社区临终护理课件.pptx

1、临终护理之母临终护理之母 桑得斯博士桑得斯博士你是重要的你是重要的 因为你是你因为你是你即使活到最后一刻即使活到最后一刻你仍然是那么重要你仍然是那么重要我们会尽一切努力我们会尽一切努力帮助你安然逝去帮助你安然逝去但也会尽一切努力但也会尽一切努力让你活到最后一刻让你活到最后一刻人追求的目标人追求的目标优生、优育、优活、优生、优育、优活、优死优死优死优死对死亡不恐惧，不孤独，没有痛苦和对死亡不恐惧，不孤独，没有痛苦和遗憾，身体完整，清洁整齐，在浓厚遗憾，身体完整，清洁整齐，在浓厚亲情友爱氛围中告别人间亲情友爱氛围中告别人间临终护理是实现优死的良好形式临终护理是实现优死的良好形式第一节概述第一节概述

2、一、发展史一、发展史二、目标及原则二、目标及原则三、常见模式三、常见模式四、临终病人的心理反应四、临终病人的心理反应和生理变化和生理变化第一节第一节 概述概述意义意义：符合人类追求生命质量的客观要求；符合人类追求生命质量的客观要求；社会文明的标志社会文明的标志 ；体现了医护职业道德的崇高；体现了医护职业道德的崇高；是我国卫生保健体系自我完善的社会系是我国卫生保健体系自我完善的社会系统工程。统工程。第一节第一节 概述概述临终临终：是指身体日趋恶化，特别是体力、食是指身体日趋恶化，特别是体力、食欲、知觉出现恶化，临近死亡的阶段。欲、知觉出现恶化，临近死亡的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一

3、段时指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。床死亡的时间为临终。临终界定临终界定自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自理者；理者；各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者；各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者；无治疗意义的晚期癌症患者。无治疗意义的晚期癌症患者。慢性疾病终末期慢性疾病终末期国外：预期生存期不超过国外：预期生存期不超过6 6个月。个月。国内：预期生存期不超过国内：预期生存期不超

4、过2 23 3个月。个月。第一节第一节 概述概述关怀：关怀：是一种社会及亲属对临终者总体的、是一种社会及亲属对临终者总体的、特殊的、人文的态度，自始至终体特殊的、人文的态度，自始至终体现了人道主义精神。现了人道主义精神。临终关怀是姑息护理的一部分，包含了一种临终关怀是姑息护理的一部分，包含了一种护理理念，也是一种护理方法。护理理念，也是一种护理方法。临终关怀的概念：临终关怀的概念：通过控制症状，给病人通过控制症状，给病人提供身、心、灵的全面照顾，提供身、心、灵的全面照顾，提高他们的生活质量，在有提高他们的生活质量，在有限的生存期间内保持舒适和限的生存期间内保持舒适和尊严，并帮助他们平静地接尊严

5、，并帮助他们平静地接受死亡。受死亡。临终关怀临终关怀的原意是指一群具有共同目标的的原意是指一群具有共同目标的人希望能够对路过的旅行者提供新的活力人希望能够对路过的旅行者提供新的活力和照顾，现在引申为对于濒临死亡的人，和照顾，现在引申为对于濒临死亡的人，如何减少其临终时的肉体和精神上的痛苦，如何减少其临终时的肉体和精神上的痛苦，使其在最后一段人生历程上，活得更加愉使其在最后一段人生历程上，活得更加愉快、更具尊严、更有意义。快、更具尊严、更有意义。一、临终关怀的发展史一、临终关怀的发展史Hospice CareHospice Care临终关怀临终关怀的翻译的翻译中国大陆中国大陆临终关怀临终关怀中国

6、台湾中国台湾安宁照顾安宁照顾中国香港中国香港善终服务善终服务机构名称机构名称临终关怀院临终关怀院老人医院老人医院宁养院宁养院一、临终关怀的发展史一、临终关怀的发展史现代临终关怀创始现代临终关怀创始于于2020世纪世纪6060年代，创始年代，创始人为人为桑德斯桑德斯博士（。博士（。6、死亡教育对象包括病人家属在内由专科医生和护士负责症状控制更有效；4、全面评估病人的意愿而不应勉强病人谈及死亡临终：是指身体日趋恶化，特别是体力、食欲、知觉出现恶化，临近死亡的阶段。常见阻碍有效沟通的语言和行为（1）倾听 （2）沉默4、忧郁期(depression)疼痛的机制护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减

