脑梗塞护理查房deflae课件.pptx

1、护士长发言：今天我们进行脑栓塞的护理查房，讨论护士长发言：今天我们进行脑栓塞的护理查房，讨论 一下脑栓塞有关知识及护理，现请责任一下脑栓塞有关知识及护理，现请责任 护士汇报一下病史。护士汇报一下病史。1.一般资料：一般资料：患者，周崇英患者，周崇英，女性，女性，78 岁，住院号：岁，住院号：23611职业：农民，家庭经济条件：佳，家庭关系和睦，职业：农民，家庭经济条件：佳，家庭关系和睦，2011年年2月月 26号号10点点30分由家属扶入院。分由家属扶入院。周崇英周崇英入院诊断：脑栓塞、高血压病入院诊断：脑栓塞、高血压病简要病史：简要病史：患者患者3天前无明显诱因下出现头晕，伴左侧肢体乏力，表

2、现天前无明显诱因下出现头晕，伴左侧肢体乏力，表现为左上肢握物无力，左下肢抬腿费力，尚能站立行走，无为左上肢握物无力，左下肢抬腿费力，尚能站立行走，无言语不清，且上述症状逐渐加重。无胸闷、胸痛，无气促、言语不清，且上述症状逐渐加重。无胸闷、胸痛，无气促、呼吸费力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，呼吸费力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无神志不清发作，无肢体抽搐，遂至我院急诊就诊，查头无神志不清发作，无肢体抽搐，遂至我院急诊就诊，查头颅颅CT示示“右侧脑室前角旁及侧脑室体旁腔梗右侧脑室前角旁及侧脑室体旁腔梗”，急诊急诊拟拟“脑梗塞、高血压病脑梗塞、高血压病”予以收住。予以收住

3、。既往史：既往史：高血压病史高血压病史10年，不规则口服降压药，具体年，不规则口服降压药，具体不详。不详。否认否认“肝炎，结核肝炎，结核”等传染病史，否认等传染病史，否认“糖尿病、心脏病糖尿病、心脏病”病史，否认重大手术，外病史，否认重大手术，外伤史，否认中毒输血史，否认食物，药物过伤史，否认中毒输血史，否认食物，药物过敏史，预防接种史不详敏史，预防接种史不详 家族史：家族史：父母年迈已逝世，原因不详，父母年迈已逝世，原因不详，3兄弟兄弟2姐妹，姐妹，2子子3女均体健，否认两系、三代内无遗传病女均体健，否认两系、三代内无遗传病史及类似病史。史及类似病史。个人史：否认吸烟饮酒等不良嗜好。个人史：

4、否认吸烟饮酒等不良嗜好。4体格检查：体格检查：查体：查体：T 37，P 76次次/分，分，R 18次次/分，分，BP 140/80mmHg。神志清，精神软，唇神志清，精神软，唇无紫绀。口角无歪斜，伸舌居中。全身无紫绀。口角无歪斜，伸舌居中。全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未及皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无充盈。两肺呼吸肿大，颈软，颈静脉无充盈。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音中，心律音清，未闻及干湿啰音。心音中，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾肋下未及，未及包块，无压痛及反跳痛，肋下未及，未及包块，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴

5、性。双下肢无水肿。右侧移动性浊音阴性。双下肢无水肿。右侧肢体肌力肢体肌力V级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力V-级，肌级，肌张力正常。张力正常。NS（-）。）。三、护士长发言：下面请谈谈病人的治疗方案三、护士长发言：下面请谈谈病人的治疗方案内科护理常规，内科护理常规，级护理，低盐饮食，测血压级护理，低盐饮食，测血压bid，代文片代文片1#qd，拜阿司匹林片，拜阿司匹林片0.1 qd，通心络，通心络3#tid,银银杏叶片杏叶片2#tid，0.9%NaCL250ml+维脑路通维脑路通0.6+尼可尼可林林0.5 ivgtt qd,5%GS250ml+丹参丹参20ml+生脉生脉40ml ivgtt qd

6、,5%GS250ml+醒脑静醒脑静20ml ivgtt qd。拜阿司匹林片拜阿司匹林片四、护士长发言：下面请谈谈该病人护士长发言：下面请谈谈该病人目前护理诊断，相关因素，护理措施目前护理诊断，相关因素，护理措施1、恶心、呕吐、头晕、恶心、呕吐、头晕与脑梗塞，高血压有与脑梗塞，高血压有关关（1）给予平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通）给予平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通 畅。畅。（2）使用床栏，嘱家属做好陪护工作防止发生）使用床栏，嘱家属做好陪护工作防止发生 受伤。受伤。（3）密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，）密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，并注意其定向力、记忆力有无发生变化。并注意其定向力、

