腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻 水肿等o 腹内高压（腹内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指）是指46小时内小时内3次准确的测量腹内压其最小值次准确的测量腹内压其最小值12mmHg和和/

8、或两次测量腹腔灌注压或两次测量腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHgo腹腔灌注压腹腔灌注压APPAPP即腹腔内脏器的灌注压即腹腔内脏器的灌注压平均动脉压腹内压。平均动脉压腹内压。o 腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：o 级级1215mmHg；级级1620mmHg；级级2125mmHg；级级25mmHg。o 腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是指是指4 46 6小时内小时内3 3次准确的测次准确的测量腹内压，其最小值量腹内压，其最小值20mmHg20mmHg和（或）两次和（或

9、）两次测量腹腔灌注压测量腹腔灌注压50mmHg50mmHg，或腹腔内出现新，或腹腔内出现新的脏器功能障碍。的脏器功能障碍。腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征cmH2On氧输送指数（氧输送指数（DO2I)600n尿排出量尿排出量 20mmHg，并伴发以下情况，并伴发以下情况之一之一：oACSACS是一种危重征象，可影响机体的多是一种危重征象，可影响机体的多个器官和系统。最易累及个器官和系统。最易累及其次是胃肠其次是胃肠道、中枢神经系统、肝脏和腹壁道、中枢神经系统、肝脏和腹壁 甚至甚至危及生命，是一种尚未得到足够重视危及生命，是一种尚未得到足够重视而预后极其凶险的并发症。而预后极其凶险的并发症。腹腔

10、间隔室综合征病死率o ACS 发生后发生后3 h 内及时治疗病死率内及时治疗病死率10%30%o 超过超过24 h 后处理的患者后处理的患者,病死率病死率66%。o 而若能及时进行减压者而若能及时进行减压者,存活率可达到存活率可达到59%。o 在在IAP 35mm Hg 而保守治疗者而保守治疗者,死亡率达死亡率达100%,即使手术者死亡率也高达即使手术者死亡率也高达90%。腹内压升高的常见病因o 腹腔内容物体积病理性增加腹腔内容物体积病理性增加o腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤o 腹腔内非正常物质的积聚腹腔内非正常物质的积聚o 腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻腹水，血液

11、，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻 水肿等水肿等o 限制腹壁扩展的情况限制腹壁扩展的情况o 烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压修复所造成的腹外挤压o 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克失血性休克患者腹腔引流管24小时引流量 左40-150ml/右10-50ml.1、体位：床头抬高30有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。间接膀胱测压法（UBP）腹高压和腹腔间隔室综合症

12、的护理查房“IAP是腹膜腔内在的压力尿管与引流袋之间连接三通,三个端口分别接导尿管、尿袋、压力换能器或自制测压管（长约60cm的输血器在有厘米刻度的标尺上固定）级1620mmHg；腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤腹内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指46小时内3次准确的测量腹内压其最小值12mmHg和/或两次测量腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHg病人符合下列条件之一并具备至少两个IAH危险因素有创检查，并发症多，穿刺技术要求高现给予抗感染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及

13、内环境及稳定等治疗。8：30予停呼吸机，9：00 拔除气管插管。舒适的改变与腹胀，引流管刺激有关俯卧位，床头30，中央型肥胖1、加强静脉营养，遵医嘱使用白蛋白，生长激素等，观察药物疗效及副作用。Kirkpatrick,Can J Surg 20008：00予监测膀胱压Q6h 膀胱压在 16-21mmHg之间。ACS是一种危重征象，可影响机体的多个器官和系统。根据腹腔内压力升高的原因和方式可根据腹腔内压力升高的原因和方式可将将ACSACS分为分为原发性原发性ACSACS、继发性、继发性ACSACS与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常需要早期外科或介入干预通常需要早

14、期外科或介入干预.”继发性继发性ACSACS指非起源于腹腔指非起源于腹腔/盆腔区域的盆腔区域的ACS(腹外因素）腹外因素）o诊断主要依靠病史和体征，监测诊断主要依靠病史和体征，监测IAPIAPo 病史病史 严重腹部创伤史或手术史等严重腹部创伤史或手术史等o 体征体征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿30ml/h 40cmH2O注入生理盐水30-60s后测压，避免逼尿肌紧张1、体位：床头抬高30有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。APP60 mmHgIAP25mmHg并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术烧伤焦痂、加

15、压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压2、遵医嘱给予解痉止痛药，注意观察患者用药后情况。经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，注入25ml液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。Kirkpatrick,Can J Surg 2000腹内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指46小时内3次准确的测量腹内压其最小值12mmHg和/或两次测量腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHg根据腹腔内压力升高的原因和方式可将AC