7、轻压力。（7）转移问题 （8）选择性应答评估疼痛对病人功能活动的影响生似夏花之绚烂 死如秋叶之静美2、做好治疗相关的护理生理依赖性是阿片类药物的药物特性之一，出现在突然停药或使用拮抗剂时。昏睡或认知能力下降，不能主动配合治疗和护理如前胸、后背、上臂、大腿内侧。（1）倾听 （2）沉默5、帮助家属度过悲伤期允许家属陪伴身旁，鼓励他们表达对病人的爱和关怀。以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量我国临终关怀的发展我国临终关怀的发展19881988年年7 7月，我国天津医学院（黄天中）成立了月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，中国第一个临终关怀研究机构，同年同年1010月

8、，在上海成立了我国第一所临终关怀月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院医院南汇护理院，南汇护理院，台湾在台湾在19901990年年2 2月在马偕医院成立安宁病房月在马偕医院成立安宁病房19921992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务.19931993年成立年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业中国心理卫生协会临终关怀专业委员会委员会”，19961996年创办年创办“临终关怀杂志临终关怀杂志”天津医学院临终关怀研究中心附属的临天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设的临

9、终院、民族医院、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓等。关怀病房，鹤童公寓等。北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院门医院“临终关怀临终关怀”病区和松堂医院。病区和松堂医院。浙江义乌市关怀护理医院浙江义乌市关怀护理医院 。南京鼓楼安怀医院南京鼓楼安怀医院 。沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房学附属中心医院的临终关怀病房 。松堂医院的李伟院长和临终老人松堂医院的李伟院长和临终老人临终关怀病房的特色临终关怀病房的特色建立家庭化病房建立家庭化病房宽敞明亮的活动室宽敞明亮的活动室建立危重病室建立危重病室

10、适合临终关怀的陪伴制度适合临终关怀的陪伴制度家庭式的厨房家庭式的厨房特殊的设施特殊的设施一次用药维持持续时间72小时。（3）对服用阿片类药物病人的指导1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，1996年创办“临终关怀杂志”3、影响涉及到生理、情感、行为、认知、社交以及精神信仰等方面。1、常用的促进有效沟通的技巧常见阻碍有效沟通的语言和行为出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。2、针对不同心理阶段实施死亡教育（7）转移问题 （8）选择性应答这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激。对临终病人及家属进行死亡教育数字评分图（NRS-11和N

11、RS-101）评估病人的焦虑程度提供非药物护理措施2、做好治疗相关的护理（3）对服用阿片类药物病人的指导（1）皮肤刺激（2）锻炼（3）固定术（4）经皮神经刺激（5）针灸疗法等。（5）发现问题 （6）反馈适用于疼痛伴有焦虑、抑郁症状，或有自杀倾向的病人0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)松堂医院的李伟院长和临终老人姑息护理的教学内容姑息护理的教学内容姑息护理的原则姑息护理的原则沟通沟通疼痛和其他症状的护理疼痛和其他症状的护理应对失落和死亡应对失落和死亡伦理问题伦理问题临终关怀的目标及原则临终关怀的目标及原则目标：目标：1、缓解疼痛和其他痛苦症状、缓解疼痛和其他痛苦症状2、肯定生

12、命并把死亡视为生命的一部分、肯定生命并把死亡视为生命的一部分3、既不加速也不缓解死亡、既不加速也不缓解死亡4、提供身、心、灵全面照顾，支持病人、提供身、心、灵全面照顾，支持病人及基地活到最后一刻及基地活到最后一刻5、帮助家属度过悲伤期、帮助家属度过悲伤期以照以照顾为顾为主主以病人为中心，提以病人为中心，提供身、心、灵的全供身、心、灵的全面照顾。面照顾。支持病人积极活到最后支持病人积极活到最后 尊重病人的权利尊重病人的权利重視生命本重視生命本质质死死亡是自然的亡是自然的过程过程，是生命的一部分，做到是生命的一部分，做到生死生死两无憾两无憾原则原则护理中以病人和家属为单位，强调参与护理中以病人和家