7、记忆力有无发生变化。2、躯体移动障碍、躯体移动障碍与肢体乏力有关与肢体乏力有关（1）保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。）保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。（2）每日做）每日做3-5次患肢的被动活动锻炼，每次次患肢的被动活动锻炼，每次10-15分分 钟，避免锻炼过度，防止肌肉拉伤和关节脱臼。钟，避免锻炼过度，防止肌肉拉伤和关节脱臼。（3）协助患者完成日常生活需求，把生活用物放在病）协助患者完成日常生活需求，把生活用物放在病人伸手拿到位置。人伸手拿到位置。（4）每天评估肢体肌力和肌张力的情况。）每天评估肢体肌力和肌张力的情况。3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险（

8、1）经常翻身拍背，按摩受压的部位翻身）经常翻身拍背，按摩受压的部位翻身 时避免拖、拉等动作。时避免拖、拉等动作。（2）保持皮肤清洁、干燥，每日擦浴）保持皮肤清洁、干燥，每日擦浴12次，大便次，大便 后及时清洁肛周皮肤。后及时清洁肛周皮肤。五、护士长发言：下面请谈谈该病人的演变过程五、护士长发言：下面请谈谈该病人的演变过程 及效果评价及效果评价入院第二天神志清，体温正常，入院第二天神志清，体温正常，BP150/70mmhg，晨起仍有头晕，无咳嗽、咳痰、无恶心呕吐，无视物晨起仍有头晕，无咳嗽、咳痰、无恶心呕吐，无视物旋转，左侧肢体乏力明显，活动轻度受限，右侧肢体旋转，左侧肢体乏力明显，活动轻度受限

9、，右侧肢体肌力肌力V级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力V-级，肌张力正常。级，肌张力正常。NS（-）。）。头颅头颅CT（2011-02-25，本院）：两侧脑室前后角旁缺，本院）：两侧脑室前后角旁缺血灶，老年性脑改变。尿量正常。血灶，老年性脑改变。尿量正常。入院第三天神志清，精神偏软，大便三天未解，入院第三天神志清，精神偏软，大便三天未解，胃纳差，左侧肢体乏力较前有改善，胃纳差，左侧肢体乏力较前有改善，13;40测血压测血压200/110mmhg,按医嘱给予心痛定按医嘱给予心痛定1#舌下含服。舌下含服。出现第出现第4个护理问题：大便个护理问题：大便3天未解天未解活动受限、活动受限、胃纳差有关。胃纳

10、差有关。1.平时一定要多喝水，饮用温的白开水，平时多食用平时一定要多喝水，饮用温的白开水，平时多食用水果和水果和蔬菜蔬菜，要多吃，要多吃香蕉香蕉、大枣大枣等。要多吃等。要多吃粗纤维粗纤维的蔬菜，如的蔬菜，如韭菜韭菜、青菜青菜、芹菜芹菜等。饮食方面多吃等。饮食方面多吃粗粗粮粮，2.尽量多活动。尽量多活动。入院第三天，神志清楚，头晕，精神软，测体入院第三天，神志清楚，头晕，精神软，测体温正常，左侧肢体乏力，大便数天未解，治疗上加温正常，左侧肢体乏力，大便数天未解，治疗上加用开塞露通便，血压偏高，故治疗上加用双克治疗。用开塞露通便，血压偏高，故治疗上加用双克治疗。入院第五天，神志清楚，仍诉有头晕，伴

11、有恶心入院第五天，神志清楚，仍诉有头晕，伴有恶心呕吐，血压呕吐，血压180/95mmhg,治疗上给予停用拜阿司匹林治疗上给予停用拜阿司匹林片、通心络片。加四磨汤对症治疗，复查头颅片、通心络片。加四磨汤对症治疗，复查头颅CT。出现第出现第5个护理问题个护理问题:恶心呕吐恶心呕吐 与药物有关与药物有关 1.停用拜阿司匹林片，通心络片停用拜阿司匹林片，通心络片 2.呕吐时头偏向一侧，以免误吸。呕吐时头偏向一侧，以免误吸。3.卧床休息卧床休息 入院第入院第7天，头晕好转，左侧肢体仍感乏力，行天，头晕好转，左侧肢体仍感乏力，行走无障碍，左手持物欠稳，无恶心呕吐，大便已解走无障碍，左手持物欠稳，无恶心呕吐

