脑出血个案护理查房-课件.pptx

1、脑出血个案护理查房概述 脑出血(cerebral heamorrhage)是指非外伤性脑实质内出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破脑实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血、脑出血发生于大脑半球者占80%,在脑干或小脑者约占20%。脑出血好发部位多在基底节、内囊与丘脑附近。脑出血的致残率与病死率均较高,脑疝形成是导致病人死亡的主要缘故。临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐,偏瘫,失语,意识障碍,大小便失禁等。诱因 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常见的诱因,寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其主要诱因。护理评估 患者张桂香,女,68岁,既往有高血压病

2、史20余年,未遵医嘱服用降压药,喜爱食用腌制的咸菜类食品。2010-3-25 18:00无诱因下出现头晕,口齿不清,半右侧肢体乏力,呕吐胃内容物一次,无大小便失禁,无抽搐,无神志改变 2010-3-25 19:00入抢救室治疗,患者神志清,精神萎,双侧瞳孔等大等圆直径约1、5mm,对光反射存在,右上肢肌力3级,右下肢肌力3级,脑膜刺激征呈阳性。Bp220/130mmHg,HR80次/分,SPO2100%,血常规白细胞8、2*109/L,血红蛋白139g/L,血小板194*109/L,电解质K:3、88mmoL/L,凝血功能凝血酶原时间13、4s,凝血酶时间28、6s,血糖6、6 mmoL/L。

3、头颅CT示左侧基底节区脑出血。2010-3-26 09:00复查头颅CT结果示出血量没有增加。2010-3-26 10:00转入神经内科住院治疗。心理、社会评估 病人面对突然发生的感受障碍与肢体瘫痪的残酷现实以及担心预后,表现为情绪沮丧、悲观绝望,对自己生活的能力与生存的价值丧失信心,且因失语或构音困难而不能表达情感,使病人内心苦闷,心情急躁。严重脑出血病人神志不清、病情危重,家属多处于紧张、恐惧的状态。护理诊断 清理呼吸道无效:与肺功能下降、无法咳嗽有关 舒适的改变:头痛;与出血性脑血管病致颅内压增高有关 活动无耐力:与脑出血使锥体束受损导致肢体活动乏力有关 皮肤完整性受损:与营养不良及机体

4、抵抗力下降等因素有关 营养失调,低于机体需要量:与禁食与呕吐有关 知识缺乏(饮食、疾病、用药等):与信息来源受限有关 有感染的危险:与绝对卧床有关 潜在并发症脑疝;上消化道出血护理措施 清理呼吸道无效 护理目标:患者呼吸道通畅,无窒息发生。护理措施:1、患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物与呕吐物,随时给病人吸痰、翻身拍背,做好口腔护理,以防误吸。2、对昏迷较深病人,口腔放置口咽通气管或用舌钳将舌头外拉,以防后坠造成窒息。3、准备好气管切开或气管插管包,必要时配合医生进行气管切开或气管插管,做好相应的术后护理。舒适的改变:头痛 护理目标:病人头痛减轻或消失。护理措施:1、提供安静、舒适、光线

5、柔与的环境,安慰病人,耐心向病人解释头痛的缘故,消除其紧张恐惧心理,鼓舞病人树立战胜疾病的信心。2、控制脑水肿、降低颅内压:病人须卧床,头抬高15-30,吸氧,头部放置冰袋甘露醇等脱水剂可快速有效降低颅内压。限制每天液体摄入量(一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜)。3、各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人疼痛。4、减少探视人员,保证病人充足的休息时间。5、遵医嘱给予止痛剂。给药半小时后观察头痛有无缓解,无缓解时应通知医师。活动无耐力 护理目标:患者可逐渐恢复肌力。护理措施:1、按摩与被动活动瘫痪肢体,以促进血液循环,预防与减轻肌肉挛缩,维持关节及韧带活动度。2、肢体被动活动时,要按关节活动