16、S分为脓毒症/毛细血管漏 烧伤大量液体复苏腹腔间隔室综合征病死率营养失调：低于机体需要量-禁食有关2、遵医嘱给予解痉止痛药，注意观察患者用药后情况。腹腔内容物体积病理性增加营养失调：低于机体需要量-禁食有关腹腔内容物体积病理性增加腹腔内非正常物质的积聚经腹腔引流管直接腹内压测量胃内压胃内压o胃排空，向胃中缓慢注射胃排空，向胃中缓慢注射50-100ml50-100ml盐水后盐水后,用鼻胃管或胃造口管进行用鼻胃管或胃造口管进行测压。压力传感器。腋中线零点，测压。压力传感器。腋中线零点，但临床相关性较差。但临床相关性较差。下腔静脉压o通过股静脉置管来测量下腔静脉压通过股静脉置管来测量下腔静脉压力，置

17、管力，置管30cm，相关性较好。相关性较好。o有创检查，并发症多，穿刺技术要有创检查，并发症多，穿刺技术要求高求高间接腹内压测量间接腹内压测量o 因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，注入注入25ml25ml液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。膀胱内压力的变化可以反映腹内压的变化膀胱内压力的变化可以反映腹内压的变化o 该方法简单、实用、准确。该方法简单、实用、准确。o连续监测膀胱压是早期发现连续监测膀胱压是早期发现ACSACS的的“金标准金标准”。o留置留置1616或或1818号双腔气囊尿管。号双腔气囊尿管。o尿管与引流袋之间连

18、接三通尿管与引流袋之间连接三通,三个端口三个端口分别接导尿管、尿袋、压力换能器或自分别接导尿管、尿袋、压力换能器或自制测压管（长约制测压管（长约60cm60cm的输血器在有厘米的输血器在有厘米刻度的标尺上固定）刻度的标尺上固定）o无菌操作无菌操作 o 仰卧位仰卧位o 排空膀胱排空膀胱o 注入生理盐水注入生理盐水 25ml25mlo Children:1ml/kg up to 20kgChildren:1ml/kg up to 20kgo 注入生理盐水注入生理盐水30-60s30-60s后测压，避免逼尿肌紧张后测压，避免逼尿肌紧张o 去除腹肌紧张的因素去除腹肌紧张的因素o 零点零点 腋中线，髂棘

19、腋中线，髂棘o 呼气末，注意机械通气呼气末，注意机械通气PEEPPEEP影响影响o 大于大于12mmHg 4-6h12mmHg 4-6h测量一次测量一次关于零点？腋中线第四肋腋中线第四肋腋中线髂嵴腋中线髂嵴耻骨联合耻骨联合经腹腔引流管直接腹内压测量经膀胱经膀胱间接测量腹内压间接测量腹内压如何确认如何确认IAP监测的有效性监测的有效性?快速振动试验快速振动试验什么病人应测量腹内压1.新收新收ICU2.临床恶化或新的临床恶化或新的脏器功能衰竭证据脏器功能衰竭证据病人符合下列条件之一并具备至少两个病人符合下列条件之一并具备至少两个IAH危险因素危险因素IAH危险因素危险因素1.腹壁顺应性减退腹壁顺应

20、性减退急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包扎；大创伤扎；大创伤/烧伤烧伤俯卧位，床头俯卧位，床头 30，中央型肥胖，中央型肥胖2.胃肠腔内容物增多胃肠腔内容物增多3.腹腔内容物增多腹腔内容物增多 4.毛细血管漏毛细血管漏/液体复苏液体复苏IAH非手术处理：1.体 位伸展伸展床头抬高床头抬高肥胖肥胖超重超重正常正常避免俯卧位避免俯卧位避免床头避免床头 30 非手术处理o 2.排空胃肠内容物/腹腔积液积气o 3.排空肠腔/腹腔积液o 4.优化液体管理优化液体管理:减轻肠道减轻肠道/肠系膜水肿肠系膜水肿o 5.改善全身改善全身/局部灌注局部灌注:“平衡复苏平衡复苏”APP60

21、 mmHg体液过负荷体液过负荷 CVVH治疗后治疗后17例重症胰腺炎伴例重症胰腺炎伴IAHIAP 25 mmHgIAP25mmHg并出现新的脏器功能不全并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手衰竭，非手术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术IAP35mmHg，立即剖腹减压，立即剖腹减压n延迟腹腔减压术导延迟腹腔减压术导致肠缺血致肠缺血n早期减压早期减压!重度水肿重度水肿肠坏死肠坏死护理诊断护理诊断疼痛疼痛舒适的改变舒适的改变清理呼吸道无效清理呼吸道无效感染感染电解质酸碱平衡失调电解质酸碱平衡失调营养失调营养失调有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险皮肤完整性受

22、损皮肤完整性受损知识缺乏知识缺乏疼痛疼痛与手术切口疼痛有关与手术切口疼痛有关o 1、体位：床头抬高30有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。o 2、遵医嘱给予解痉止痛药，注意观察患者用药后情况。并酌情调节泵入止痛药物的。o 3、实施护理操作时动作应轻柔，防止意外损伤。o 4、避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。舒适的改变舒适的改变与腹胀，引流管刺激有关与腹胀，引流管刺激有关o 1、动态评估记录腹胀的程度和监测膀胱压的变化。o 2、禁食、胃肠减压 胃肠减压期间应密切记录引流液的性状及量。o 3、保持有效负压吸引。o 3、观察患者的病情变化，有无肛门排便排

