膀胱造瘘术及护理课件.ppt

1、膀胱造瘘术及护理膀胱造瘘术及护理膀胱造瘘术 概念：因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性膀胱造瘘术 目的：为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。适应症：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者 阴茎和尿道损伤 泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后 化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术适应症：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾

2、病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。常见的手术方法 耻骨上穿刺膀胱造瘘术。开放性耻骨上膀胱造瘘术耻骨上穿刺膀胱造瘘术 手术步骤：1于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm长的皮肤切口，切开腹白线。2拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱，拔出套针芯，可见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将其固定于皮肤。开放性耻骨上膀胱造瘘术手术步骤：1.下腹正中切口显露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则为膀胱，然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱，再扩大创口。3.吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导尿管至膀胱内。4.

3、膀胱造瘘管切口用2-0肠线作全肌层荷包缝合膀胱切口亦用2-0肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合并固定。5.缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。两种手术方式优缺点对比手术方式手术方式优点优点缺点缺点选择选择耻骨上膀胱穿刺造瘘 耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在急诊室或病房下施行。对麻醉要求不高，病人恢复快。常于紧急情况下采用，能及时解除尿潴留。常在急诊时应用，受穿刺针限制，造瘘管周径相对较小，会影响引流。暂时性膀胱造瘘或急诊处理多采用此手术方式开放性耻骨上膀胱造瘘术 可同时了解或治疗膀胱病变，置管粗，引流通畅，能准确缝合止血，出血及尿外渗发生率少。耗时，需在麻醉下完成。永久性膀胱造瘘多

4、采用此手术方式以下情况需选择开放性耻骨上膀胱造瘘术：膀胱空虚，术前无法使之充盈;有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险;膀胱内充满血块或黏稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能满意引流;出血性疾病;膀胱挛缩;过于肥胖腹壁太厚。术后常见并发症 感染 膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 造瘘管堵塞 膀胱萎缩 造瘘口周围皮肤炎 尿路结石 术后护理要点1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于

5、造瘘口。3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25cm。5、每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流。6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。7、适量增加饮水量，保证饮水2000ml。随时观察尿液的颜色、性质、气味。美国国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。研究发现一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象。因此

6、膀胱造瘘管一般在1个月左右更换1次。另外，随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH68)和非堵塞类(pH67)两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳时间间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳时间间隔是4周。因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是在临床护理过程中动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。如何更换造瘘管？方法：在严格无菌操作下，更换膀胱造瘘管，选取双腔气囊导管尿，根据造瘘口大小选择l822F尿管，插入810cm，注入

7、生理盐水l012ml，往外轻拉，使气囊顶住膀胱造瘘口，观察周围是否有渗尿，发现渗尿可以再行注入2ml左右生理盐水，造瘘管连接引流袋。8、依照个体差异定时夹闭、开放引流管，以保证膀胱功能。9、每周做尿常规检查1次，每月做尿培养1次，如发现问题及时处理。术后常见并发症原因分析及护理一、感染护理 原因分析：长期置管病人知识缺乏滥用抗生素抵抗力低下，或有内科疾病逆行感染观察不及时，无发现感染征象 无严格无菌操作感染严格无菌操作是关键严格无菌操作是关键 造瘘管及皮肤消毒尤为重要，造瘘口周围皮肤消毒面积要达到15cm以上，造瘘管消毒长度10cm以上。造瘘管与引流袋连接处保证由管腔内向外螺旋消毒。更换造瘘管

8、时要严格无菌操作。造瘘口每日换药，发生漏尿、浸湿或脱落则及时更换。若造瘘口窦道已基本形成，无出血、肉芽，则每周消毒，平时应保持局部清洁干燥，尽量避免出汗，用热毛巾擦洗清洁即可。感染征像观察 观察造瘘口局部皮肤有无红肿热痛发炎症状，体温有无异常。如引流管内有絮状物出现，引流液浑浊且坏死脱落组织较多，提示有膀胱炎或尿路感染发生，应及时报告医生处理，可做尿常规及尿培养。患者如何自我观察？教会正确观察尿液的颜色、性质，正常尿液应是淡黄色、清亮。如发现尿液颜色变深，要多饮水；发现尿液浑浊，造瘘口和尿道口分泌物增多、黄色、有异味，有尿急、尿痛，低热等均要及时来院检查，及时留取送检。如发现造瘘管内尿液颜色变

9、深变红，提示有可能膀胱出血，应立即去医院就诊。有感染不要自行服用抗生素，要在医生的指导下正规治疗。不可出现不适症状，自己在家吃药，不送尿液化验，延误了治疗。出院后定期进行尿液检查。逆行感染 术后护理造瘘管与尿袋应衔接紧密，不要随意拔开，尽可能地减少衔接处的污染，防止逆行感染。每日必须更换集尿袋，造瘘管与尿袋的位置切忌高于膀胱区，造瘘管经前面裤门引出连接尿袋，尿袋应置于膀胱区下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。注意妥善放置造瘘管，避免其牵拉以防脱落。一般可用小绳将尿管固定在裤腰上，将尿袋放置在裤袋中或做一个专用的尿袋罩佩戴。万一脱落的话，必须在24 h内到医院重新插管，以防造瘘口

10、堵塞，给造痿管重插造成困难。关于膀胱冲洗的必要性？在正常情况下，整体尿路是个密闭的自洁系统。尿液的排泄可以防止细菌逆流，许多临床资料认为，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落，是造成医院尿路感染的原因之一。有些患者在家自行冲洗，由于消毒知识缺乏反而造成了泌尿道的感染。因而平时患者在家是不需做膀胱冲洗的，但要保证引流袋的位置正确和引流管的通畅。抵抗力差 多为老年病人，由于机体功能减退，原发疾病多，抵抗力差，应鼓励适当活动，来提高机体抵抗力。但由于带管，改变了多年的生活方式，更不愿意参加活动。对此要给老年病人讲解一些必要的注意事项，如带尿袋活动时尿袋不要高于腰部，平卧时不

11、要高于身体等，协助制定活动计划，必要时可以请一些治疗成功的病人现身说法。基础病多 病人抵抗力低 老年病人大多身体抵抗力低下，同时患有多种疾病，主要是冠心病，脑血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血压等。长期服药治疗，对药物不敏感，容易耐药。其他部位的感染，不及时治疗，容易诱发泌尿系感染、呼吸道感染等。由于服药时间长引起菌群失调，易引发真菌感染。感染前几位的病原菌有：大肠埃希菌、真菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。感染前几位的病原菌有：大肠埃希菌、真菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。滥用抗生素 有关使用抗生素与预防尿路感染关系的研究进展,多数学者提出，临床上使用抗

12、生素要有针对性，应根据药敏实验选择合适的抗生素，滥用抗生素可引起二重感染。长期预防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。对于长时间使用抗生素的病人要提醒医生有无必要性，注意停用。知识缺乏 生活不能自理，需要他人协助和照顾的患者，尤其置管后生活方式发生改变，不能保证每日清洗等。而且患者由于带管，不敢活动，拒绝每日的外阴清洗，消毒，尿道口的分泌物不让及时清理，更不敢洗澡，造成感染。由于是长期留置尿管，甚至是终身带管,所以就不应该对患者的日常生活做成不便，在保护好造瘘口的基础上允许患者洗澡，以淋浴为最佳。但考虑到老年患者较多，也允许洗盆浴，前提是要用密封胶保护好造瘘口，洗完澡后消毒造瘘口并更换纱布。二、

13、膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 症状：留置造瘘管即感到持续排尿、排便欲望，30分钟后多自行缓解。或阵发性阴茎和会阴部剧痛，每次持续几分钟至数小时，原因为造瘘管蘑菇头部对膀胱三角区和膀胱后壁毗邻的直肠刺激所致。可轻调整蘑菇头部位置和深度，刺激症状消失必要时，可服用解痉药，疼痛明显时，用09生理盐水+2利多卡因5ml，从造瘘管注入膀胱，或从造瘘管注入09 生理盐水500 ml加山莨菪碱1O ml行膀胱冲洗，以缓解疼痛。三、造瘘管堵塞 原因分析：长期留置膀胱造瘘管，由于各种药物的解析、尿碱的沉淀、黏膜的脱落等原因，易导致造瘘管阻塞。临床上常规使用挤压引流管、膀胱冲洗等方法处理，或无菌注射器向管内注射生理盐

14、水50ml次，并抽吸，一般即可通畅。并定期更换造瘘管。微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的两个的重要因素。因此，对于长期卧床病人，应使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，从而预防尿管堵塞和尿路感染。四、膀胱萎缩 原因分析：长期留置膀胱造瘘管长期开放尿管，持续放尿可因膀胱长期处于空虚状态，引起膀胱逼尿肌萎缩，最终形成膀胱挛缩。训练膀胱功能：指导患者自己或家属要定时放尿，用夹子夹住造瘘管，每24小时放尿一次，以膀胱不觉胀为准。定时放尿，使膀胱内贮尿量不至于太少，既可预防膀胱缩小或过度膨胀，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分时间里将尿管夹闭,晚上则不必夹闭,以免憋尿太多使尿液从尿管旁流出或影响睡眠。注

15、意：对于一些终身带管患者及已经膀胱有萎缩的患者，则无需将夹闭尿管，否则反而会引起尿液外渗出造瘘口。四、造瘘口周围皮肤炎 原因分析：留置造瘘管是一项侵袭性操作，管道会对周围组织产生炎性刺激，加上体位频繁变动，管道与周围组织产生摩擦，易引起周围组织不同程度的损伤，导致炎性反应。另外，造瘘口分泌物、造瘘管包裹等物理刺激，都可产生刺激症状。注意保护造瘘口周围皮肤清洁，如出现潮红、湿疹时可以外涂氧化锌软膏，2次d。五、尿路结石 原因分析：饮食习惯不当是导致尿路结石发生的原因之一 患者应多饮水，保证尿量在2000ml/日以上。通过尿液将尿路的细菌排除，达到“内冲洗”作用，预防尿路感染和导管表面结晶的形成。

16、另外过量食用动物蛋白可增加尿钙排出和尿酸水平，还可形成草酸从尿中排出，食用过量的含草酸食物如菠菜、巧克力、豆腐及长期饮用浓茶等，均可致结石形成。因而此类食物应适量摄入。如造瘘管内有砂石形成，可在医生指导下适当服用排石药物。谢谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、

17、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点

18、正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护

19、士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成

20、时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量

21、及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观

22、反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连

23、续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医

24、疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中

25、的一致性是十分重要的。患者主诉疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中

26、发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情

27、小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；

28、诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术

29、后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随

30、时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危

31、重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化

32、随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结

33、果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、

34、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观

35、性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求

36、护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛

37、而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者

38、安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时

39、更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要

40、依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体

41、征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动

42、变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am

43、 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖

44、值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm

45、 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保

46、留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于

47、今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求