脑梗塞(护理查房)-课件.pptx

1、脑梗塞(护理查房)1、一般资料:患者,周崇英,女性,78 岁,住院号:23611职业:农民,家庭经济条件:佳,家庭关系和睦,2011年2月 26号10点30分由家属扶入院。入院诊断:脑栓塞、高血压病简要病史:患者3天前无明显诱因下出现头晕,伴左侧肢体乏力,表现为左上肢握物无力,左下肢抬腿费力,尚能站立行走,无言语不清,且上述症状逐渐加重。无胸闷、胸痛,无气促、呼吸费力,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无头痛、头晕,无神志不清发作,无肢体抽搐,遂至我院急诊就诊,查头颅CT示“右侧脑室前角旁及侧脑室体旁腔梗”,急诊拟“脑梗塞、高血压病”予以收住。既往史:高血压病史10年,不规则口服降压药,具体不详。否

2、认“肝炎,结核”等传染病史,否认“糖尿病、心脏病”病史,否认重大手术,外伤史,否认中毒输血史,否认食物,药物过敏史,预防接种史不详 家族史:父母年迈已逝世,原因不详,3兄弟2姐妹,2子3女均体健,否认两系、三代内无遗传病史及类似病史。个人史:否认吸烟饮酒等不良嗜好。4、体格检查:查体:T 37,P 76次/分,R 18次/分,BP 140/80mmHg。神志清,精神软,唇无紫绀。口角无歪斜,伸舌居中。全身皮肤无皮疹及出血点,浅表淋巴结未及肿大,颈软,颈静脉无充盈。两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心音中,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平坦,肝脾肋下未及,未及包块,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性。双下

3、肢无水肿。右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力V-级,肌张力正常。NS(-)。三、护士长发言:下面请谈谈病人的治疗方案内科护理常规,级护理,低盐饮食,测血压bid,代文片1#qd,拜阿司匹林片0、1 qd,通心络3#tid,银杏叶片2#tid,0、9%NaCL250ml+维脑路通0、6+尼可林0、5 ivgtt qd,5%GS250ml+丹参20ml+生脉40ml ivgtt qd,5%GS250ml+醒脑静20ml ivgtt qd。拜阿司匹林片四、护士长发言:下面请谈谈该病人目前护理诊断,相关因素,护理措施1、恶心、呕吐、头晕与脑梗塞,高血压有关(1)给予平卧位头偏向一侧,保持呼吸道通 畅。(2

4、)使用床栏,嘱家属做好陪护工作防止发生 受伤。(3)紧密观察神志、瞳孔及生命体征的变化,并注意其定向力、记忆力有无发生变化。2、躯体移动障碍与肢体乏力有关(1)保持关节功能位,防止关节变形而失去正常功能。(2)每日做3-5次患肢的被动活动锻炼,每次10-15分 钟,幸免锻炼过度,防止肌肉拉伤和关节脱臼。(3)协助患者完成日常生活需求,把生活用物放在病人伸手拿到位置。(4)每天评估肢体肌力和肌张力的情况。3、有皮肤完整性受损的危险(1)经常翻身拍背,按摩受压的部位翻身 时幸免拖、拉等动作。(2)保持皮肤清洁、干燥,每日擦浴12次,大便 后及时清洁肛周皮肤。五、护士长发言:下面请谈谈该病人的演变过

5、程 及效果评价入院第二天神志清,体温正常,BP150/70mmhg,晨起仍有头晕,无咳嗽、咳痰、无恶心呕吐,无视物旋转,左侧肢体乏力明显,活动轻度受限,右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力V-级,肌张力正常。NS(-)。头颅CT(2011-02-25,本院):两侧脑室前后角旁缺血灶,老年性脑改变。尿量正常。入院第三天神志清,精神偏软,大便三天未解,胃纳差,左侧肢体乏力较前有改善,13;40测血压200/110mmhg,按医嘱给予心痛定1#舌下含服。出现第4个护理问题:大便3天未解活动受限、胃纳差有关。1、平常一定要多喝水,饮用温的白开水,平常多食用水果和蔬菜,要多吃香蕉、大枣等。要多吃粗纤维的蔬菜,

