肾功能衰竭护理查房课件.ppt

1、LOGOLOGO慢性肾衰竭护理查房慢性肾衰竭护理查房 20142014年年1111月月LOGOLOGO病例汇报病例汇报疾病相关知识介绍与治疗疾病相关知识介绍与治疗常见护理诊断常见护理诊断护理措施护理措施健康教育健康教育LOGOLOGO 一般资料 患者，刘义洪，男，79岁，因发热、乏力、恶心10余天来院就诊。门诊以慢性肾功能不全、泌尿道感染于11.14日收入院。10余天前于当地医院注射“左氧氟沙星”、“氨曲南”治疗，乏力、恶心等症状无缓解，一天前于“淄博市妇幼保健院”行生化检查示：肌酐751 umol/l，尿素氮37.48mmol/l。既往史 2000年因“蛛网膜下腔出血”在“淄博矿务局医院”治

2、疗，未留后遗症。2011年6月在我院行“左肾输尿管全长切除+右输尿管肿瘤切除输尿管吻合术”治疗。2012及2013年两次在“解放军总医院”行“输尿管镜检查+输尿管支架管置换”治疗。患者对青霉素过敏。否认高血压、糖尿病、心脏病，否认外伤、输血史。辅助检查 11.13日肾功能：肌酐751 umol/l,，尿素氮37.48mmol/l。尿常规：红细胞158/ul，白细胞1560/ul。（外院）11.14日B超示：右肾轻-中度积水并输尿管扩张。病例汇报病例汇报LOGOLOGO 病情介绍：患者入院体温36.8，脉搏100次/分，血压161/81mmhg，入院后给予一级护理，低盐优质低蛋白饮食，计24小时

3、尿量。患者饮食不佳，诉恶心，肾内科会诊诊断为慢性肾功能不全急性加重、代谢性酸中毒、尿路感染，给予碳酸氢钠1.0tid po纠正代谢性酸中毒，复方阿尔法酮酸及药用炭保护肾功能，碳酸钙纠正钙及高磷血症，促红细胞生成素改善贫血，哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，11月15日接化验室危急值报告：尿素氮45.1mmol/L，肌酐745.5umol/L,二氧化碳7.8mmol/L,遵医嘱给予5碳酸氢钠100ml治疗，急查血气分析，结果示：PH:7.216，血浆碳酸氢盐浓度9.7mmol/L,二氧化碳总量10.4mmol/L，11月18日，尿培养示热带假丝酵母菌，接检验科危急值报告：肌酐689.4umol/L，患者

4、主诉恶心，胸闷，双下肢无水肿，遵医嘱给予格拉司琼止吐、氟康唑抗真菌治疗，下病重，11月19日肌酐595.6umol/L，尿素氮27.4 mmol/l，血气分析：PH：7.393，血浆碳酸氢盐浓度21.7mmol/L,二氧化碳总量22.8mmol/L,肌酐、尿素氮明显下降，酸中毒已纠正，继续给予抗炎、保肾治疗。11月21日给予非洛地平降压、加用谷胱甘肽保肝治疗。病例汇报病例汇报LOGOLOGO危急危急值值肌酐354umol/l（慢性肾功能衰竭1000umol/l）尿素氮36mmol/l（慢性肾功能衰竭45mmol/l）正常范围：PH7.35-7.45 二氧化碳总量24-32mmol/L血浆碳酸氢

5、盐浓度22-26mmol/LPH=HCO-代谢性 CO2 呼吸性LOGOLOGO肌酐、尿素氮明显下降肌酐、尿素氮明显下降 11.15日尿素氮45.1mmol/l，肌酐745.5umol/l 11.16日尿素氮42mmol/l，肌酐730.4umol/l 11.18日肌酐689.4umol/l 11.19日肌酐595.6umol/l 11.20日肌酐593.6umol/l 11.21日肌酐568.8umol/l LOGOLOGO疾病相关知识介绍与治疗疾病相关知识介绍与治疗 定义：慢性肾衰竭（CRF），简称肾衰，它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终

