六章皮肤护理三压疮课件.ppt
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- 皮肤 护理 三压疮 课件
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1、 第四节第四节 三三 压疮的预防和护理压疮的预防和护理 学习目标学习目标1 识记压疮发生的原因及易发识记压疮发生的原因及易发部位部位2 掌握压疮的预防措施掌握压疮的预防措施3 阐述压疮各期的临床表现及阐述压疮各期的临床表现及其护理要点其护理要点三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理压疮:是由于身体局部组织长期受压,引起血压疮:是由于身体局部组织长期受压,引起血液循环障碍,发生持续缺血、缺氧、营养不良液循环障碍,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部组织溃烂和坏死。而致局部组织溃烂和坏死。压疮本身不是原发疾病。压疮本身不是原发疾病。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 一、压疮发一、压疮发生
2、的原因生的原因二、压疮二、压疮好发部位及高好发部位及高危人群危人群三、压疮三、压疮的预防的预防四、压疮的四、压疮的病理分期及治疗病理分期及治疗与护理措施与护理措施垂直压力垂直压力 (pressure)摩擦力摩擦力 (friction)剪切力剪切力 (shearing force)一般压疮的发生是两种或两种以上的力共同作一般压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果,与力的大小和作用时间有很大关系用的结果,与力的大小和作用时间有很大关系压疮发生的原因压疮发生的原因(一)压疮发生的原因(一)压疮发生的原因(1)垂直压力)垂直压力 最重要最重要局部组织受到持续的垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,
3、压力超过局部毛细压力超过局部毛细血管压时,血流阻断,造成组织坏死血管压时,血流阻断,造成组织坏死 ,如果压力,如果压力超过超过32mmHg,,持续,持续24小时,即可引起组织不小时,即可引起组织不可逆损害,导致压疮发生。可逆损害,导致压疮发生。单位面积承受压力越大单位面积承受压力越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短垂直压力垂直压力摩擦力摩擦力(2)摩摩擦力擦力病人皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易病人皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。垂直压力剪切力摩
4、擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。(3)剪切力剪切力潮湿对皮肤的刺激潮湿对皮肤的刺激全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿 营养不良、水肿是压疮发生的内因。营养不良、水肿是压疮发生的内因。全身营养障碍,皮下脂肪减少,全身营养障碍,皮下脂肪减少,肌肉萎缩肌肉萎缩水肿患者皮肤弹性下降,毛细血管与细胞间距增加水肿患者皮肤弹性下降,毛细血管与细胞间距增加使用矫形器械受限使用矫形器械受限石膏、夹板固定、牵引患者石膏、夹板固定、牵引患者年龄年龄 体温体温三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 一、压疮发
5、一、压疮发生的原因生的原因二、压疮二、压疮好发部位及高好发部位及高危人群危人群三、压疮三、压疮的预防的预防四、压疮的四、压疮的病理分期及治疗病理分期及治疗与护理措施与护理措施 压疮好发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。与卧位有密切压疮好发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。与卧位有密切的关系。卧位不同,好发部位也不同。的关系。卧位不同,好发部位也不同。枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部脊柱 仰卧位最好于骶尾部。仰卧位最好于骶尾部。耳廓肩峰肋骨髋部 内外踝部膝关节的内外侧 股骨粗隆大转子大转子肩峰足趾膝部面颊耳廓 乳房(女性)生殖器(男性)髂前上棘肋
6、缘肋缘 足跟(二)压疮的好发部位1 1仰卧位仰卧位2 2侧卧位侧卧位3 3俯卧位俯卧位 4 4坐位坐位坐位坐位(二)压疮的好发部位(二)压疮的好发部位 (三)压疮的预防压疮的预防压疮的预防(三)压疮的预防(三)压疮的预防 评估评估预防措施预防措施1.评估1.评估评估 评估评估压疮发生的原因压疮发生的原因 压疮好发部位的皮肤情况压疮好发部位的皮肤情况 发生压疮的高危人群发生压疮的高危人群 压疮的危险因素压疮的危险因素 消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。昏迷、瘫痪、老年人;疼痛、石膏及夹昏迷、瘫痪、老年人;疼痛、石膏及夹 板固定肢体、使用镇静剂等患者。板固定肢体、使用镇静剂等
7、患者。评估评估高危人群高危人群 大小便失禁的患者。大小便失禁的患者。体温过高的患者。体温过高的患者。压疮的危险因素压疮的危险因素Norton评分法评分法项项 目目分分 值值 标标 准准4321 皮肤状况皮肤状况一般一般鳞屑、干燥鳞屑、干燥潮湿潮湿 有伤口有伤口 过敏性皮肤过敏性皮肤 精神状态精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷 营养状况营养状况好好一般一般差差极差极差 活动能力活动能力运动自如运动自如轻微受限轻微受限严重受限严重受限运动障碍运动障碍 行走能力行走能力活动自如活动自如扶助行走扶助行走依赖轮椅依赖轮椅卧床不起卧床不起 排泄控制排泄控制能控制能控制偶尔失禁偶尔失禁经常性尿失禁经常
8、性尿失禁二便失禁二便失禁 循循 环环毛细血管再毛细血管再 灌注迅速灌注迅速毛细血管再毛细血管再 灌注减慢灌注减慢轻度水肿轻度水肿中度至中度至重度水肿重度水肿 体体 温温36.637.237.237.737.738.338 用药情况用药情况未使用镇静剂未使用镇静剂 或类固醇或类固醇使用镇静剂使用镇静剂使用类固醇使用类固醇使用镇静剂使用镇静剂 或类固醇或类固醇三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 一、压疮发一、压疮发生的原因生的原因二、压疮二、压疮好发部位及高好发部位及高危人群危人群三、压疮三、压疮的预防的预防四、压疮的四、压疮的病理分期及治疗病理分期及治疗与护理措施与护理措施 营养好营养好勤
9、翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待。勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待。严格交接班严格交接班2.预防措施 2.预防措施预防措施 预防预防 措施措施 避免受避免受 潮湿潮湿理化因素理化因素刺激刺激 避免局部避免局部 组织组织长期受压长期受压 避免受避免受 剪切力剪切力摩擦力摩擦力刺激刺激 增加增加 营养营养 摄入摄入 促进局部组促进局部组织血液循环织血液循环 健康健康 教育教育 (1 1)避免局部组织长期受压)避免局部组织长期受压 姓名:姓名:床号:床号:日期日期/时间时间卧卧 位位皮肤情况皮肤情况备备 注注执行者执行者(1)避免局部组织长期受压)避免局部组
10、织长期受压 1)定时翻身,减轻局部组织压力定时翻身,减轻局部组织压力 一般每一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡小时翻身一次。建立床头翻身记录卡 翻身记录卡翻身记录卡 日期日期/时间时间卧卧 位位皮肤情况及备注皮肤情况及备注执行者执行者 13/4 8AM左侧卧位左侧卧位 皮肤完整性良好皮肤完整性良好赵兰赵兰 13/4 10AM平卧位平卧位 局部皮肤无发红局部皮肤无发红 良好良好赵兰赵兰 13/4 12N右侧卧位右侧卧位 良好良好赵兰赵兰 13/4 1PM平卧位平卧位 良好良好赵兰赵兰 13/4 3PM左侧卧位左侧卧位 良好良好赵兰赵兰姓名:王晓姓名:王晓床号:床号:52)保护骨隆突处和支持
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