12、，大便已解停用双克片、醒脑静。复查停用双克片、醒脑静。复查CT片：右侧半卵圆中片：右侧半卵圆中心多发缺血梗塞灶，右侧基底节区陈旧性腔梗，两心多发缺血梗塞灶，右侧基底节区陈旧性腔梗，两侧脑室前后角旁缺血灶。侧脑室前后角旁缺血灶。入院第入院第9天，头晕不明显已下地行走，无诉不天，头晕不明显已下地行走，无诉不适。适。谈谈心房颤动于血栓形成的关系谈谈心房颤动于血栓形成的关系 引起脑梗塞的原因引起脑梗塞的原因 1.心源性：占心源性：占60%75%,常见病因常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、心内

13、膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、心房粘液瘤、心脏手术、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙心房粘液瘤、心脏手术、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损化，先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子静脉反常栓子)等。等。2.非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或凝块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治栓或凝块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时血凝块或血栓脱落等疗时血凝块或血栓脱落等;颈动脉纤维肌肉发育不颈动脉纤维肌肉发育不良良(女性多见女性多见);肺感染、败血症、肾病综合征的高凝肺感染、败血症、肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞。状态等可引起脑

14、栓塞。3.来源不明：约来源不明：约30%的脑栓塞。的脑栓塞。房颤时，心肌失去规律收缩，血液流动变慢，极易房颤时，心肌失去规律收缩，血液流动变慢，极易形成血凝块形成血凝块(即血栓即血栓)。血栓脱落流到脑血管就容易造。血栓脱落流到脑血管就容易造成脑梗塞。脑中风病人中，有成脑梗塞。脑中风病人中，有15%因房颤血栓所致。因房颤血栓所致。偏瘫病人日常生活动作的康复训练偏瘫病人日常生活动作的康复训练（一）进食训练（一）进食训练 对于一侧上肢完全瘫痪的病人，特别是当病人利对于一侧上肢完全瘫痪的病人，特别是当病人利手瘫痪时，需要进行健侧单手的进食训练。训练时手瘫痪时，需要进行健侧单手的进食训练。训练时需要配备

15、一些特殊的用品，如带挡板的盘子，以防需要配备一些特殊的用品，如带挡板的盘子，以防食物滑落到盘外。食物滑落到盘外。（二）穿、脱衣物训练（二）穿、脱衣物训练 1穿脱上衣穿脱上衣 基本方法是先穿患侧，再穿健侧。基本方法是先穿患侧，再穿健侧。先脱健侧，再脱患侧。穿上衣时，先将患手插入衣先脱健侧，再脱患侧。穿上衣时，先将患手插入衣袖，用健手将衣领向上拉至偏瘫侧肩部。健手由颈袖，用健手将衣领向上拉至偏瘫侧肩部。健手由颈后抓住衣领并拉向健侧肩，将健手插入衣袖内。用后抓住衣领并拉向健侧肩，将健手插入衣袖内。用健侧上肢系扣并整理。脱上衣时，先脱健侧，再脱健侧上肢系扣并整理。脱上衣时，先脱健侧，再脱患侧。病人应选

16、择开襟、较宽大的衣服。患侧。病人应选择开襟、较宽大的衣服。2穿、脱裤子穿、脱裤子 (1)床上穿脱裤子：病人平卧，用健手、健腿将患腿床上穿脱裤子：病人平卧，用健手、健腿将患腿搭在健腿上屈起，将患侧腿穿进裤腿，再穿健侧；以搭在健腿上屈起，将患侧腿穿进裤腿，再穿健侧；以健侧腿支撑力抬臀，健手将裤子提至腰部。用相反的健侧腿支撑力抬臀，健手将裤子提至腰部。用相反的方法可脱去裤子。方法可脱去裤子。(2)坐在椅上穿脱裤子：病人取坐位，将患侧的腿自坐在椅上穿脱裤子：病人取坐位，将患侧的腿自然放在健侧腿上；用健侧手将裤腿穿入偏瘫腿，后患然放在健侧腿上；用健侧手将裤腿穿入偏瘫腿，后患侧腿放下，穿健侧腿，健侧手将裤

