神经外科常见症状及护理观察课件.ppt

1、神经外科常见症状及护理观察 2016年9月6日脑科专科：周桂香神经外科常见症状 头痛 呕吐 意识障碍、瞳孔变化 生命体征变化 癫痫 偏瘫 下肢深静脉血栓头痛头痛 原因原因 颅内压增高：多位于前额及颞部，持续性头痛并有阵发性颅内压增高：多位于前额及颞部，持续性头痛并有阵发性加剧，早上重，恶心呕吐，呕吐为喷射状，呕吐后头痛缓加剧，早上重，恶心呕吐，呕吐为喷射状，呕吐后头痛缓解，视乳头水肿解，视乳头水肿 伤口痛伤口痛 神经性头痛神经性头痛 感染感染 皮下积皮下积液液 护士怎么办？护士怎么办？u护理护理 评估评估 头痛头痛性质、强度的性质、强度的变化变化 是否是否伴有其他症状或伴有其他症状或体征体征

2、当颅内压高的病人当颅内压高的病人出现出现(瞳孔不等瞳孔不等大、意识变化、呼吸大、意识变化、呼吸不不规则规则)等等脑疝先兆时，脑疝先兆时，应应 1.及时及时通知医生通知医生并并 2.快速快速滴入滴入20%甘露醇甘露醇 保持安静，光线暗淡，温度适宜及精神保持安静，光线暗淡，温度适宜及精神安慰安慰 根据医嘱予药物根据医嘱予药物处理处理呕吐呕吐 体位：体位：？以免呕吐物呛入气管引以免呕吐物呛入气管引起吸入性肺炎起吸入性肺炎 保持呼吸道通畅：及时清除分泌物及呕吐物保持呼吸道通畅：及时清除分泌物及呕吐物 注意观察呕吐物的颜色性质和量，发现异常及时注意观察呕吐物的颜色性质和量，发现异常及时报告医生报告医生意

3、识障碍意识障碍 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 嗜睡：表现为持续睡眠状态，能被唤醒，醒后勉强配合检查及回答简单嗜睡：表现为持续睡眠状态，能被唤醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡问题，停止刺激后即又入睡 意识模糊：？意识模糊：？昏睡：处于沉睡状态，但对语言的反应能力未完全丧失，高声呼唤可唤昏睡：处于沉睡状态，但对语言的反应能力未完全丧失，高声呼唤可唤醒，能做含糊、简单的答话，停止刺激后又再沉睡。对疼痛刺激有痛苦醒，能做含糊、简单的答话，停止刺激后又再沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应表情和躲避反应 浅昏迷：意识丧失，有

4、较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺浅昏迷：意识丧失，有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激无反应，强刺激有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反应存在。激无反应，强刺激有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反应存在。生命体征无明显改变生命体征无明显改变 中度昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作少。对强刺激的防御反射、中度昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作少。对强刺激的防御反射、角膜反应及瞳孔对光反射均减弱，生命体征有改变，大、小便储留或失角膜反应及瞳孔对光反射均减弱，生命体征有改变，大、小便储留或失禁禁 深度昏迷：全身肌肉松弛，外界刺激无反应，各种反射消失，生命体征深度昏迷：全身

5、肌肉松弛，外界刺激无反应，各种反射消失，生命体征明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大、小便多失禁明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大、小便多失禁 格拉斯哥昏格拉斯哥昏迷迷量表量表特殊类型特殊类型 去皮质综合症去皮质综合症 无动性缄默症无动性缄默症 闭锁综合征闭锁综合征持久性植物状态持久性植物状态睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应自动睁眼 4分 有定向力 5分 能按吩咐做肢体活动 6分 言语呼唤后睁眼 3分 对话混乱 4分 对疼痛有局限反应 5分 痛刺激后睁眼 2分 不适当的用语 3分 肢体有屈曲逃避反应 4分 疼痛刺激无睁眼 1分 不能理解语言 2分 肢体异常屈曲 3分 无言

6、语反应 1分 肢体直伸 2分 肢体无反应 1分 瞳孔瞳孔1.脑疝（小脑幕切迹疝）脑疝（小脑幕切迹疝）早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常对光反应迟钝或消失，对侧正常 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失迟钝或消失 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态2.中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜反应消失，并伴有眼球歪斜3.桥脑损伤：双

7、侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热伴有中枢性高热4.双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等托品、吗啡等5.上睑下垂伴同侧瞳孔缩小上睑下垂伴同侧瞳孔缩小该侧该侧Horner综合征综合征 上睑下垂伴同侧瞳孔扩大上睑下垂伴同侧瞳孔扩大动眼神经损伤或麻动眼神经损伤或麻痹痹 护理护理1.密切观察患者生命体征，意识障碍的程度，瞳孔的变化。密切观察患者生命体征，意识障碍的程度，瞳孔的变化。详细记录详细记录2.确保呼吸

8、道通畅，患者取平卧位，头偏向一侧防止呕吐物确保呼吸道通畅，患者取平卧位，头偏向一侧防止呕吐物误吸，及时清除呼吸道分泌物，去除假牙，加强翻身扣背，误吸，及时清除呼吸道分泌物，去除假牙，加强翻身扣背，及时吸痰，并做好气管切开和使用呼吸器的准备及时吸痰，并做好气管切开和使用呼吸器的准备3.有精神障碍或躁动不安者，根据病情使用镇静剂，约束带，有精神障碍或躁动不安者，根据病情使用镇静剂，约束带，使用约束带时注意防止约束过紧造成皮肤损伤使用约束带时注意防止约束过紧造成皮肤损伤 正确观测瞳孔正确观测瞳孔？生命体征生命体征体温体温 体温过高体温过高1.吸收热：手术后吸收热：手术后3天内，体温天内，体温38左右

9、左右2.血性脑脊液刺激：一般不超过血性脑脊液刺激：一般不超过38.53.中枢性高热：体温调节中枢受损，下丘脑、第四脑室和上中枢性高热：体温调节中枢受损，下丘脑、第四脑室和上颈髓部位手术者，特点为切口或其他部位无感染征象，脑颈髓部位手术者，特点为切口或其他部位无感染征象，脑脊液细胞数正常，血常规正常；体温可骤然升高至脊液细胞数正常，血常规正常；体温可骤然升高至40以以上，持续不降，无寒战上，持续不降，无寒战4.感染感染 体温过低：脑垂体功能低下，丘脑下部严重受损，体温过低：脑垂体功能低下，丘脑下部严重受损，低温麻醉低温麻醉生命体征生命体征脉搏脉搏 脉搏脉搏 中枢性病变致心率变化：心血管运动调节中

10、枢位于延髓和中枢性病变致心率变化：心血管运动调节中枢位于延髓和丘脑下部，邻近第三、四脑室手术心率可发生较大幅度变丘脑下部，邻近第三、四脑室手术心率可发生较大幅度变化化 颅内压增高时，可出现脉搏减慢颅内压增高时，可出现脉搏减慢生命体征生命体征呼吸呼吸 呼吸呼吸 呼吸呼吸10次次/分，多见于麻醉未醒、病变或手术累及呼吸分，多见于麻醉未醒、病变或手术累及呼吸中枢、颈髓部位，颅高压等中枢、颈髓部位，颅高压等 间断呼吸：呼吸与呼吸暂停交替出现。有规律的呼吸几次间断呼吸：呼吸与呼吸暂停交替出现。有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔后，突然停止，间隔10-60秒，又开始呼吸，多在呼吸停秒，又开始呼吸，多在呼吸

11、停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭 鼾声呼吸：气管或支气管有分泌物，昏迷鼾声呼吸：气管或支气管有分泌物，昏迷 脑桥损伤：呼吸节律改变脑桥损伤：呼吸节律改变 延髓损伤：呼吸频率改变延髓损伤：呼吸频率改变生命体征生命体征血压血压 血压血压 脑疝早、中期血压短暂增高，晚期因生命中枢衰竭而下降脑疝早、中期血压短暂增高，晚期因生命中枢衰竭而下降语言障碍语言障碍 失语、失写、失读、失用、构音障碍失语、失写、失读、失用、构音障碍 运动性失语：优势半球额下回后方及其上方部位受损。运动性失语：优势半球额下回后方及其上方部位受损。对他人语言能够理解，但部分或完全不能用语

12、言表达，对他人语言能够理解，但部分或完全不能用语言表达，阅读时能理解词意，合并书写障碍阅读时能理解词意，合并书写障碍 感觉性失语：优势半球颞上回中后方受损，听力存在，感觉性失语：优势半球颞上回中后方受损，听力存在，但不能理解语言的意义，能发音，发出的词汇杂乱无章，但不能理解语言的意义，能发音，发出的词汇杂乱无章，不能理解，阅读和书写功能障碍不能理解，阅读和书写功能障碍 命名性失语：优势半球颞下回后区受损。能理解他人语命名性失语：优势半球颞下回后区受损。能理解他人语言，也可以对话，对物体命名有困难言，也可以对话，对物体命名有困难 护理护理 肢体功能障碍肢体功能障碍 肌力分为六级肌力分为六级 0级

