神经外科全院护理查房课件.ppt

1、 脑出血脑出血护理护理查房查房 神经外科神经外科 2015.22015.2脑室引流管及腰大池脑室引流管及腰大池引流管护理引流管护理病例汇报与查房病例汇报与查房主主 要要 内内 容容病例汇报与查房病例汇报与查房患者基本资料患者基本资料v姓名：李 明v年龄：51 51 岁岁v性别：男性别：男v诊断：诊断：1 1、左侧丘脑出血并破入脑室、左侧丘脑出血并破入脑室 2 2、高血压病、高血压病3 3级级 3 3、多发性脑梗塞、多发性脑梗塞 4 4、癫痫大发作状态、癫痫大发作状态病病 情情 简简 介介v 现病史现病史：2015-1-11 21:002015-1-11 21:00左右无明显左右无明显诱因出现头

2、部胀痛，后逐渐加重，并伴恶诱因出现头部胀痛，后逐渐加重，并伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，后症心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，后症状逐渐加重，于状逐渐加重，于22:0022:00左右出现呼之不应，左右出现呼之不应，行颅脑行颅脑CTCT示：左侧丘脑出血并破入脑室，示：左侧丘脑出血并破入脑室，于于2015-1-122015-1-12日日0000：2626急诊入院。急诊入院。v 既往史既往史：高血压，脑梗塞、癫痫发作：高血压，脑梗塞、癫痫发作病史病史基基 本本 病病 情情 1 1v 入院当天（入院当天（1-121-12）：急诊入院后即在局麻下行双侧侧脑室：急诊入院后即在局麻下行双侧侧脑室外引流术

3、，于外引流术，于2 2：4040手术返回手术返回ICUICU，观患者呈浅昏迷状态，观患者呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm2.5mm，对光反射左侧消失、右侧，对光反射左侧消失、右侧迟钝。双侧侧脑室引流管固定通畅，医嘱给予特别护理，迟钝。双侧侧脑室引流管固定通畅，医嘱给予特别护理，报病重，心电监测，持续低流量吸氧，脱水、降颅压、抗报病重，心电监测，持续低流量吸氧，脱水、降颅压、抗炎、止血、营养神经、预防癫痫、补液、尿激酶溶栓等治炎、止血、营养神经、预防癫痫、补液、尿激酶溶栓等治疗。疗。基基 本本 病病 情情 2 2v 术后第术后第2 2天（天（1-141-14）

4、：痰液较多，色黄，双肺可闻及广泛）：痰液较多，色黄，双肺可闻及广泛湿罗音，痰培养示：肺炎克雷伯菌，补充诊断：肺部感染。湿罗音，痰培养示：肺炎克雷伯菌，补充诊断：肺部感染。多次留取痰培养示：铜绿假单胞菌，为多重耐药菌感染多次留取痰培养示：铜绿假单胞菌，为多重耐药菌感染.v 术后第术后第3 3天（天（1-151-15）：患者于）：患者于6 6：1010突发呼吸急促、费力，突发呼吸急促、费力，血氧饱和度血氧饱和度84%84%，给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善，给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善，急查血气分析示：急查血气分析示：PO2 49.2mmHgPO2 49.2mmHg；PCO2 31.8mm

5、HgPCO2 31.8mmHg，立即，立即给予气管插管，血氧饱和度升至给予气管插管，血氧饱和度升至90%90%以上。以上。v 术后术后4-114-11天，患者血气分析示：代谢性酸中毒合并呼吸性天，患者血气分析示：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，持续给予面罩吸氧。碱中毒，持续给予面罩吸氧。v 术后第术后第1111、1212天（天（1-231-23、1-241-24）分别拔除右侧、左侧脑）分别拔除右侧、左侧脑室内引流管。室内引流管。v 术后第术后第1414天（天（1-261-26）在局麻下行气管切开术，同时间断给）在局麻下行气管切开术，同时间断给予腰椎穿刺术。予腰椎穿刺术。基基 本本 病病 情情 3