13、属为单位，强调参与在治疗和护理中强调多学科协作在治疗和护理中强调多学科协作有效控制症状是首要工作有效控制症状是首要工作小组成员应该连续评估病人和家属的需小组成员应该连续评估病人和家属的需求并提供帮助求并提供帮助三、临终关怀的常见模式三、临终关怀的常见模式、居家照护的模式、居家照护的模式2 2、住院机构模式、住院机构模式居家照护的模式居家照护的模式病人住在家里，由家属提供基本的生活病人住在家里，由家属提供基本的生活照顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助，照顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助，如社区医院、宁老远的医护人员承担定如社区医院、宁老远的医护人员承担定期巡诊的工作。期巡诊的工作。住院机构模式住院

14、机构模式优势：优势：由专科医生和护士负责症状控制更有效；由专科医生和护士负责症状控制更有效；节约医疗费用节约医疗费用多学科协作能够兼顾对多学科协作能够兼顾对病人及家属的全面照顾病人及家属的全面照顾和支持和支持 以治愈为主的治疗转变为以关怀为主的照护以治愈为主的治疗转变为以关怀为主的照护以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量尊重临终病人的尊严和权利尊重临终病人的尊严和权利注重临终病人家属的心理支持注重临终病人家属的心理支持临终关怀的理念临终关怀的理念四、临终病人的心理反应和生理变化四、临终病人的心理反应和生理变化 美国精神医学专家库布勒美国精神医

15、学专家库布勒-罗斯通过研究提出罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：了临终患者通常经历五个心理反应阶段：1 1、否认期、否认期(denial)(denial)2 2、愤怒期、愤怒期(anger)(anger)3 3、协议期、协议期(bargaining)(bargaining)4 4、忧郁期、忧郁期(depression)(depression)5 5、接受期、接受期(acceptance)(acceptance)忧郁期忧郁期 协议期协议期 否认期否认期 愤怒期愤怒期 接受期接受期患者当得知自己病重即将面临死亡，其患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是心理反应是“不，这不会

16、是我不，这不会是我”或或“不不可能可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。证实诊断是错误的。这些反应是一种这些反应是一种防卫机制防卫机制，否认是为了，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激息对病人的刺激 。否认期否认期现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑德斯博士（。（1）注意连续评估病人的排便情况1988年7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，（5）发现问题 （6）反馈各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者；2、愤怒期(anger)国内：预期生存期不超过2

17、3个月。3、影响涉及到生理、情感、行为、认知、社交以及精神信仰等方面。病人接受即将面临死亡的事实，情感平静5、评估病人意识障碍、焦虑、情绪障碍的程度，提供非药物护理措施（1）便秘：发生率为90%100%，不因长期用药而耐受；尊重临终病人的尊严和权利这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激。医护人员应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。3、协议期(bargaining)（1）注意连续评估病人的排便情况常用芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）评估疼痛对病人心理情绪的影响3、允许专人陪伴，提高安全、安静的治疗环境护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针

18、对护士本身。病人感到震惊，否认自己患病人感到震惊，否认自己患不治之症不治之症医护人员应尊重其反应，不要急于揭穿医护人员应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，不要强迫比个人立即接受，其防御心理，不要强迫比个人立即接受，也不要欺骗患者，为病人提供一些时间也不要欺骗患者，为病人提供一些时间和空间，让他们逐步接受这一事实。和空间，让他们逐步接受这一事实。采取理解、同情的态度，认真倾听其感采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。受，坦诚温和地回答患者的询问。否认期否认期在被证实诊断无误后，病人情感上难以在被证实诊断无误后，病人情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心接受现实，