17、子上提，病人站起。侧腿放下，穿健侧腿，健侧手将裤子上提，病人站起。用相反的方法可脱去裤子。用相反的方法可脱去裤子。3穿袜子和鞋穿袜子和鞋 穿袜子时，社区护士指导病人首先穿袜子时，社区护士指导病人首先将患腿交叉搭在健腿上，如果不能主动完成，可用将患腿交叉搭在健腿上，如果不能主动完成，可用叉握的双手抬起患腿，但要避免健手抓抬患腿；然叉握的双手抬起患腿，但要避免健手抓抬患腿；然后用拇指和示指张开袜口，向前倾斜身体把袜子套后用拇指和示指张开袜口，向前倾斜身体把袜子套在患脚上。注意套袜子之前，病人应使自己的患手在患脚上。注意套袜子之前，病人应使自己的患手臂向前，肩前伸并且伸肘。鞋的穿法与穿袜子方式臂向前

18、，肩前伸并且伸肘。鞋的穿法与穿袜子方式相同。相同。（三）个人卫生训练（三）个人卫生训练 1洗脸、刷牙、沐浴洗脸、刷牙、沐浴 如要拧毛巾，可将毛巾绕如要拧毛巾，可将毛巾绕在水龙头上，用健手拧干。刷牙时可用健手握牙刷。在水龙头上，用健手拧干。刷牙时可用健手握牙刷。沐浴时可用健手持毛巾或用带有长柄的海绵刷擦后沐浴时可用健手持毛巾或用带有长柄的海绵刷擦后背。背。2修剪指甲修剪指甲 使用改装的单手亦能操作的指甲刀。使用改装的单手亦能操作的指甲刀。利用偏瘫手的粗大运动，用手掌或肘按压指甲刀给利用偏瘫手的粗大运动，用手掌或肘按压指甲刀给健手剪指甲。健手剪指甲。3如厕训练如厕训练 (1)卧床时：在早期，病人意

19、识清楚但无排尿意识卧床时：在早期，病人意识清楚但无排尿意识时，应每隔时，应每隔23小时让病人排尿一次。病人在床上小时让病人排尿一次。病人在床上时，可用床上便器。由旁人固定下肢，病人做桥式时，可用床上便器。由旁人固定下肢，病人做桥式运动，把便器放人或拉出。运动，把便器放人或拉出。(2)坐轮椅时：病人在轮椅转移到坐厕时，先驱动坐轮椅时：病人在轮椅转移到坐厕时，先驱动轮椅至坐厕旁边。轮椅与坐厕呈轮椅至坐厕旁边。轮椅与坐厕呈30度度40度，刹住度，刹住车闸，把足托板向两侧旋开。用健手抓住对侧扶手车闸，把足托板向两侧旋开。用健手抓住对侧扶手或远侧的坐厕盖圈。用健腿支撑起身体，并以健腿或远侧的坐厕盖圈。用

20、健腿支撑起身体，并以健腿为轴转动身体，坐到坐厕上。返回轮椅时按相反的为轴转动身体，坐到坐厕上。返回轮椅时按相反的次序进行。次序进行。（四）简单的家务训练（四）简单的家务训练日常的家务涉及许多方面的活动，如准备饭菜、清洁日常的家务涉及许多方面的活动，如准备饭菜、清洁家居、照顾宠物等。需用单手活动技巧来完成家务活家居、照顾宠物等。需用单手活动技巧来完成家务活动。动。1单手切菜方法单手切菜方法 在剁板上钉几个不锈钢钉，用于在剁板上钉几个不锈钢钉，用于固定肉、菜或食物，便于单手切割。剁板下要放置防固定肉、菜或食物，便于单手切割。剁板下要放置防滑垫，防止移动和滑落。滑垫，防止移动和滑落。2单手打鸡蛋方法

21、单手打鸡蛋方法 在手掌中轻轻抓住鸡蛋，用其在手掌中轻轻抓住鸡蛋，用其中心部敲击碗边打破它，再用拇指和食指把蛋清和蛋中心部敲击碗边打破它，再用拇指和食指把蛋清和蛋壳分开。壳分开。3单手开启罐头单手开启罐头 用固定在墙上的开瓶器，单手抓住用固定在墙上的开瓶器，单手抓住罐头瓶，打开罐头。罐头瓶，打开罐头。4单手扫地单手扫地 用拖地长把扫帚和簸箕较好，可用受累用拖地长把扫帚和簸箕较好，可用受累手和躯干夹住簸箕，再用健侧手持扫帚将垃圾扫人簸手和躯干夹住簸箕，再用健侧手持扫帚将垃圾扫人簸箕。拖地时，先把拖把杆固定在臂下，然后用健侧手箕。拖地时，先把拖把杆固定在臂下，然后用健侧手转动拖把拧干，再慢慢把地拖干