6、以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。病因：各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。其中，我国常见病因有肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。LOGOLOGO肾功能损害的程度肾功能损害的程度4.尿毒症期尿毒症期2.氮质血症期氮质血症期1.肾贮备能力下降肾贮备能力下降3.肾衰竭期肾衰竭期是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐707umol/L肾脏功能基本正常，机体内环境尚能维持在稳定状态，无临床症状，但在某些因素作用下，如钠、水负荷突然增大或发生感染时，会造成内环境的紊乱。较重的氮质血症，一般有酸中毒、低钙血症、也可出现轻度高血

7、钾，易发生低钠血症和水中毒，有头痛，恶心，呕吐和全身乏力等症状。轻、中度氮质血症和贫血，一般临床症状轻，在感染、手术、脱水情况下症状加重。LOGOLOGO临临 床床 表表 现（一）现（一）水水、钠钠潴留：易引起水肿潴留：易引起水肿钾平衡失调钾平衡失调磷和钙的平衡磷和钙的平衡水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。LOGOLOGO临 床 表 现（二）心血管和呼吸系统表现胃肠道症状血液系统表现神经、肌肉系统症状皮肤症状肾性骨营养不良症内分泌失调易于并发感染代谢失调及其他LOGOLOGO临床表现（二）u是肾

8、衰最常见的死因u高血压和左心室肥大u心衰（最常见死因之一）u心包炎u动脉粥样硬化（冠心病）u呼吸系统症状心血管和呼吸系统心血管和呼吸系统LOGOLOGO临床表现（二）临床表现（二）u最早、最常见症状u食欲不振 此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔粘膜溃疡也很常见 u尿毒症期：口腔有氨臭味 胃肠道症状胃肠道症状LOGOLOGO临床表现（二）临床表现（二）u贫血：红细胞生成素减少、失血u出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血 消化道出血 u白细胞异常：数量减少、能力减弱u易发生感染透析后可改善透析后可改善 血液系统血液系统LOGOLOGO临床表现（二）临床表现（二）u早期：疲乏、失眠、注意力不集中u中期：性

9、格改变、抑郁、神经肌肉兴 u 奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛u尿毒症期：精神异常、冷漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷神经系统神经系统LOGOLOGO临床表现（二）临床表现（二）u皮肤瘙痒：难以忍受u尿毒症面容：面部肤色较深 蜡黄 轻度浮肿感 （贫血、尿色素沉着于皮肤）透析不能改善透析不能改善 皮皮 肤肤LOGOLOGO临床表现（二）临床表现（二）简称肾性骨病 尿毒症时骨损害总称 包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、症、透析相关性淀粉样变骨病透析相关性淀粉样变骨病可引起骨痛、行走不便、自发性骨折肾性骨营

10、养不良肾性骨营养不良LOGOLOGO临床表现（二）临床表现（二）垂体、甲状腺、相对正常 肾上腺皮质功能不全 血浆、肾素正常或升高 骨化三醇、红细胞生成素低内分泌失调内分泌失调LOGOLOGO临床表现（二）临床表现（二）尿毒症患者易并发严重感染以肺部感染和尿路感染最常见。易于并发感染易于并发感染LOGOLOGO临床表现（二）临床表现（二）体温偏低 碳水化合物代谢异常 高碳酸血症 脂代谢异常代谢失调代谢失调LOGOLOGO常见常见 护护 理理 诊诊 断断1.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关等

11、因素有关2.2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调失调3.3.有感染的危险：与机体免疫功能低下有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。、白细胞功能异常、透析等有关。4.4.活动无耐力：与心血管并发症、贫血活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。LOGOLOGO一、一、CRF的饮食护理的饮食护理l 低蛋白饮食（低蛋白饮食（LPD LPD）不仅可减不仅可减少体内蛋白质代谢产物的产生少体内蛋白质代谢产物的产生,减轻中毒症状减轻中毒症状,同时可减轻肾同时可减轻肾脏的负担脏的负担,减缓肾功能恶

12、化的减缓肾功能恶化的进程进程,减少蛋白尿减少蛋白尿;LPD;LPD 是治疗是治疗CRF CRF 的一种有效措施的一种有效措施。l 蛋白质的量蛋白质的量 根据肾功能不同根据肾功能不同分期而采取不同的方案。分期而采取不同的方案。(1)(1)肾储备能力下降期肾储备能力下降期:可采用正可采用正常饮食常饮食,蛋白质为蛋白质为1g/(kg.d)1g/(kg.d)(2)(2)氮质血症期及肾衰竭期：氮质血症期及肾衰竭期：LPDLPD,蛋白质为蛋白质为0.50.50.6g/(kg.d)0.6g/(kg.d)(3)(3)尿毒症期尿毒症期:蛋白质为蛋白质为0.30.30.40.4g g、(kg.dkg.d)l 蛋白

13、质的质蛋白质的质应是在限制蛋白应是在限制蛋白质总量前提下尽量给予质总量前提下尽量给予优质蛋优质蛋白质白质,使其达到总量的使其达到总量的50%50%7070%。优质蛋白：肉、蛋、奶。尽优质蛋白：肉、蛋、奶。尽量少食植物蛋白，因其含非必量少食植物蛋白，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉做主食。（山部分采用麦淀粉做主食。（山药、麦片、南瓜）药、麦片、南瓜）护理措施护理措施1.营养失调：低于机体需要量蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质LOGOLOGOCRFCRF的饮食护理的饮食护理高热量：高热量：CRFCRF患者进食患

14、者进食LPD LPD 时容易发生营时容易发生营养不良，因此养不良，因此,必须在进食必须在进食LPD LPD 的同时补充高能量才能维持正的同时补充高能量才能维持正氮平衡，摄入标准根据病人的氮平衡，摄入标准根据病人的胖瘦、营养状况而定。胖而营胖瘦、营养状况而定。胖而营养状态好者养状态好者,30kcal/(kg.d),30kcal/(kg.d)瘦而营养状况差者瘦而营养状况差者,摄入量为摄入量为4 45kcal/(kg.d)5kcal/(kg.d)。这样。这样既保证摄既保证摄入的少量蛋白质为机体充分利入的少量蛋白质为机体充分利用用,同时又减少体内蛋白质分同时又减少体内蛋白质分解、有害物质的储集。解、有

15、害物质的储集。水水原则是量出为入。原则是量出为入。一般早期尿量正常一般早期尿量正常,可以不可以不必严格控制进水量。对伴有必严格控制进水量。对伴有尿少、水肿、高血压等尿少、水肿、高血压等CRF CRF 患者患者,应严格限制水的摄入应严格限制水的摄入。一般。一般24 24 小时进水量小时进水量(包括包括输液、进食等输液、进食等)=)=前一日尿前一日尿量量+500+500 mLmL。体重的改变是液体平衡的最体重的改变是液体平衡的最好指标好指标,体液的增加可直接体液的增加可直接通过测量体重反映出来。通过测量体重反映出来。LOGOLOGOCRF的饮食护理的饮食护理l 磷磷 限制饮食中磷摄入对血磷控制限制

16、饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。尽量避免食用含磷极为重要。尽量避免食用含磷丰富食物如豆类、干果类、菌丰富食物如豆类、干果类、菌类、鱼类、冬笋、莲菜、畜肉类、鱼类、冬笋、莲菜、畜肉类等。类等。l 钠钠 CRFCRF患者多用低盐饮食患者多用低盐饮食,在无水在无水肿和高血压的情况时肿和高血压的情况时,每日摄入每日摄入食盐不超过食盐不超过5g5g。有水肿和高血。有水肿和高血压病人压病人,每日摄入食盐量应不超每日摄入食盐量应不超过过3g3g。l 钙钙:慢性肾功能衰竭患者易发生低钙血慢性肾功能衰竭患者易发生低钙血症，饮食中应补充钙的摄入并以配症，饮食中应补充钙的摄入并以配合活性维生素合活性维生素D D3

17、3的治疗。含钙高的的治疗。含钙高的食物：豆类、杏仁、鱼虾、菌类、食物：豆类、杏仁、鱼虾、菌类、叶菜类、芝麻酱、奶、海藻类、等叶菜类、芝麻酱、奶、海藻类、等。l 钾钾 含钾食物的补充应根据体内钾水平含钾食物的补充应根据体内钾水平来调节来调节,避免高钾血症。含钾量多避免高钾血症。含钾量多的食物的食物,如红枣、香蕉、榨菜、柑如红枣、香蕉、榨菜、柑橘、鲜蘑等。橘、鲜蘑等。l 铁铁 慢性肾功能衰竭患者易发生贫血，慢性肾功能衰竭患者易发生贫血，所以应给予适当补铁。含铁丰富的所以应给予适当补铁。含铁丰富的食物食物：红枣、菌类等：红枣、菌类等。矿物质矿物质LOGOLOGO二、改善病人食欲二、改善病人食欲 适当

18、增加活动量 提供色香味俱全的食物 提供整洁舒适的进食环境 进食前休息片刻少食多餐 加强口腔护理LOGOLOGO休息与体位 卧床休息以减轻肾脏负担，如下肢水肿抬高下肢。维持与监测水平衡 坚持“量出为入”的原则，严格记录24小时出入量。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1）监测血清电解质变化，如 发现异常及时通知医生2）观察有无高钾血症，如脉率不齐、肌无力心 电图改变等。3）限制钠盐。4）观察有无低钙血症，如手指麻木、易激惹、抽搐等。2.2.潜在并发症潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调3.3.有感染的危险：有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析与机体免疫

19、功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。等有关。监测感染征象：注意病人有无体温升高、寒战、贫乏无力、尿路刺激征、白细胞计数增高等。（患者带有双J管，嘱其勿憋尿）预防感染：1）有条件时将病人安置在单人房间，病房定时通风并作空气消毒。2）各项检查治疗严格无菌操作。3）加强生活护理。4）教导病人尽量减少去公共场所。用药护理：遵医嘱使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦钠、氟康唑。LOGOLOGO氟氟康康唑唑不良反不良反应应1.常见消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。（静滴时需缓慢）2.过敏反应：可表现为皮疹，偶可发生严重的剥脱性皮炎(常伴随肝功能损害)、渗出性多形红斑。3.肝毒性

20、：治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状。4.可见头痛、头昏。5.偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变。6.由于本品主要自肾排出，因此治疗中需定期检查肾功能。用于肾功能减退患者需减量应用。7.本品静脉滴注时最大滴注速率为200mg/小时。LOGOLOGO4.活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。1）卧床休息避免过度劳累2）活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、乏力为宜3）贫血严重者应卧床休息，并告诉病人坐起、下床时动作宜缓慢，以免发生头晕。积极纠正病人的贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后反应，如头痛、高血

21、压、癫痫发作等。LOGOLOGO健康教育健康教育1.疾病知识指导 向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，使其理解本病虽然预后较差，但只要坚持积极治疗，消除或避免加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生存质量。指导家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。2.合理饮食，维持营养 强调合理饮食对治疗本病的重要性，教会其选择适合自己病情的食物品种及数量，尤其是蛋白质和水钠限制，强调保证足够热量供给的重要性。3.维持出入量平衡 指导病人准确记录每天的尿量和体重，并根据病情合理控制水钠的摄取。指导病人自我监测血压，每天定时测量，血压以控制在150/90mmhg以下为宜。若血

22、压高、水肿、少尿时，应严格限制水钠摄入。4.预防感染 根据病情和活动耐力进行适当的活动，以增强机体抵抗力。注意个人卫生，经常开窗通风，避免与呼吸道感染者接触，尽量避免去公共场所。指导病人监测体温变化，及时发现感染征象并及时就诊。5.治疗指导与定期随访 遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，不要自行用药。向病人解释有计划的使用血管以及尽量保护前臂、肘等部位的大静脉，对于以后进行血透治疗的重要性，以使病人理解并配合治疗。定期复查肾功能、血清电解质等。预后 慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程可长达数年，透析疗法或肾移植能显著延长病人的生存时间和生存质量，如不进行积极治疗，病人均可能死于尿毒症。LOGOLOG

23、Ou肾替代疗法：血液透析v 简称血透，主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。血透能部分代替肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。v 预先做动静脉内瘘，位置一般在左前臂（非惯用手）左前臂（非惯用手）LOGOLOGO血液通路血液通路1.动静脉外瘘 是将两条硅胶管分别插入表浅毗邻的动、静脉，如桡动脉和头静脉，经皮下隧道穿出皮肤，在皮肤外将两者用接管连接成“U”字形，固定于皮肤，形成动静脉体外分流。2.动静脉内瘘 是维持血透病人最常用的血液通路。常用的血管有桡动脉和头静脉，肘静脉与肱动脉。内漏需在手术后26周，在静脉管壁动脉化后才能使用。内瘘血管的护理：1）慢性肾衰竭的

24、病人在保守治疗期间，就应有意识的保护一侧上肢的静脉，避免静脉穿刺和输液，以备日后用作动静脉內瘘。2）內瘘术后观察血管是否通畅，手术部位有无出血或血肿。3）避免术肢受压，不要穿紧袖衣服，不可在术肢戴手表、测血压，不能用內瘘血管进行抽血、注射或输液。4）教会病人判断內瘘是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震颤，则提示通畅；注意保护內瘘，勿持重物，避免碰撞致伤，以延长其使用期。LOGOLOGO透析的透析的标标准及准及护护理理标准：1.少尿（小于200ml/12h）2.无尿（小于50ml/12小时）3.高钾血症（大于6.5mmol/l）4.严重酸中毒5.明显的脏器水肿，特别是肺脏6.尿毒症性脑病

25、7.尿毒症性心包炎8.尿毒症性神经肌肉病变9.严重血钠异常（大于160mmol/l或小于115mmol/l）护理：1、透析前向病人介绍透析的有关知识，消除病人恐惧心理，取得配合。2、维持性透析病人一般每周透析2-3次，前后测量生命体征、体重、留取血标本做生化检查。LOGOLOGOv腹膜透析腹膜透析适用于老人、有心血管合并症的患适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者v肾移植肾移植 移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加适用于老人、有心血管合

26、并症的患适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加LOGOLOGOThank YouLOGOLOGO护理记录书写要求护理记录书写要求 LOGOLOGO 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学

27、影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。LOGOLOGO一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或

28、伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。LOGOLOGO护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用

29、原文。中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记

30、录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。LOGOLOGO例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。LOGOLOGO2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采

31、用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范

32、用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情

33、观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。LOGOLOGO 入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 LOGOLOGO3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性诊疗过程时间

34、（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理理记录描述与左心衰竭相关的症

35、状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。LOGOLOGO4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评对护理记录护士应根据

36、专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。、准确、真实、客观记录。LOGOLOGO二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记

37、录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记次，若有病情变化应及时记录。录。LOGOLOGO2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者

38、护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。LOGOLOGO4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一

39、般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录），需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管

40、情况、伤、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录），并根据病情变化随时记录）LOGOLOGO5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行天对即将出院患者进行

41、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。道护理、活动、休息）等。LOGOLOGO三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签

42、名等，记录时间应生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1 12 2次。次。LOGOLOGO3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命

43、体征、意并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。LOGOLOGO5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物

44、、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总用蓝色水笔画横线总结结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录录12h12h病情变化；病

45、情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。LOGOLOGO四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、

46、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。LOGOLOGO2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得

47、出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。LOGOLOGO护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关

48、失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好术中顺利、一般情况好、患者安返病房、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：LOGOLOGO 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理

49、记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰LOGOLOGO条例规定条例规定“在特殊情况下

50、，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。LOGOLOGO条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时