23、气。有则可以拔出胃管。根据病情开始给予流质饮食。清理呼吸道无效清理呼吸道无效与患者无力咳嗽有关与患者无力咳嗽有关o 1、鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽。o 2、多翻身拍背，给予机械排痰，促进痰液的咳出。o 3、予高压泵雾化吸入。o 4、遵医嘱给予化痰止咳药。感染感染与机体营养不良，手术损伤等有关与机体营养不良，手术损伤等有关o 1、注意手卫生，严格执行无菌操作。o 2、加强深静脉通路及管道的护理。加强口腔护理及会阴护理。o 3、注意观察患者体温的变化。o 4、遵医嘱合理使用抗生素，及时留取痰液、血液和引流液的培养。病人符合下列条件之一并具备至少两个IAH危险因素患者腹腔引流管24小时引流量

24、 左40-150ml/右10-50ml.疼痛与手术切口疼痛有关腋中线零点，但临床相关性较差。胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤根据腹腔内压力升高的原因和方式可将ACS分为电解质酸碱平衡失调与大量丢失胃肠道液体有关IAP25mmHg并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术17例重症胰腺炎伴IAH正常0-5mmHg，1mmHg1.X线：左髋骨翼骨质不连续，见多发组成骨骨折线，左髋关节骨未见明显骨折，关节对位关系正常。腹内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指46小时内3次准确的测量腹内压其最小值12mmHg和/或两次测量腹腔灌注压(

25、Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHg1、体位：床头抬高30有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。腹内压测定是重要的辅助诊断方法。APP60 mmHg最易累及呼吸系统、心血管系统和泌尿系统，其次是胃肠道、中枢神经系统、肝脏和腹壁,甚至危及生命，是一种尚未得到足够重视而预后极其凶险的并发症。加强口腔护理及会阴护理。1、动态评估记录腹胀的程度和监测膀胱压的变化。胃排空，向胃中缓慢注射50-100ml盐水后,用鼻胃管或胃造口管进行测压。1、体位：床头抬高30有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。电解质酸碱平衡失调电解质酸碱平衡失调与大量丢失胃肠道液体有

26、与大量丢失胃肠道液体有关关o1、密切观察患者病情，如生命体征及意识的变化。o 2、根据CVP补液，记录24小时出入量。o 3、遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用，必要时行CRRT治疗。o 4、监测电解质变化，并予及时处理。o 5、注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，给予及时处理。腹内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指46小时内3次准确的测量腹内压其最小值12mmHg和/或两次测量腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHg注入生理盐水30-60s后测压，避免逼尿肌紧张充足的液体 但不过多腹腔内容物增多 腹

27、腔积血/积气疼痛与手术切口疼痛有关2、禁食、胃肠减压 胃肠减压期间应密切记录引流液的性状及量。术毕于1：50入我科。因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，注入25ml液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。X线：左髋骨翼骨质不连续，见多发组成骨骨折线，左髋关节骨未见明显骨折，关节对位关系正常。腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤级1620mmHg；4、遵医嘱给予化痰止咳药。现给予抗感染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境及稳定等治疗。腹腔灌注压APP即腹腔内脏器的灌注压平均动脉压腹内压。X线：左髋骨翼骨质不连续，见多发组成骨骨折线，左髋关节骨未见明显骨

28、折，关节对位关系正常。2 腹腔未见明显积液通过股静脉置管来测量下腔静脉压力，置管30cm，相关性较好。连接压力换能器或水柱标尺测量检查印象：左髋骨翼粉碎性骨折。经腹腔引流管直接腹内压测量现给予抗感染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境及稳定等治疗。原发性ACS、继发性ACS排空胃肠内容物/腹腔积液积气因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，注入25ml液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。原发性ACS、继发性ACSACS 发生后3 h 内及时治疗病死率10%30%4月9日在全麻下行降结肠穿孔修补+横结肠造瘘+小肠挫裂修补+腹腔冲洗引流术。根据病情开始给予流质饮食。

29、气道峰压（PAP）40cmH2O有创检查，并发症多，穿刺技术要求高1、体位：床头抬高30有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。IAP35mmHg，立即剖腹减压17例重症胰腺炎伴IAH腹腔内非正常物质的积聚腹腔内容物体积病理性增加4、监测电解质变化，并予及时处理。通过股静脉置管来测量下腔静脉压力，置管30cm，相关性较好。是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力连续监测。X线：左髋骨翼骨质不连续，见多发组成骨骨折线，左髋关节骨未见明显骨折，关节对位关系正常。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量-禁食有关禁食有关o 1、加强静脉营养，遵医嘱使用白蛋白，生长激素等，观察药物疗效及副作用。o 2、遵医嘱输红细胞，严格执行输血查对制度，注意观察有无输血反应。o 3、注意监测血常规及各项生化指标，监测血糖，如有异常，及时处理。