6、如韭菜、青菜、芹菜等。饮食方面多吃粗粮,2、尽量多活动。入院第三天,神志清楚,头晕,精神软,测体温正常,左侧肢体乏力,大便数天未解,治疗上加用开塞露通便,血压偏高,故治疗上加用双克治疗。入院第五天,神志清楚,仍诉有头晕,伴有恶心呕吐,血压180/95mmhg,治疗上给予停用拜阿司匹林片、通心络片。加四磨汤对症治疗,复查头颅CT。出现第5个护理问题:恶心呕吐 与药物有关 1、停用拜阿司匹林片,通心络片 2、呕吐时头偏向一侧,以免误吸。3、卧床休息 入院第7天,头晕好转,左侧肢体仍感乏力,行走无障碍,左手持物欠稳,无恶心呕吐,大便已解停用双克片、醒脑静。复查CT片:右侧半卵圆中心多发缺血梗塞灶,右

7、侧基底节区陈旧性腔梗,两侧脑室前后角旁缺血灶。入院第9天,头晕不明显已下地行走,无诉不适。谈谈心房颤动于血栓形成的关系 引起脑梗塞的原因 1、心源性:占60%75%,常见病因为慢性心房颤动,栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等,以及心肌梗死、心房粘液瘤、心脏手术、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化,先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)等。2、非心源性:如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或凝块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时血凝块或血栓脱落等;颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见);肺感染、败血症、肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞。3、来源不明:约30%的脑栓塞。房颤时,心肌

8、失去规律收缩,血液流动变慢,极易形成血凝块(即血栓)。血栓脱落流到脑血管就容易造成脑梗塞。脑中风病人中,有15%因房颤血栓所致。偏瘫病人日常生活动作的康复训练(一)进食训练 关于一侧上肢完全瘫痪的病人,特别是当病人利手瘫痪时,需要进行健侧单手的进食训练。训练时需要配备一些特别的用品,如带挡板的盘子,以防食物滑落到盘外。(二)穿、脱衣物训练 1、穿脱上衣 基本方法是先穿患侧,再穿健侧。先脱健侧,再脱患侧。穿上衣时,先将患手插入衣袖,用健手将衣领向上拉至偏瘫侧肩部。健手由颈后抓住衣领并拉向健侧肩,将健手插入衣袖内。用健侧上肢系扣并整理。脱上衣时,先脱健侧,再脱患侧。病人应选择开襟、较宽大的衣服。2

9、、穿、脱裤子 (1)床上穿脱裤子:病人平卧,用健手、健腿将患腿搭在健腿上屈起,将患侧腿穿进裤腿,再穿健侧;以健侧腿支撑力抬臀,健手将裤子提至腰部。用相反的方法可脱去裤子。(2)坐在椅上穿脱裤子:病人取坐位,将患侧的腿自然放在健侧腿上;用健侧手将裤腿穿入偏瘫腿,后患侧腿放下,穿健侧腿,健侧手将裤子上提,病人站起。用相反的方法可脱去裤子。3、穿袜子和鞋 穿袜子时,社区护士指导病人首先将患腿交叉搭在健腿上,假如不能主动完成,可用叉握的双手抬起患腿,但要幸免健手抓抬患腿;然后用拇指和示指张开袜口,向前倾斜身体把袜子套在患脚上。注意套袜子之前,病人应使自己的患手臂向前,肩前伸同时伸肘。鞋的穿法与穿袜子方

10、式相同。(三)个人卫生训练 1、洗脸、刷牙、沐浴 如要拧毛巾,可将毛巾绕在水龙头上,用健手拧干。刷牙时可用健手握牙刷。沐浴时可用健手持毛巾或用带有长柄的海绵刷擦后背。2、修剪指甲 使用改装的单手亦能操作的指甲刀。利用偏瘫手的粗大运动,用手掌或肘按压指甲刀给健手剪指甲。3、如厕训练 (1)卧床时:在早期,病人意识清楚但无排尿意识时,应每隔23小时让病人排尿一次。病人在床上时,可用床上便器。由旁人固定下肢,病人做桥式运动,把便器放人或拉出。(2)坐轮椅时:病人在轮椅转移到坐厕时,先驱动轮椅至坐厕旁边。轮椅与坐厕呈30度40度,刹住车闸,把足托板向两侧旋开。用健手抓住对侧扶手或远侧的坐厕盖圈。用健腿