13、级 完全瘫痪，不能作任何自由运动完全瘫痪，不能作任何自由运动 级级 可见肌肉轻微收缩可见肌肉轻微收缩 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动 级级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级级 肢体能做对抗外界阻力的运动肢体能做对抗外界阻力的运动 级级 肌力正常，运动自如肌力正常，运动自如 根据瘫痪部位：单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、根据瘫痪部位：单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪四肢瘫、局限性瘫痪 护理护理 心理护理：重视患者的思想工作，树立战胜疾病的信心，心理护理：重视患者的思想工作，树立战胜疾病的信心，尽早进行瘫痪肢体功能锻炼，防指关节

14、畸形和肌肉萎缩的尽早进行瘫痪肢体功能锻炼，防指关节畸形和肌肉萎缩的发生发生 保持肢体功能位：瘫痪肢体的手指关节应伸展，稍屈曲，保持肢体功能位：瘫痪肢体的手指关节应伸展，稍屈曲，可在患者手中放一块海绵团；肘关节应微屈，上肢肩关节可在患者手中放一块海绵团；肘关节应微屈，上肢肩关节稍外展，避免关节内收，伸髋、伸膝关节；防止足下垂，稍外展，避免关节内收，伸髋、伸膝关节；防止足下垂，踝关节稍背屈；防止下肢外旋，在外侧部放支撑物踝关节稍背屈；防止下肢外旋，在外侧部放支撑物 加强瘫痪肢体的活动：包括肢体按摩、被动活动，防止肢加强瘫痪肢体的活动：包括肢体按摩、被动活动，防止肢体挛缩、畸形体挛缩、畸形 生活自理

15、能力和职业能力的训练：鼓励患者积极主动锻炼生活自理能力和职业能力的训练：鼓励患者积极主动锻炼日常生活技能，医护人员和家属给予正确指导，让患者完日常生活技能，医护人员和家属给予正确指导，让患者完成力所能及的事情成力所能及的事情癫痫癫痫 大脑神经元出现异常、过度放电大脑神经元出现异常、过度放电 原发性癫痫又称特发性癫痫，主要由遗传因素所致原发性癫痫又称特发性癫痫，主要由遗传因素所致 继发性癫痫又称症状性癫痫，由脑内器质性病变和代谢疾继发性癫痫又称症状性癫痫，由脑内器质性病变和代谢疾病所致病所致 护理护理 大发作时，主要护理原则是防止外伤，首先让患者平卧，大发作时，主要护理原则是防止外伤，首先让患者

16、平卧，头偏向一侧，防止误吸，松解衣领、裤带，保持呼吸道通头偏向一侧，防止误吸，松解衣领、裤带，保持呼吸道通畅，就地取材，在上下臼齿之间放包裹后的勺或筷子，防畅，就地取材，在上下臼齿之间放包裹后的勺或筷子，防止咬伤舌头和颊部。保护四肢关节，防止脱臼，吸氧，静止咬伤舌头和颊部。保护四肢关节，防止脱臼，吸氧，静脉推注安定脉推注安定 持续状态时，要严密观察和记录抽出时间、程度，持续给持续状态时，要严密观察和记录抽出时间、程度，持续给药时，观察呼吸，防止并发症药时，观察呼吸，防止并发症 宣教：规律服药，专人陪伴，限制外出，床档保护等宣教：规律服药，专人陪伴，限制外出，床档保护等电解质紊乱电解质紊乱 血生

17、化正常值血生化正常值 血钾：血钾：3.5-5.5mmol/L 血钠：血钠：135-145mmol/L 血氯化物血氯化物:95-110mmol/L 尿崩：每尿崩：每24h尿量尿量4000ml，尿比重，尿比重1.005 护理护理 每日检测血电解质，电解质紊乱者每日检测血电解质，电解质紊乱者2-3次次/日日 饮食指导饮食指导 意识观察意识观察下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 血液在深静脉腔内病理性凝结血液在深静脉腔内病理性凝结,导致静脉回流障碍导致静脉回流障碍,引起相应临床症状的一类疾病称为深静脉血栓形引起相应临床症状的一类疾病称为深静脉血栓形成（成（deep vein thrombosis，DVT），

18、是神经外），是神经外科患者可能发生的比较凶险的并发症之一，多见科患者可能发生的比较凶险的并发症之一，多见于下肢，特别是左下肢于下肢，特别是左下肢病因病因 运动丧失、体位因素导致血液滞缓运动丧失、体位因素导致血液滞缓 血管内膜损伤：有创操作、药物刺激血管内膜损伤：有创操作、药物刺激 高凝状态：药物治疗、下丘脑功能障碍高凝状态：药物治疗、下丘脑功能障碍预防预防 加强评估，做好高危人群的宣教，改变抽烟、酗酒等不良嗜加强评估，做好高危人群的宣教，改变抽烟、酗酒等不良嗜好；避免好；避免“四高四高”（高胆固醇、高脂肪、高盐、高糖）饮（高胆固醇、高脂肪、高盐、高糖）饮食，多饮水、多吃水果食，多饮水、多吃水果