19、痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，理交织在一起，“为什么是我，这不公为什么是我，这不公平平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等家属、朋友等发泄发泄，以弥补内心的不平。，以弥补内心的不平。愤怒期愤怒期护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者患者宽容、关爱和理解、关怀宽容、关爱和理解、关怀，尽量满，尽量满足合理需要。足合理需要。鼓励病人多与家属和朋友沟通。鼓励病人多与家属和朋友沟通。但应预防但应预防意外意外事件

20、的发生。事件的发生。愤怒期愤怒期患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗和护理，并提出一些要求。治疗和护理，并提出一些要求。协议期协议期病人仍抱有希望，配合治疗与护理病人仍抱有希望，配合治疗与护理护士应鼓励患者说出内心的感受，积极护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。引导，减轻压力。主动主动关心关心患者，加强护理，使患者更好患者，加强护理，使患者更好地配合治

21、疗，以减轻痛苦。地配合治疗，以减轻痛苦。协议期协议期当患者发现身体状况日益恶化，协商无当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感法阻止死亡来临，产生强烈的失落感 出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。自杀等反应。忧郁期忧郁期病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应哭泣等反应医护人员医护人员应允许应允许病人应用忧伤、哭泣来宣病人应用忧伤、哭泣来宣泄情感和表达顾虑的机会。泄情感和表达顾虑的机会。给予患者精神支持，耐心解释，尽量给予患者精神支持，耐心解释，尽量满足满足合理要求，合理要求，允许家属陪

22、伴身旁允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防自杀倾向应注意安全，预防自杀倾向忧郁期忧郁期这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态评估病人的焦虑程度提供非药物护理措施阿片类药物引起的不良反应:便秘、恶心呕吐、镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等。3、既不加速也不缓解死亡（5）发现问题 （6）反馈临终关怀事业是崇高神圣的事业，是全民的事业，因为每个人在他（她）必然经历的人生最后一段旅程中，都应得到必要的关怀，以提高其生命质量，使他们能够舒适、无痛苦、安详、有尊严，为人生画上圆满的句号。成瘾性：是指为了得到精神上的快感二不择手段第

23、获取并使用药物的行为，是滥用药物的行为。注意观察不良反应并记录。（1）便秘：发生率为90%100%，不因长期用药而耐受；（3）对服用阿片类药物病人的指导医护人员应允许病人应用忧伤、哭泣来宣泄情感和表达顾虑的机会。医护人员应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。3、让病人安详、舒适、有尊严第离开尊重临终病人的尊严和权利6、死亡教育对象包括病人家属在内了解原因，协助明确病因，正确执行护理措施（1）便秘：发生率为90%100%，不因长期用药而耐受；1、评估疼痛强度应该以病人的主诉为依据并如实记录，不能依赖主观判断或怀疑病人报告疼痛的程度和真实性。选择合适部位：躯干平坦、干燥、体毛少的部位

24、。北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院“临终关怀”病区和松堂医院。突发疼痛：给予即释制剂止痛药。（1）倾听 （2）沉默这是临终的最后阶段，患者认为自己已这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出经尽力，完成了人生的路程，表现出平平静、安详，静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态进入嗜睡状态接受期接受期病人接受即将面临死亡病人接受即将面临死亡的事实，情感平静的事实，情感平静医护人员应尊重患者，给予一个安静、医护人员应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。舒适的环境，减少外界干扰。允许家属陪伴身旁，鼓励他们表达对病允许家属陪伴

25、身旁，鼓励他们表达对病人的爱和关怀。人的爱和关怀。继续保持对患者的继续保持对患者的关心、支持关心、支持，加强生，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。活护理，让其安详、平静地离开人间。接受期接受期 以上是库柏勒以上是库柏勒-罗斯研究中发现罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的。应是因人而异的。因此，在实际工作中，用护士的因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量，使患者感到舒适并获得支持和力量

26、。量。（二）临近死亡病人体征和症状（二）临近死亡病人体征和症状极度虚弱和疲乏，卧床时间延长，生活完全需极度虚弱和疲乏，卧床时间延长，生活完全需要他人帮助要他人帮助食物和液体摄入量减少食物和液体摄入量减少昏睡或认知能力下降，不能主动配合治疗和护昏睡或认知能力下降，不能主动配合治疗和护理理极度消瘦极度消瘦吞咽药物困难吞咽药物困难生命最后生命最后4848小时出现的问题小时出现的问题呼吸道分泌物增多呼吸道分泌物增多疼痛疼痛烦躁不安烦躁不安呼吸急促呼吸急促恶心呕吐恶心呕吐抽搐抽搐护理目标护理目标1 1、确保病人身体舒适、确保病人身体舒适2 2、预防心的并发症出现、预防心的并发症出现3 3、让病人安详、舒

27、适、有尊严第离、让病人安详、舒适、有尊严第离开开让病人感觉舒适是首要目标让病人感觉舒适是首要目标第二节第二节 终末期常见症状及护理终末期常见症状及护理一、疼痛一、疼痛1、定义：是伴随现有的或潜在的组织、定义：是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理等因素复杂结损伤而产生的生理和心理等因素复杂结合的主观感受。合的主观感受。2、产生机制：、产生机制：3、分类：、分类：急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛突发疼痛突发疼痛疼痛的传导人体的多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢各种伤害性刺激作用于机体

28、可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛发生机制发生机制 伤害因素伤害因素 组织组织 致痛物质（组胺等）致痛物质（组胺等）痛觉感受器（位于皮肤及组织内的痛觉感受器（位于皮肤及组织内的 游离神经末梢）游离神经末梢）痛觉冲动痛觉冲动 脊髓脊髓 丘脑丘脑 大脑皮层大脑皮层 疼痛感疼痛感作用于作用于释放释放作用于作用于产生产生神经传导神经传导投射到投射到产生产生3、既不加速也不缓解死亡在治疗和护理中强调多学科协作（3）对服用阿片类药物病人的指导1988年7月，我国天

29、津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，四、临终病人的心理反应和生理变化72小时更换时重新选择部位。同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院南汇护理院，国外：预期生存期不超过6个月。1、通知家属死亡已经接近是我国卫生保健体系自我完善的社会系统工程。粘贴前用清水清洁皮肤，不要用肥皂、酒精擦拭。一次用药维持持续时间72小时。松堂医院的李伟院长和临终老人2、如何告诉临终病人实情WHO三阶梯治疗原则：非药物疗法：创伤性非药物疗法、物理疗法、社会心理疗法（1）便秘：发生率为90%100%，不因长期用药而耐受；1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务.2、针对不同心理阶段实施死亡教育

30、人虽然是哭着来到世界的，但愿我们都能笑着离开阿片类药物引起的不良反应:便秘、恶心呕吐、镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等。游离神经末梢）痛觉冲动 脊髓抗肿瘤治疗：化疗、放疗、姑息性手抗肿瘤治疗：化疗、放疗、姑息性手术术止痛药物治疗止痛药物治疗非药物疗法：创伤性非药物疗法、物非药物疗法：创伤性非药物疗法、物理疗法、社会心理疗法理疗法、社会心理疗法 癌症疼痛的综合治疗方法癌症疼痛的综合治疗方法 疼痛评估的原则疼痛评估的原则1 1、评估疼痛强度应该以病人的主诉为、评估疼痛强度应该以病人的主诉为依据并如实记录，不能依赖主观判断或依据并如实记录，不能依赖主观判断或怀疑病人报告疼痛的程度和真实性。怀疑病

31、人报告疼痛的程度和真实性。2 2、由于个人的应对方式不同，表现出、由于个人的应对方式不同，表现出来的行为和表情也会存在较大差异，因来的行为和表情也会存在较大差异，因此不能根据病人的行为表情的改变来判此不能根据病人的行为表情的改变来判断疼痛的强度。断疼痛的强度。护理评估护理评估 疼痛评估工具疼痛评估工具 “0 01010”数字疼痛强度评估表数字疼痛强度评估表目测拟侧疼痛评估表目测拟侧疼痛评估表疼痛影响面容量表疼痛影响面容量表主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法0 0级：无疼痛级：无疼痛级：轻度疼痛级：轻度疼痛级：中度疼痛级：中度疼痛级：重度疼痛级：重度疼痛 0-100-10数字疼痛强度量表数字疼