22、净。转动拖把拧干，再慢慢把地拖干净。注射用低分子肝素钙使用的注意事项注射用低分子肝素钙使用的注意事项【药理毒性】低分子量肝素钙【药理毒性】低分子量肝素钙(以下简称本品以下简称本品)是一种新型的抗是一种新型的抗凝血酶凝血酶(ATIII)依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似。普通肝素可分离抗血栓活性和抗血凝活性，血浆钠基本相似。普通肝素可分离抗血栓活性和抗血凝活性，血浆中凝血酶中凝血酶(即因子即因子IIa)活性与血凝关系密切，因子活性与血凝关系密切，因子Xa活性与血栓活性与血栓形成关系较密切。由于本品抗因子形成关系较密切。由于本品抗因子Xa活性

23、与抗因子活性与抗因子IIa活性之比活性之比值为值为2.5-5.0，而普通肝素为，而普通肝素为1.0左右，因此，本品对体内、外血左右，因此，本品对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用，本品能刺激内皮细胞释栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用，本品能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，不被血小板放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，不被血小板第第4因子中和和对血小板功能亦无明显影响。本品对血栓溶解有因子中和和对血小板功能亦无明显影响。本品对血栓溶解有间接协同作用，可用于治疗巳形成的深部静脉血栓。预防性抗间接协同作用，可用于治疗巳形成的深部静脉血栓。预防性抗血栓治疗只需

24、每天皮下注射一次，一般不需实验室监测。本品血栓治疗只需每天皮下注射一次，一般不需实验室监测。本品无三致无三致(致突变，致畸胎，致癌致突变，致畸胎，致癌)毒性。给小白鼠静脉注射和皮毒性。给小白鼠静脉注射和皮下注射本品的下注射本品的LD50分别为分别为1655mgkg和和3764mgkg。【适应症】本品主要用于预防和治疗深部静脉血栓【适应症】本品主要用于预防和治疗深部静脉血栓形成，也可用于血液透析时预防血凝块形成。形成，也可用于血液透析时预防血凝块形成。【用法】本品给药途径为腹壁皮下注射本品给药途径为腹壁皮下注射【注意事项】【注意事项】1.不能用于肌肉注射不能用于肌肉注射(肌注可致局部血肌注可致局

25、部血肿肿)。硬膜外麻醉方式者术前。硬膜外麻醉方式者术前2-4小时慎用；小时慎用；2.对下列对下列患者要慎用并注意监护患者要慎用并注意监护(因为可能发生过敏反应或出因为可能发生过敏反应或出血血)；有过敏史者；有出血倾向及凝血机制障碍者，；有过敏史者；有出血倾向及凝血机制障碍者，如：胃，十二指肠溃疡，中风，严重肝、肾疾患，如：胃，十二指肠溃疡，中风，严重肝、肾疾患，严重高血压，视网膜血管性病变，先兆流产；已口严重高血压，视网膜血管性病变，先兆流产；已口服足量抗凝药者。本品不宜用为体外循环术中抗凝服足量抗凝药者。本品不宜用为体外循环术中抗凝剂。剂。3.治疗前应进行血小板计数，本品较少诱发血治疗前应进

26、行血小板计数，本品较少诱发血小板减少症，但仍有可能在用药小板减少症，但仍有可能在用药5-8天后发生，故应天后发生，故应在用药初在用药初1个月内定期血小板计数。个月内定期血小板计数。减少注射低分子量肝素钙致皮下出血的方法减少注射低分子量肝素钙致皮下出血的方法注射要点：注射要点：(1)注射部位为脐周注射部位为脐周U状区域，左右交替，状区域，左右交替，2次注射点间距次注射点间距2cm以上，避免在同以上，避免在同一部位重复注射一部位重复注射导致皮下硬结，禁止在任何有损伤的部位注射。导致皮下硬结，禁止在任何有损伤的部位注射。(2)(2)注射前应用消毒干棉签擦干针尖处的悬液。否则注射前应用消毒干棉签擦干针

27、尖处的悬液。否则溢出的药液可流到针眼周围的皮内，形成小淤点和溢出的药液可流到针眼周围的皮内，形成小淤点和小淤斑。小淤斑。(3)(3)根据患者胖瘦，选择进针深度，一般约根据患者胖瘦，选择进针深度，一般约1cm1cm，使进入脂肪层为宜，固定好针头，抽无回血，使进入脂肪层为宜，固定好针头，抽无回血，缓慢推注药物缓慢推注药物,进针过浅，药液注入皮内易引起出血进针过浅，药液注入皮内易引起出血和疼痛，过深则注入肌层，易形成深部血肿，机化和疼痛，过深则注入肌层，易形成深部血肿，机化后形成硬结。后形成硬结。提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal