脑梗塞的护理查房课件.ppt

1、脑梗塞护理查房脑梗塞的护理查房 时间：时间：20132013年年1 1月月1717日日地点：神经综合科示教地点：神经综合科示教室室主持人：王晴主持人：王晴 主讲人：孙蓓蓓，陈曦，主讲人：孙蓓蓓，陈曦，实习同学等实习同学等参加人员：本科室护理参加人员：本科室护理人员人员脑梗塞的护理查房 目目 录录 1脑梗塞概述 2患者病情介绍 3患者的主要治疗措施 4护理诊断 5护理措施及护理评价 6健康教育 7出院指导脑梗塞的护理查房 概概 述述 病因病因 脑梗塞是由于脑脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部而因多种因素使局

2、部血栓形成血栓形成，使动，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织脑组织缺血、缺氧、坏死，引起缺血、缺氧、坏死，引起神经神经功能障功能障碍的一种碍的一种脑血管病脑血管病。脑梗塞的主要因素有：脑梗塞的主要因素有：高血压病高血压病、冠心病、冠心病、糖尿病糖尿病、体重超重、体重超重、高脂血高脂血症症、喜食肥肉，许多病人有家族史。、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于多见于45457070岁中老年人。岁中老年人。脑梗塞的护理查房 分类分类 脑栓塞脑栓塞 ：各种栓子（血流中异常各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉入脑动脉 脑血栓

3、：脑血栓：颅内外供应脑组织的动脉颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，或在此基础上形成血栓，脑梗塞的护理查房 先兆症状先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有猝不及防。只有部分病人发病前有肢体肢体麻木麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，感，说话不清，一过性眼前发黑，

4、头晕或眩晕，恶心，头晕或眩晕，恶心，血压血压波动波动(可以升可以升高或偏低高或偏低)等短暂等短暂脑缺血脑缺血的症状。这些的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视常常被人忽视。脑梗塞的护理查房 临床表现 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的护理查房 治疗措施治疗措施 早期溶栓早期溶栓 脑保护治疗脑保护治疗 调整血压调整血压 抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 防止脑水肿防止脑水肿 高压氧舱治疗高压氧舱治疗 脑梗塞的护理查房现病史现病史

5、 患者 景琼芳，女，90岁，诊断：右侧大面积脑梗塞，冠心病 主诉：左侧肢体活动障碍1天 入院时间：2015.10.15 15:45 患者一天前，无明显诱因突然出现左侧肢体活动障碍，跌倒与地，伴头昏头痛，疼痛表现为阵发性胀痛，无放射痛，偶有心悸，无恶心呕吐。不伴有饮水呛咳，吞咽困难。院外未治疗。到我院治疗，入院时急诊科头颅ct平扫；右侧大面积脑梗塞，收入我科。体检：T 36.1 P 70次/分 R 20次/分 BP 128/62mmHg，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级，双侧病理征阴性。脑梗塞的护理查房 既往史既往史：冠心病，胆囊结石，胆囊炎：冠心病，胆囊结石，胆囊炎 过敏史：过敏史：否认食物药物

6、过敏史。否认食物药物过敏史。传染病史传染病史：否认肝炎、结核、等传染：否认肝炎、结核、等传染病史。病史。手术外伤史手术外伤史：否认手术、外伤。：否认手术、外伤。输血史输血史：无。：无。脑梗塞的护理查房实验室检查异常指标实验室检查异常指标 胆固醇：8.53mmol/L 3.9-5.88 葡萄糖：17.34 3.9-6.0 尿酮体：3+尿糖：3+血小板：11.0fL 5.0-10 餐后2小时血糖：23.61 mmol/L 糖化血红蛋白：12.1%3.6-6 全血粘度：凝血酶时间：22.6秒 14-21秒脑梗塞的护理查房实验室检查异常指标实验室检查异常指标 头部,胸部，上腹部CT:1右侧颞顶枕部及右