11、支撑起身体,并以健腿为轴转动身体,坐到坐厕上。返回轮椅时按相反的次序进行。(四)简单的家务训练日常的家务涉及许多方面的活动,如准备饭菜、清洁家居、照顾宠物等。需用单手活动技巧来完成家务活动。1、单手切菜方法 在剁板上钉几个不锈钢钉,用于固定肉、菜或食物,便于单手切割。剁板下要放置防滑垫,防止移动和滑落。2、单手打鸡蛋方法 在手掌中轻轻抓住鸡蛋,用其中心部敲击碗边打破它,再用拇指和食指把蛋清和蛋壳分开。3、单手开启罐头 用固定在墙上的开瓶器,单手抓住罐头瓶,打开罐头。4、单手扫地 用拖地长把扫帚和簸箕较好,可用受累手和躯干夹住簸箕,再用健侧手持扫帚将垃圾扫人簸箕。拖地时,先把拖把杆固定在臂下,然

12、后用健侧手转动拖把拧干,再慢慢把地拖干净。注射用低分子肝素钙使用的注意事项【药理毒性】低分子量肝素钙(以下简称本品)是一种新型的抗凝血酶(ATIII)依赖性抗血栓形成药,其药理作用与普通肝素钠基本相似。普通肝素可分离抗血栓活性和抗血凝活性,血浆中凝血酶(即因子IIa)活性与血凝关系紧密,因子Xa活性与血栓形成关系较紧密。由于本品抗因子Xa活性与抗因子IIa活性之比值为2、5-5、0,而普通肝素为1、0左右,因此,本品对体内、外血栓,动、静脉血栓的形成有抑制作用,本品能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物,和纤溶酶原活化物,不被血小板第4因子中和和对血小板功能亦无明显影响。本品对血栓溶解有间接

13、协同作用,可用于治疗巳形成的深部静脉血栓。预防性抗血栓治疗只需每天皮下注射一次,一般不需实验室监测。本品无三致(致突变,致畸胎,致癌)毒性。给小白鼠静脉注射和皮下注射本品的LD50分别为1655mgkg和3764mgkg。【习惯症】本品主要用于预防和治疗深部静脉血栓形成,也可用于血液透析时预防血凝块形成。【用法】本品给药途径为腹壁皮下注射【注意事项】1、不能用于肌肉注射(肌注可致局部血肿)。硬膜外麻醉方式者术前2-4小时慎用;2、对下列患者要慎用并注意监护(因为估计发生过敏反应或出血);有过敏史者;有出血倾向及凝血机制障碍者,如:胃,十二指肠溃疡,中风,严重肝、肾疾患,严重高血压,视网膜血管性

14、病变,先兆流产;已口服足量抗凝药者。本品不宜用为体外循环术中抗凝剂。3、治疗前应进行血小板计数,本品较少诱发血小板减少症,但仍有估计在用药5-8天后发生,故应在用药初1个月内定期血小板计数。减少注射低分子量肝素钙致皮下出血的方法注射要点:(1)注射部位为脐周U状区域,左右交替,2次注射点间距2cm以上,幸免在同一部位重复注射导致皮下硬结,禁止在任何有损伤的部位注射。(2)(2)注射前应用消毒干棉签擦干针尖处的悬液。否则溢出的药液可流到针眼周围的皮内,形成小淤点和小淤斑。(3)(3)依照患者胖瘦,选择进针深度,一般约1cm1cm,使进入脂肪层为宜,固定好针头,抽无回血,缓慢推注药物,进针过浅,药液注入皮内易引起出血和疼痛,过深则注入肌层,易形成深部血肿,机化后形成硬结。感谢您的聆听！感谢您的聆听！