6、 3基基 本本 病病 情情 4 4v 术后第术后第1515天（天（1-27 1-27）行腰大池引流术。）行腰大池引流术。v 2-9 2-9 患者病情较前稳定，夹闭腰大池置管后，停特别护理患者病情较前稳定，夹闭腰大池置管后，停特别护理改为一级护理，搬出监护室。改为一级护理，搬出监护室。v 2-102-10患者拔除腰大池引流管。患者拔除腰大池引流管。v 2-172-17患者间断堵管。患者间断堵管。v 3-33-3拔除气管套管。拔除气管套管。护护 理理 查查 体体v 意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径约意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反，对光反射消失。射消失。v 被动卧位，双鼻塞吸氧。被

7、动卧位，双鼻塞吸氧。v 留置胃管，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出留置胃管，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。血。v 颈部双侧对称，颈静脉无怒张，颈前气管套管已拔除颈部双侧对称，颈静脉无怒张，颈前气管套管已拔除 纱布清洁固定。纱布清洁固定。v 双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐。心律齐。v 四肢肌力查体稍配合，右侧肢体肌力四肢肌力查体稍配合，右侧肢体肌力2级，左侧肢体级，左侧肢体肌力肌力4级。级。v 留置导尿，尿液清亮。留置导尿，尿液清亮。v 皮肤保护完好，无压疮。皮肤保护完好，无压疮。脑出血脑出血定义定义 脑出血是指原

8、发性非脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。急外伤性脑实质内出血。急性期病死率为性期病死率为30%-40%30%-40%，在脑出血中大脑半球出血在脑出血中大脑半球出血占占80%80%，脑干和小脑出血，脑干和小脑出血占占20%20%。1.1.高血压高血压 是构成是构成脑出血最常见、脑出血最常见、最主要的病因。最主要的病因。2.2.其他其他 如先天性如先天性脑血管畸形、颅脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脉炎、血液病等。脑出血病因脑出血病因脑出血发病机制脑出血发病机制v高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂v 出血出血v高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破

9、裂坏死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧v出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 v 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。v脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫 1.1.发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。兴奋、排便、用力时发病。2.2.起病突然，发展快，几分起病突然，发展快，几分几小时达高峰。几小时达高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。失语、意识障碍、大小便失禁等。3.3.部分有昏迷、生命体征不

10、稳、颅高压。部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。4.4.由于出血部位和出血量不同，临床表现各异由于出血部位和出血量不同，临床表现各异脑出血临床特点脑出血临床特点病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。头颅头颅CT或或MRI（首选检查项目）（首选检查项目）血压随颅内压下降亦降低血压随颅内压下降亦降低急性期血压骤降提示病情急性期血压骤降提示病情危重危重控制血压控制血压 治疗要点治疗要点控制脑水肿控制脑水肿常用药物：常用药物：20%甘露醇、速尿甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白、甘油果糖、地塞米松、白蛋白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用和激素的应激性

11、溃疡作用降低颅内压降低颅内压常用脱水利尿药：甘露醇常用脱水利尿药：甘露醇、甘油果糖、速尿。、甘油果糖、速尿。开颅血肿清除术、脑室引开颅血肿清除术、脑室引流术等流术等防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物治治 疗疗 要要 点点vP1P1、意识障碍意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。与脑出血、脑水肿有关。vP2P2、清理呼吸道无清理呼吸道无/低效低效 与脑出血后意识不清有关与脑出血后意识不清有关vP3P3、潜在并发症潜在并发症：术后再出血：术后再出血vP4P4、潜在并发症潜在并发症：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等vP5P5、潜在并发症潜在并发症：上

12、消化道出血：上消化道出血vP6P6、营养失调营养失调：严重低于机体需要量：严重低于机体需要量vP7P7、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。长期卧床有关。vP8P8、躯体移动障碍躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。关。护理诊断护理诊断/问题问题护护 理理 措措 施施 v P1P1、意识障碍意识障碍v1 1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，如有异常、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，如有异常及时通知医生。及时通知医生。v2 2、保持患者体位舒适，抬高床头、保持患者体位舒适，抬高床头15-3