7、侧基底节区，侧脑室旁大范围脑梗死，部分趋向软化灶 2脑动脉硬化 3双肺上叶，右肺下叶少许炎症 4胆囊结，石胆囊炎 心脏彩超示：双房增大，升主动脉增宽，心律不齐，心电图示：心房纤颤，ST-T异常脑梗塞的护理查房主要治疗主要治疗 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.2qd 降脂：辛伐他汀钙 20m 降压：20%甘露醇 改善循环：丹参川芎嗪10ml 头孢西丁抗感染。消炎利胆片6片TID脑梗塞的护理查房护理诊断护理诊断1.头痛：头痛：与血压升高有关2.便秘：便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关3.营养失调：营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病消耗有关4.4.躯体移动障碍：躯体移动障碍：与脑血栓损

8、伤神经引起肢体活动不灵有关5.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关6.6.知识缺乏知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识7.自理能力缺陷：自理能力缺陷：与肢体无力有关 脑梗塞的护理查房护理诊断护理诊断8.有受伤的危险有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关9.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老体弱有关10.有低血糖的危险：有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关11.有感染的危险：有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关12.潜在并发症：出血潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施

9、及护理评价 1.1.单侧感觉障碍单侧感觉障碍:与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位，防止爪手，足下垂等后遗症。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动如握手，桥式运动等方式锻炼。帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的重要性。护理评价现患者肢体肌力较前改善。脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价1.1.头痛头痛：与脑梗塞后继发性脑水肿致颅内压升高有关与脑梗塞后继发性脑水肿致颅内压升高有关护理措施 1）评

10、估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，养成良好的饮食习惯，注意保暖，避免咳嗽引起头痛，密切观察生命体征，神志及瞳孔的变化 3）遵医嘱给予脱水剂，减轻脑水肿保护脑细胞 4）有效的氧气吸入，低流量的吸入 护理评价 病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价2.2.便秘：便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关动减慢有关 护理措施 1 1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量

11、以刺激肠蠕动激肠蠕动 2 2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml15002000ml的液体的液体 3 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4 4）建议早餐前建议早餐前3030分钟喝一杯水，可刺激排分钟喝一杯水，可刺激排便便 5 5）要强调避免排便时用力，以预防生命体要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。征发生变化、头晕或出血。6 6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并

12、避免干扰。并避免干扰。7 7）必要时按医嘱使用缓泻剂。）必要时按医嘱使用缓泻剂。8 8）鼓励病人养成定时排便习惯）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价 患者每天排便一次。患者每天排便一次。脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价 3.3.营养失调：营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关利用或控制饮食不当有关 护理措施根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁

13、以增进食欲。定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价 患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价5.5.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价6.6.知识缺乏知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的

14、相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施：1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价7.7.自理能力缺陷：自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施 协助病人完成自

15、理活动，鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。护理评价 患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价8.8.有受伤的危险：有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施：保持病室环境安静，地面干净。按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流

16、，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。外出时要有人陪伴。护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价 9.9.皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价患者住院期间皮肤完整无破损脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价10.10.有低血糖的危险：有低血糖的危险：

17、与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量 进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐 教会病人使用血糖仪检测血糖 适当进行有氧运动 告知患者可随身携带糖块护理评价 患者未发生低血糖脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价11.11.有感染的危险：有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关护理措施：1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋

18、子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。3、做好病人牙齿保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。4、嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。护理评价：患者未发生感染脑梗塞的护理查房护理措施及护理评价护理措施及护理评价 12.12.潜在并发症：出血潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。脑梗塞的护理查房 健康教育健康教育 1 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣

19、，持之以恒投身健康锻炼。2 饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。3 休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。4 服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。5.遵医嘱定时定量注射胰岛素，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生，脑梗塞的护理查房 出院指导出院指导 1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。2.保持情绪稳定，避免过度操劳。3.注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等，应去医院就诊。脑梗塞的护理查房脑梗塞的护理查房