19、 避免在同一部位、同一静脉反复进行有创操作，特别应避免避免在同一部位、同一静脉反复进行有创操作，特别应避免作下肢深静脉反复穿刺。并发静脉炎时更要尽量避免在患侧作下肢深静脉反复穿刺。并发静脉炎时更要尽量避免在患侧下肢进行静脉输液、输血等有创操作下肢进行静脉输液、输血等有创操作 卧床期间定时更换体位，早期下肢按摩，每日卧床期间定时更换体位，早期下肢按摩，每日30 次，每次次，每次35 min。可疑。可疑DVT 而未确诊者，严禁按摩，以免血栓脱而未确诊者，严禁按摩，以免血栓脱落落 利用机械压迫运动进行护理干预：空气波压力治疗仪、弹力利用机械压迫运动进行护理干预：空气波压力治疗仪、弹力袜袜发生下肢深静

20、脉血栓后的护理发生下肢深静脉血栓后的护理 围测量：方法是每天定时、定人、定部位测量双下肢周径。围测量：方法是每天定时、定人、定部位测量双下肢周径。小腿测量的位置为髌骨下缘小腿测量的位置为髌骨下缘10 cm 处处,大腿为髌骨上缘大腿为髌骨上缘20 cm 处计算出两侧差值记录。小儿测大腿中下处计算出两侧差值记录。小儿测大腿中下1/3处周径处周径 患肢护理患肢护理：绝对卧床休息。体位为上半身抬高：绝对卧床休息。体位为上半身抬高15,下肢抬下肢抬高高25,膝关节屈曲膝关节屈曲15。禁止按摩患肢。禁止按摩患肢，严禁冷、热敷，严禁冷、热敷 抗凝和溶栓护理抗凝和溶栓护理 肺栓塞的病情观察肺栓塞的病情观察？脑

21、脊液漏脑脊液漏 鼻漏、耳漏鼻漏、耳漏 护理护理 卧床休息，床头抬高卧床休息，床头抬高1530 禁止做挖耳、打喷嚏、擤鼻涕、用力咳嗽、屏气禁止做挖耳、打喷嚏、擤鼻涕、用力咳嗽、屏气排便等动作。因为这些动作会使颅内压增高，加排便等动作。因为这些动作会使颅内压增高，加重脑脊液外漏重脑脊液外漏 禁止抠鼻、经鼻腔吸痰或放置胃管，以免发生逆禁止抠鼻、经鼻腔吸痰或放置胃管，以免发生逆行感染行感染 有脑脊液流出的鼻腔禁止填塞有脑脊液流出的鼻腔禁止填塞 腰椎穿刺置管术，必要时行修补手术腰椎穿刺置管术，必要时行修补手术 谢绝探视，继续观察漏液情况谢绝探视，继续观察漏液情况面瘫面瘫注意眼部卫生，避免角膜干燥溃疡引起

22、失明：蝶形胶布，使用眼药，注意眼部卫生，避免角膜干燥溃疡引起失明：蝶形胶布，使用眼药，外出时戴墨镜保护外出时戴墨镜保护面部保暖，勿用冷水洗脸，避免直接吹风。外出时戴口罩，预防感冒面部保暖，勿用冷水洗脸，避免直接吹风。外出时戴口罩，预防感冒加强口腔护理，指导病人进食营养丰富、易消化食物。避免食用过热、加强口腔护理，指导病人进食营养丰富、易消化食物。避免食用过热、寒冷、辛辣刺激的食物。进食时要细嚼慢咽，进食后及时漱口。保持寒冷、辛辣刺激的食物。进食时要细嚼慢咽，进食后及时漱口。保持口腔清洁，避免食物残值留在患侧面颊。注意随时清除口角分泌物，口腔清洁，避免食物残值留在患侧面颊。注意随时清除口角分泌物，防止发生口腔感染防止发生口腔感染指导病人进行自我按摩，表情动作训练，早晚各一次，力度适宜。如指导病人进行自我按摩，表情动作训练，早晚各一次，力度适宜。如用食指、拇指把口角拉向耳侧做被动运动，对镜子做皱眉闭眼、吹口用食指、拇指把口角拉向耳侧做被动运动，对镜子做皱眉闭眼、吹口哨、示齿等动作，防止肌肉萎缩。（每个动作可做哨、示齿等动作，防止肌肉萎缩。（每个动作可做24个八拍）个八拍）