13、015-30度，以利于颅度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。内静脉回流，减轻脑水肿。v3 3、保持呼吸道通畅，给予间断吸氧，改善脑缺氧，、保持呼吸道通畅，给予间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。使脑血管收缩，减轻脑水肿。v4 4、患者癫痫发作时，床旁备齐急救药品及器材，如、患者癫痫发作时，床旁备齐急救药品及器材，如吸引器、压舌板。吸引器、压舌板。vP2P2、清理呼吸道无清理呼吸道无/低效低效v 1 1、鼓励患者咳嗽、咳痰，随时清除呼吸道分泌物。、鼓励患者咳嗽、咳痰，随时清除呼吸道分泌物。v 2 2、保持病室清洁、维持室温、保持病室清洁、维持室温18-2218-22、湿度、湿度50-

14、60%50-60%，避免空气干燥。避免空气干燥。v 3 3、每、每1-21-2小时翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脱，小时翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。便于引流。v 4 4、吸痰前先提高吸入氧浓度，每次吸痰时间小于、吸痰前先提高吸入氧浓度，每次吸痰时间小于1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。v 5 5、痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入，以湿化痰液。、痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入，以湿化痰液。护护 理理 措措 施施 vP2P2、清理呼吸道无清理呼吸道无/低效低效v 6 6、做好气管切开术后护理：、做好气管切开术后护理：v 气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。气

15、管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。v 气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。v 每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。v 一般平卧时，头抬高一般平卧时，头抬高10-15 10-15，侧卧位时头、颈、躯干处，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线。于同一轴线。v 每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。周围皮肤清洁干燥。定期做痰培养，若有感染应及时处理。定期做痰培养，若有感染应及时处理。v 密切注意并发症的发生：出血、气管食管

16、瘘、气囊破裂。密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。v 做好口腔护理。做好口腔护理。护护 理理 措措 施施 v P3P3、潜在并发症潜在并发症：术后再出血：术后再出血v1 1、严密观察意识、瞳孔、生命体征，避免血压过高。、严密观察意识、瞳孔、生命体征，避免血压过高。v2 2、避免搬动：病情危重者发病初、避免搬动：病情危重者发病初242448h48h内避免搬动。内避免搬动。v3 3、减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔。、减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔。v4 4、保持大便通畅，避免屏气用力排便等。、保持大便通畅，避免屏气用力排便等。v5 5、头置冰袋或冰帽。、头置冰袋或冰帽

17、。护护 理理 措措 施施 vP4P4、潜在并发症潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染：颅内、肺部、泌尿系感染v1 1、进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。、进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。v2 2、严格控制探视及陪伴人数，防止交叉感染。、严格控制探视及陪伴人数，防止交叉感染。v3 3、密切观察患者体温变化，体温高，行物理降温，、密切观察患者体温变化，体温高，行物理降温，必要时遵医嘱合理应用药物治疗。必要时遵医嘱合理应用药物治疗。v4 4、密切观察患者感染的征象，根据脑脊液、痰、尿、密切观察患者感染的征象，根据脑脊液、痰、尿培养结果及时调整抗生素。培养结果及时调整抗生素。v5 5、保持头部

18、敷料清洁固定，及时更换渗湿的敷料。、保持头部敷料清洁固定，及时更换渗湿的敷料。护护 理理 措措 施施 vP4P4、潜在并发症潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染：颅内、肺部、泌尿系感染v6 6、保持引流管固定通畅，防止引流管滑脱及其血液返、保持引流管固定通畅，防止引流管滑脱及其血液返流入颅。流入颅。v7 7、保持尿管通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落，防、保持尿管通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落，防止尿液逆流，悬挂尿袋床面以下，及时排放尿液，以止尿液逆流，悬挂尿袋床面以下，及时排放尿液，以防污染。防污染。v8 8、按需更换导尿管，每周更换一次、按需更换导尿管，每周更换一次?v9 9、每天评价留置尿

19、管的必要性，尽早拔除尿管。、每天评价留置尿管的必要性，尽早拔除尿管。护护 理理 措措 施施 vP4P4、潜在并发症潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染：颅内、肺部、泌尿系感染v 1010、接触隔离、接触隔离v(1)(1)单间隔离单间隔离,使用蓝色隔离标识使用蓝色隔离标识v(2)(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如：听与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如：听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。毒处理。v(3)(3)各物体表面及用物，每日用各物体表面及用物，每日用1000mg/L1000mg/L含氯消毒剂进行含

20、氯消毒剂进行 擦拭擦拭 。v(4)(4)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时，应当带手接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时，应当带手套，必要时穿隔离衣，严格手卫生。套，必要时穿隔离衣，严格手卫生。v(5)(5)加强环境、洁具的清洁、消毒工作。加强环境、洁具的清洁、消毒工作。v(6(6）患者的医疗废物用双层黄色垃圾袋包裹，并注明多重）患者的医疗废物用双层黄色垃圾袋包裹，并注明多重耐药菌感染耐药菌感染v(7)(7)患者出院后应当进行终末消毒。患者出院后应当进行终末消毒。护护 理理 措措 施施 v P4P4、营养失调营养失调：严重低于机体需要量：严重低于机体需要量v1 1、正确评估病人的饮食营养状况

21、。、正确评估病人的饮食营养状况。v2 2、增加营养，给予高营养、高维生素、适量蛋白、增加营养，给予高营养、高维生素、适量蛋白质及易消化的药物及饮食。质及易消化的药物及饮食。v3 3、必要时给予静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、必要时给予静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。氨基酸等。护护 理理 措措 施施 v P6P6、潜在并发症潜在并发症：上消化道出血：上消化道出血v1 1、严密观察生命体征变化，注意观察胃内容物、排、严密观察生命体征变化，注意观察胃内容物、排泄物的量、色及性质，发现异常及时报告医生。泄物的量、色及性质，发现异常及时报告医生。v2 2、留置胃管时，注意观察抽吸胃液的颜色、量

22、，必、留置胃管时，注意观察抽吸胃液的颜色、量，必要时送检。要时送检。v3 3、给予易消化、无刺激性、营养丰富的半流质或流、给予易消化、无刺激性、营养丰富的半流质或流质饮食。质饮食。v4 4、遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物。、遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物。护护 理理 措措 施施 v P7P7、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险v1 1、每、每2 2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作并小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作并严格进行皮肤交接，可间断坐位严格进行皮肤交接，可间断坐位v2 2、严密观察并记录皮肤变化，严格床头交接班。、严密观察并记录皮肤变化，严格床头交接

23、班。v3 3、及时更换汗湿、渗湿衣被，保持衣被清洁、干燥，、及时更换汗湿、渗湿衣被，保持衣被清洁、干燥，床单平整。床单平整。v4 4、血压袖带、血氧饱和度夹子及时更换部位，防止皮、血压袖带、血氧饱和度夹子及时更换部位，防止皮肤受伤肤受伤.v5 5、做好各项生活护理（如给予患者擦脸、洗手、洗脚、做好各项生活护理（如给予患者擦脸、洗手、洗脚、擦澡等）。擦澡等）。v6 6、必要时使用水胶辅料，保护骨隆突处皮肤。、必要时使用水胶辅料，保护骨隆突处皮肤。护护 理理 措措 施施 v P8P8、躯体移动障碍躯体移动障碍v1 1、保持患者体位舒适，翻身拍背，每、保持患者体位舒适，翻身拍背，每2 2小时一次。小

24、时一次。v2 2、做好生活护理，大小便后及时清洁肛周及会阴。、做好生活护理，大小便后及时清洁肛周及会阴。v3 3、合理使用床档、约束带，以防坠床。合理使用床档、约束带，以防坠床。v4 4、保持肢体良姿位，定时给予肢体按摩，下肢气压治保持肢体良姿位，定时给予肢体按摩，下肢气压治疗疗2/2/日。日。v5 5、下肢给予防旋鞋，防治足下垂。、下肢给予防旋鞋，防治足下垂。v6 6、注密观察皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情、注密观察皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况。况。护护 理理 措措 施施 脑室引流管和脑室引流管和腰大池引流管的护理腰大池引流管的护理v 脑脊液是充满脑室系统、蛛脑脊液是充满脑室

25、系统、蛛网膜下隙及脊髓中央管内的网膜下隙及脊髓中央管内的无色透明液体无色透明液体v 总量：总量：150ml150ml，每，每6-86-8小时更小时更新一次，每日产量新一次，每日产量400-400-500ml500mlv 作用：对中枢神经系统起缓作用：对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物及冲、保护、运输代谢产物及调节颅内压等作用调节颅内压等作用终池终池 脑脊液及其循环脑脊液及其循环脑脊液左右侧脑室左右侧脑室 室间孔室间孔第三脑室第三脑室 中脑水管中脑水管第四脑室第四脑室 左、右外侧孔左、右外侧孔 后正中孔后正中孔蛛网膜下隙蛛网膜下隙 蛛网膜粒蛛网膜粒上矢状窦上矢状窦颈内静脉颈内静脉脑脊液：由

26、各脑室脉络丛产生脑脊液：由各脑室脉络丛产生循环途径循环途径脑脊液循环路径脑脊液循环路径脑室、丘脑、桥小脑角等处肿瘤及颅内动脉瘤病人目的排除脑室内积血开颅手术中为降低颅内压脑室造影防止脑积水颅内压升高行脑室内治疗引流炎性脑脊液134562脑脑 室室 引引 流流 脑室引流：是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外。脑室引流管脑室引流管v观察要点牢靠？通畅？引流液？一般情况一般情况意识意识瞳孔瞳孔生命体征生命体征肢体活动肢体活动 言语等言语等头部敷料头部敷料目的目的患者？高度？引流管引流管量、颜色、量、颜色、性质性质脑室引流管的护理脑室引流管的护理 1 1、标记：标记：病人回病房后，医生

27、应根据患者的情况将引流袋悬挂病人回病房后，医生应根据患者的情况将引流袋悬挂于床头并妥善固定管道，于床头并妥善固定管道，护士应注明引流管名称、留置护士应注明引流管名称、留置日期贴于引流管上。日期贴于引流管上。2.2.引流袋的高度：（？）引流袋的高度：（？）过高过高 引流慢引流慢 颅内压高颅内压高 过低过低引流快，量大引流快，量大颅内压低颅内压低 头痛者注意观察高度、引流量，以判断颅内压高或头痛者注意观察高度、引流量，以判断颅内压高或低引起的头痛。低引起的头痛。脑室引流管放置高度脑室引流管放置高度v 平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）侧卧位：以正中矢状面为基线，高出1518脑室

28、引流管护理脑室引流管护理v 3 3、引流管引流管妥善固定：妥善固定：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。术后病人头部的活动应适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。术后病人头部的活动应适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。搬运病人时应暂时夹闭引流管。搬运病人时应暂时夹闭引流管。观察引流管是否通畅：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常，反之不畅。观察引流管是否通畅：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常，反之不畅。v 4 4、观察、观察引流夜引流夜的量、颜色、性状：的量、颜色、性状：量量：术后早期控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、：术后早期控制引流

29、速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液恶心、呕吐，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液 500500ml/dml/d。（颅内感。（颅内感染：引流量可适当增多，注意电解质补充。）染：引流量可适当增多，注意电解质补充。）色色：术后：术后1-21-2天可略呈血性，渐变橙黄色，最后澄清。天可略呈血性，渐变橙黄色，最后澄清。性状性状：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。6 6、每日定时更换引流袋，记录引流量，更换时严格无菌、每日定时更换引流袋，记录引流量，更换时严格无菌操作操作,必要时作脑脊液检查或细菌培养。必要时作脑脊液检查

30、或细菌培养。7 7、拔管：拔管后严密观察病情变化，及局部有无脑脊液、拔管：拔管后严密观察病情变化，及局部有无脑脊液漏。漏。脑室引流管护理脑室引流管护理v拔管指征好转好转需要需要24-48h治疗效果治疗效果细胞数，蛋白细胞数，蛋白拔除脑室外引流管抬高及试闭管患者症状意识等改善脑脊液性状好转脑室引流管脑室引流管颅内感染引流病灶颅内感染引流病灶目的引流血性脑脊液引流血性脑脊液 控制颅内压控制颅内压防止脑积水防止脑积水1342腰大池引流腰大池引流腰大池引流：是将引流管放置到腰大池内引流脑脊液腰大池引流术腰大池引流术置管位置：在腰3-4或腰4-5椎体间，置管于蛛网膜下腔。腰大池引流术腰大池引流术腰大池引

31、流管的护理腰大池引流管的护理v 1 1、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛、呕、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等。置管术后要去枕平卧吐、肢体活动障碍等。置管术后要去枕平卧4-64-6小时。小时。v 2 2、高度高度：起初引流管口同创口齐平，病程中随颅内压调：起初引流管口同创口齐平，病程中随颅内压调节。节。v 3 3、标记和妥善固定。、标记和妥善固定。v 4 4、观察量、色、性状：、观察量、色、性状：2 25 5滴滴/min/min为宜为宜,引流量控制引流量控制在在40-350ml/d40-350ml/d。无色澄清为正常，有色或浑浊、呈毛无色澄清为正常，有

32、色或浑浊、呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。玻璃状或絮状物示颅内感染。腰大池引流管腰大池引流管v 5 5、及时拔管：引流脑脊液及时拔管：引流脑脊液50ml/d50ml/d、当患者一般情况好、当患者一般情况好转、脑脊液各项指标正常、脑脊液漏消失即可拔管转、脑脊液各项指标正常、脑脊液漏消失即可拔管,拔管拔管前夹管前夹管242448h48h观察病情变化。观察病情变化。v 6 6、加强营养，鼓励患者进食粗纤维、高蛋白、高热量的、加强营养，鼓励患者进食粗纤维、高蛋白、高热量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通畅。食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通畅。v 7 7、做好心理护理，加强基础护理。、做好心理护理，加

33、强基础护理。小小 结结类型位置拔管护理脑室引流脑室引流管管高于侧脑高于侧脑室室10-10-15cm15cm术后术后3-43-4天在天在使用抗生素使用抗生素的情况下可的情况下可适当延长至适当延长至10-1410-14天天引流速度不能过快，引流量不大引流速度不能过快，引流量不大于于500ml/d500ml/d，拔管前，拔管前1 1天试行抬高天试行抬高引流瓶或夹闭引流管实验。引流瓶或夹闭引流管实验。腰大池引腰大池引流管流管起初同创起初同创口齐平，口齐平，随颅内压随颅内压调节调节术后术后7-107-10天天控制引流速度：每分钟滴数不超控制引流速度：每分钟滴数不超过过5 5滴，每日引流滴，每日引流200

34、-300ml200-300ml，拔，拔管前试夹管实验。管前试夹管实验。课课 堂堂 小小 结结v脑出血脑出血急性脑血管病，最严重。急性脑血管病，最严重。v病因病因高血压、脑动脉硬化最常见。高血压、脑动脉硬化最常见。v诱因诱因激动、用力时。激动、用力时。v部位部位基底节区好发。基底节区好发。v进展进展快，多有颅内高压，快，多有颅内高压，CTCT立显出血灶。立显出血灶。v最重并发症最重并发症脑疝。脑疝。v治疗治疗甘露醇脱颅压、慎重降血压。甘露醇脱颅压、慎重降血压。v护理护理降颅压、观察、防再出血。降颅压、观察、防再出血。v掌握意识障碍的判断。掌握意识障碍的判断。v甘露醇用药注意事项？甘露醇用药注意事

35、项？v掌握掌握GCSGCS评分法、肌力分级。评分法、肌力分级。复习题复习题护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方

36、法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的v了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问

37、题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的

38、病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房

39、护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控

40、制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房v是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。v包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前

41、资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划v制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备v

42、查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位v以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限v根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性

43、查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理

44、需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 v 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v 根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 v 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发

45、生的护理问题。v 同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结v简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房v是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习

46、护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房v形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。v目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。v作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房v护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。v从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。v其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。v主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。v带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点

47、评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房v健康教育是整体护理的一个

48、重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。v具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。v主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房v常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体

49、护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。v新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房v由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。v如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、

50、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。v一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。v二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.v三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确