6、的方向与范围做被动运动。3、为提高生活处理能力,可指导病人用健肢替代患肢的方法。皮肤完整性受损 护理目标:患者皮肤完好,无压疮。护理措施:1、每23小时协助翻身一次,幸免骶尾部接着受压。2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑,以免刺激皮肤。3、慎用热水袋,防止烫伤。4、按摩骨隆突处皮肤,以改善血液循环,预防压疮。营养失调,低于机体需要量 护理目标:能够提供充足的营养,保证机体需要量。护理措施:1、急性脑出血病人在发病12小时内禁食。2、如生命体征平稳、无颅内压增高及上消化道出血,可开始流质饮食,昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入;依照病人情况调整饮食中的水与电解质的量。3、清醒

7、病人进食时一般以坐位或头高侧卧位为宜,进食要慢。知识缺乏 护理目标:病人能够说出所患疾病的症状,能够说出医生所开药物的名称、用法、作用与副作用等。护理措施:1、提供一个安静没有干扰的学习环境,创造一个互相信任、尊重与合作的学习气氛。2、鼓舞病人自学有关知识,帮助学习者将所学到的知识应用到日常生活中。3、提供病人所需的学习资料、医生所开药物的书面材料,鼓舞病人提出问题并耐心给予解答。有感染的危险 护理目标:患者肺部无感染发生。护理措施:1、保持病室清洁通风,严格执行无菌操作 2、每日两次口腔护理,清醒的病人促进有效排痰,指导有效咳嗽。昏迷病人定时给予拍背,机械吸痰。预防肺部感染。3、置留导尿管时

8、严格无菌操作,每日两次会阴护理,定时更换尿袋,防逆行泌尿系感染。4、监测体温的变化。5、遵医嘱合理使用抗生素。潜在并发症脑疝 护理目标:出现脑疝的前驱症状时被及时发现。护理措施:1、严密监测生命体征,瞳孔与意识状态的变化,每12小时1次,或遵医嘱监测并记录。2、急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其她活动需严格禁止,保持病人情绪稳定,幸免情绪兴奋、剧烈咳嗽、打喷嚏等,以防止颅内压与血压增高。3、掌握脑疝的前驱症状:剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大。发现异常情况,及时通知医师处理。4、发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。使

9、用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。5、在抢救过程中,注意保持呼吸道通畅,呕吐时将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸,必要时给予负压抽吸痰液。潜在并发症上消化道出血 护理目标:患者不发生出血性休克。护理措施:1、去除各种应激因素 保持病室安静,空气清新,光线柔与消除各种噪音,严格限制探视人员,稳定病人的情绪,幸免情绪兴奋,保证良好的休息。2、紧密观察病情、生病体征胃内容物的量、色、性质,大便的颜色,病人腹胀呃逆的情况。3、出血停止后2448小时给予营养丰富易消化的流质饮食,少量多餐。4、一但发生应激性溃疡出血,患者马上平卧,头偏向一侧,昏迷的病人吸出口腔内的血液,保持呼吸道通

10、常,紧密观察生命体征、意识、瞳孔的变化,开放静脉通路补充血容量,遵医嘱使用止血、保护胃黏膜等药物。健康指导 1、向病人与家属介绍有关疾病的基本知识,高血压是本病常见诱因、服用降压药物要定时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情、教会病人家属测量血压的方法,每日定时监测血压,发现血压异常波动及时就诊。告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性。2、幸免精神紧张、情绪兴奋、用力排便及过度劳累等诱发因素,指导病人自我控制情绪、保持乐观心态。3、饮食宜清淡,摄取低盐、低胆固醇食物,幸免刺激性食物及饱餐,多吃新鲜蔬菜与水果,矫正不良的生活方式,戒除烟酒。4、向病人及家属介绍康复功能锻炼的具体操作方法,鼓舞病人增强自我照顾的意识,通过康复锻炼,尽估计恢复生活自理能力,同时告知病人只要坚持功能锻炼,许多症状与体征能够在13年内得到改善。5、向病人及家属介绍脑出血的先兆症状,教会家属再次发生脑出血时现场急救处理措施。6、出院后定期门诊随访。感谢您的聆听！感谢您的聆听！