神经科常见生命体征的护理课件.ppt

1、主要内容意识障碍肌力瞳孔神志吞咽障碍密切观察意识障碍意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。意识障碍人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。意识障碍表现觉醒度下降和意识内容的变化。意识障碍诊断临床常通过病人的言语反应、对针刺痛觉的反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。01.神志02.1.以觉醒度为主的意识障碍以觉醒度为主的意识障碍010203嗜睡是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力 基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。常 见于颅内压增高患者。昏睡状态处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤 醒，能简单模糊的回答，

2、又转入熟睡。昏迷意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。神志02.1.以觉醒度为主的意识障碍u 全身肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应。u 眼球固定，瞳孔散大。各种反射均消失。大小便失禁，呼吸不规则，血压下降。u 昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并积极处理。u 意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作，对声、光刺激无反应，对强烈疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等反应，但不能觉醒。u 角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。浅昏迷深昏迷昏迷中昏迷对外界刺激均无反应，自发动作少。角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。神志02.2.以意

3、识内容改变为主的意识障碍意识模糊意识内容改变为主的意识障碍表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄u 是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。u 病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。神志02.分数最低3分，最高15分，分数越低，病情越重。通常8分以上恢复机会比较大，7分以后预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜

4、在死亡的危险。项目状态分数睁眼反应自发性睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不当，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激均无语言反应1运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应13.Glasgow昏迷量表神志02.4.护理措施及依据（有受伤的危险）1 1日常生活护理卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背

5、，预防压疮。1做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。2注意口腔卫生，不能经口进食者应当每天行口腔护理2-3次，防止口腔感染。3谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防自伤、伤人、坠床等。4慎用热水袋，防止烫伤。5神志02.4.护理措施及依据（有受伤的危险）给予高维生素、高热量饮食，补充足够水分；鼻饲饮食者应定时喂食，保证足够的营养供给。2 2饮食护理 平卧头偏向一侧或侧卧位，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，预防肺部感染。3 3保持呼吸道通畅严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝的发生。4 4病情监

6、测 瞳孔03.正常瞳孔自然光线下直径平均为2.5-4mm双侧等大正圆，光反应灵敏，边缘整齐。01瞳孔扩大：直径大于5mm，常见于中枢性损害，脑外伤、青光眼颠茄类药物中毒等。瞳孔缩小直径小于2mm，常见于有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪等药物中毒等。两侧瞳孔大小不等，颅内病变的指征，脑出血，脑疝等。光反应迟钝。光反应消失，多见于病情危重或临终时表现。异常瞳孔05020304如瞳孔异常，立即通知医生，遵医嘱用药，并配合抢救。肌力04.肌力分6级。口诀：“四个不”一不动，二不抗，三不阻，四不全。一不动不能产生动作，肌肉有自主收缩力。二不抗 不能对抗地心引力。(肢体能在床面平行移动。)三不阻不能对抗阻力。

7、(肢体可以克服地心引力，能抬离床面。)四不全能对抗较大阻力但不全面。肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉收缩的力量。肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。1.肌力分级肌力分级 临床表现0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力3级 能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级 正常肌力04肌力04.2.护理措施及依据（躯体活动障碍）生活护理运动训练安全护理躯体活动障碍护理措施及依据 卧床瘫痪病人应保持床单位整洁卧气垫床或按摩床，减少对皮肤的机械性刺激，抬高患肢，并协助被动运

8、动，必要时对易发生压疮部位给予减压敷料，补充足够水分，养成定时排便的习惯，便秘时可按摩下腹部，定时清洁口腔。瘫痪病人肌力训练应从助力活动开始，鼓励主动活动，逐步训练抗阻力活动；肌力小于2级时一般选择助力活动，肌力到达3级时训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力到4级时应给予渐进抗阻训练。防跌倒坠床，加保护性床栏，呼叫器放在随手可及处，地面防湿防滑，走廊厕所安装扶手，上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，行走不稳者用三角拐杖等合适的辅助工具。肌力04.2.护理措施及依据（有失用综合征的危险）有失用综合征的危险早期康复干预：缺血性脑卒中的病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不在发展后48h

9、即可进行，多数脑出血可在病后10-14天开始。恢复期运动训练综合康复治疗：根据病情，指导病人合理选用辅助治疗（针灸、理疗、按摩等。）吞咽障碍05.（1）全身状态：有无发烧、脱水、营养不良。呼吸状态，体力，疾病稳定性，确认患者是否适合摄食。（2）意识水平（3）高级脑功能：语言、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平等。（4）仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声、口腔内知觉、味觉、随意性咳嗽等。1.吞咽功能的评估（5）吞咽功能u 反复唾液吞咽测试。u 饮水试验。（日本学者洼田氏提出）让患者先喝下一茶匙水，如无问题，嘱患者取坐位，将3

10、0ml温水如常饮下，记录饮水情况。吞咽障碍05.1.吞咽功能的评估情形饮水情况吞咽功能评估I可一口喝完，无噎呛5秒内喝完，正常超过5秒，可疑有吞咽障碍II分两次以上喝完，无噎呛可疑有吞咽障碍III能一次喝完，但有噎呛吞咽障碍IV分两次以上喝完，且有噎呛吞咽障碍V常常呛住，难以全部喝完吞咽障碍饮水试验评估表吞咽障碍一般吞咽障碍患者食物尽量柔软、有适当粘度、不易松散，通过口腔和咽部时容易变形，不易粘在粘膜上。进食时颈前屈可预防误咽到气道。完全不能经口进食者行鼻饲，注意防呛咳。吞咽方法：空吞咽 多次吞咽、交互吞咽 点头式吞咽 侧方吞咽05.吞咽障碍05.2.护理措施饮食护理加强基础护理心理护理静脉补充调价营养病情的动态观察对症护理睡眠与休息吞咽方法空吞咽多次吞咽、交互吞咽点头式吞咽侧方吞咽吞咽功能恢复训练 05.谢谢聆听！神经内三科刘子龙