护理不良事件安全警示教育教学课件.ppt
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- 护理 不良 事件 安全 警示 教育 教学 课件
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1、 护理部护理部1 2 3 4 5 6 护理不良事件护理不良事件定义定义(广义)在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件(狭义)护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件7 护理不良事件的分级分级0级:事件在执行前被制止级:事件发生并已执行,但未造成伤害级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理级:永
2、久性功能丧失级:死亡 8 护理不良事件护理不良事件原因分析原因分析9发生严重的不良事件后,要积极采取补救措施,各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器械均英妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。10 20172017年护理不良事件截止年护理不良事件截止1010月上报月上报26例11 排名前三跌倒非计划性拔管查对不严12 跌倒/坠床典型典型案例分析案例分析13 跌倒(Falls)是指突发、不自主、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面。14 跌倒坠床不良事件发生原因分析原因分析15 跌倒坠床做好预防措施(防滑垫)重点科室高度关注(老年病科、内科等),其他同样重视重点时段高度关注(凌晨2
3、1:00-8:00,8:00-18:00)重点“入厕”高度关注,加强告知,强调家属陪同16 重视重点人群(60岁)开拓有效告知的方法,监督患者或家属的行为,提高患者依从性加强对科室工作人员(医、护、患、后勤等)进行防跌倒知识培训,全员动员,关注跌倒,降低跌倒发生率跌倒坠床17 非计划性拔管非计划性拔管分析18 19 加强人员培训制定管理方案:加强健康宣教,做好心理护理,加强护患沟通,及早预防拔管及时评估,做好二次固定,做好交接班,及时检查;进行护理操作时,做好各种管道标识、刻度,加强病人监测,针对性的方案制定合理选择固定工具及方法,制定标准对烦躁患者做好镇静、约束20 查对不严查对不严分析21
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