32、痛强度量表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10没有疼痛没有疼痛 极度疼痛极度疼痛没有没有疼痛疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛无痛无痛最痛最痛数字评分图（NRS-11和NRS-101）世界卫生组织疼痛分级世界卫生组织疼痛分级 0 0级级 1 1级级(轻度疼痛轻度疼痛)2)2级级(中度疼痛中度疼痛)3)3级级(重度疼痛重度疼痛)无痛无痛有疼痛感有疼痛感不严重不严重可忍受可忍受睡眠不受睡眠不受影响影响疼痛明显疼痛明显不能忍受不能忍受睡眠受干扰睡眠受干扰要求用镇痛药要求用镇痛药疼痛剧烈疼痛剧烈不能忍受不能忍受睡眠严重睡眠严重受干扰受干扰需要用镇痛药需要用镇痛药3、疼痛评估的

33、内容及护理功能疼痛评估的内容及护理功能评估疼痛的一般情况评估疼痛的一般情况评估疼痛对病人功能活动的影响评估疼痛对病人功能活动的影响评估疼痛对病人心理情绪的影响评估疼痛对病人心理情绪的影响评估病人对疼痛治疗的态度和治疗依从评估病人对疼痛治疗的态度和治疗依从性性评估社会家庭支持系统在疼痛控制中的评估社会家庭支持系统在疼痛控制中的作用作用（三）给药护理（三）给药护理癌症疼痛的药物治疗原则及方法癌症疼痛的药物治疗原则及方法WHO三阶梯治疗原则：三阶梯治疗原则：根据病人疼痛程度分别选择根据病人疼痛程度分别选择第一阶梯：以阿司匹林为代表的非阿片类药第一阶梯：以阿司匹林为代表的非阿片类药物物第二阶梯：以可待

34、因为代表的弱阿片类药物第二阶梯：以可待因为代表的弱阿片类药物第三阶梯：以吗啡为代表的强阿片类药物，第三阶梯：以吗啡为代表的强阿片类药物，针对疼痛不同性质均可以加辅助用药。针对疼痛不同性质均可以加辅助用药。止痛药物应用的要点止痛药物应用的要点（1 1）以口服给药为主）以口服给药为主（2 2）按时给药）按时给药（3 3）按阶梯给药）按阶梯给药（4 4）剂量个体化）剂量个体化（5 5）注意细节）注意细节WHOWHO止痛药应用要点止痛药应用要点止痛药的分类及作用机制止痛药的分类及作用机制1 1）分类分类阿片类阿片类非阿片类非阿片类2 2）作用机制作用机制3、允许专人陪伴，提高安全、安静的治疗环境医护人

35、员应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。1、通知家属死亡已经接近临终关怀是姑息护理的一部分，包含了一种护理理念，也是一种护理方法。注意观察不良反应并记录。成瘾性：是指为了得到精神上的快感二不择手段第获取并使用药物的行为，是滥用药物的行为。四、临终病人的心理反应和生理变化允许家属陪伴身旁，鼓励他们表达对病人的爱和关怀。应同时服用润肠通便剂预防。昏睡或认知能力下降，不能主动配合治疗和护理（1）皮肤刺激（2）锻炼（3）固定术（4）经皮神经刺激（5）

36、针灸疗法等。当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感2、愤怒期(anger)待皮肤干燥后，平整贴于皮肤上0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)阿片类药物引起的不良反应:便秘、恶心呕吐、镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等。（5）闭合性问题 （6）推诿第二阶梯：以可待因为代表的弱阿片类药物丘脑 大脑皮层 疼痛感疼痛药物治疗的护理疼痛药物治疗的护理（1 1）给药途径方面）给药途径方面（2 2）给药时间方面）给药时间方面规范的给药方法是：规范的给药方法是：对于持续性疼痛的对于持续性疼痛的控制，应按时给予控控制，应按时给予控/缓释制剂，辅以必缓释制剂，辅以必要

37、时增加剂量。要时增加剂量。误区：误区：疼痛无法忍受是才需要用止痛药疼痛无法忍受是才需要用止痛药突发疼痛：突发疼痛：给予即释制剂止痛药。给予即释制剂止痛药。止痛药物不良反应的护理止痛药物不良反应的护理阿片类药物引起的不良反应阿片类药物引起的不良反应:便秘、恶心呕吐、便秘、恶心呕吐、镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等。镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等。（1）便秘便秘：发生率为：发生率为90%100%，不因长期，不因长期用药而耐受；应同时服用润肠通便剂预防。用药而耐受；应同时服用润肠通便剂预防。（2）恶心呕吐恶心呕吐：给予胃复安预防，用药：给予胃复安预防，用药35天天就会耐受即可停药。就会耐受

38、即可停药。（3）镇静镇静：老人初次用药或明显增加剂量，：老人初次用药或明显增加剂量，应询问有无思睡或嗜睡等表现，连续评估并记应询问有无思睡或嗜睡等表现，连续评估并记录程度，如程度严重，应建议医生减少剂量，录程度，如程度严重，应建议医生减少剂量，以免发生呼吸抑制。以免发生呼吸抑制。如确定病人出现阿片类药物过量引起的如确定病人出现阿片类药物过量引起的呼吸抑制，立即使用纳洛酮解救。呼吸抑制，立即使用纳洛酮解救。长期应用者，可产生躯体依赖性，对拮长期应用者，可产生躯体依赖性，对拮抗剂极其敏感，可能会产生戒断症状。抗剂极其敏感，可能会产生戒断症状。不宜吸氧，特别是高难度氧气。不宜吸氧，特别是高难度氧气。

39、使用透皮贴剂病人的护理使用透皮贴剂病人的护理常用芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）常用芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）一次用药维持持续时间一次用药维持持续时间72小时小时。选择合适部位：躯干平坦、干燥、体毛选择合适部位：躯干平坦、干燥、体毛少的部位。如少的部位。如前胸、后背、上臂、大腿前胸、后背、上臂、大腿内侧。内侧。粘贴前用粘贴前用清水清水清洁皮肤，不要用肥皂、清洁皮肤，不要用肥皂、酒精擦拭。酒精擦拭。待皮肤干燥后，平整贴于皮肤上待皮肤干燥后，平整贴于皮肤上手掌按压手掌按压3030秒秒。7272小时小时更换更换时时重新选择部位重新选择部位。不要直接接触热源不要直接接触热源，温度升高，增加药，温度升高，增加药物

40、释放速率，缩短药物作用时间。物释放速率，缩短药物作用时间。注意注意观察不良反应并记录观察不良反应并记录。对病人进行疼痛教育对病人进行疼痛教育成瘾性：是指为了得到精神上的快感二成瘾性：是指为了得到精神上的快感二不择手段第获取并使用药物的行为，是不择手段第获取并使用药物的行为，是滥用药物的行为。滥用药物的行为。生理依赖性是阿片类药物的药物特性之生理依赖性是阿片类药物的药物特性之一，出现在突然停药或使用拮抗剂时。一，出现在突然停药或使用拮抗剂时。耐药性是指为了维持镇静效果，需不断耐药性是指为了维持镇静效果，需不断增加药物剂量。增加药物剂量。（四）非药物疗法（四）非药物疗法1、创伤性非药物疗法、创伤性

41、非药物疗法（1）姑息手术）姑息手术（2）麻醉方法）麻醉方法（3）神经外科方法）神经外科方法2、物理疗法、物理疗法（1）皮肤刺激（）皮肤刺激（2）锻炼（）锻炼（3）固定术）固定术（4）经皮神经刺激（）经皮神经刺激（5）针灸疗法等。）针灸疗法等。3 3、社会心理干预、社会心理干预适用于疼痛伴有焦虑、抑郁症状，或有适用于疼痛伴有焦虑、抑郁症状，或有自杀倾向的病人自杀倾向的病人方法方法（1）转移或分散注意力）转移或分散注意力（2）放松疗法）放松疗法（3）意向）意向 我们的目标是：让病人远离疼痛！二、恶心呕吐二、恶心呕吐 1 1、病因和治疗、病因和治疗（1 1）病因：药物、便秘、颅内压升高、）病因：药物

42、、便秘、颅内压升高、代谢异常、恶性肠梗阻、胃及十二指肠溃代谢异常、恶性肠梗阻、胃及十二指肠溃疡、口气、咽和食管炎症等。疡、口气、咽和食管炎症等。（2）治疗）治疗找到原因、控制症状。找到原因、控制症状。药物：胃复安、苯海拉明或抗组胺药、氟药物：胃复安、苯海拉明或抗组胺药、氟哌啶醇等。哌啶醇等。护理护理评估程度、记录次数、性质、颜色、量评估程度、记录次数、性质、颜色、量了解原因，协助明确病因，正确执行护了解原因，协助明确病因，正确执行护理措施理措施对使用阿片类药物止痛病人指导对使用阿片类药物止痛病人指导肠梗阻病人肠梗阻病人呕吐严重病人呕吐严重病人终末期病人终末期病人三、躁动三、躁动病因和治疗病因和

43、治疗护理护理1 1、了解原因，全面评估、了解原因，全面评估2 2、做好治疗相关的护理、做好治疗相关的护理3 3、允许专人陪伴，提高安全、安静的治、允许专人陪伴，提高安全、安静的治疗环境疗环境4 4、护理人员相对固定、护理人员相对固定5 5、评估病人意识障碍、焦虑、情绪障碍、评估病人意识障碍、焦虑、情绪障碍的程度，提供非药物护理措施的程度，提供非药物护理措施四、呼吸道分泌物四、呼吸道分泌物/死亡怒吼死亡怒吼病因和治疗病因和治疗护理护理1 1、评估病人的意识和自主清理呼吸道的、评估病人的意识和自主清理呼吸道的能力能力2 2、正确给药、正确给药3 3、吸痰动作要轻柔，间歇时给氧，检测、吸痰动作要轻柔

44、，间歇时给氧，检测血氧饱和度血氧饱和度评估病人的焦虑程度提供非药物护理措评估病人的焦虑程度提供非药物护理措施施五、排尿问题五、排尿问题病因和治疗病因和治疗护理护理1、评估、评估2、理解相关因素、理解相关因素3、留置导尿的护理、留置导尿的护理4、尿失禁病人的护理、尿失禁病人的护理六、排便问题六、排便问题（一）便秘（一）便秘1 1、病因你和治疗、病因你和治疗2 2、护理、护理（1 1）注意连续评估病人的排便情况）注意连续评估病人的排便情况（2)2)评估内容评估内容（3 3）对服用阿片类药物病人的指导）对服用阿片类药物病人的指导（4 4）环境）环境（5 5）正确操作）正确操作（二）腹泻（二）腹泻病因

45、和治疗病因和治疗护理护理1 1、评估、评估2 2、协助留标本、协助留标本3 3、仅是指导、仅是指导4 4、服药指导、服药指导5 5、保持病人舒适、保持病人舒适七、压疮护理七、压疮护理护理护理1、高危病人预防、高危病人预防2、压疮护理、压疮护理第三节第三节 沟通与死亡教育沟通与死亡教育一、沟通技巧一、沟通技巧沟通方式：语言与非语言沟通。沟通方式：语言与非语言沟通。1 1、常用的促进有效沟通的技巧、常用的促进有效沟通的技巧（1 1）倾听）倾听 （2 2）沉默）沉默（3 3）认同）认同 （4 4）鼓励）鼓励（5 5）发现问题）发现问题 （6 6）反馈）反馈（7 7）替开放性问题）替开放性问题 （8

46、8）移情）移情（9 9）提供信息）提供信息常见阻碍有效沟通的语言和行为常见阻碍有效沟通的语言和行为（1 1）正常化）正常化 （2 2）主观断定或保证）主观断定或保证（3)3)不恰当的建议不恰当的建议 （4 4）诱导问题）诱导问题（5 5）闭合性问题）闭合性问题 （6 6）推诿）推诿（7 7）转移问题）转移问题 （8 8）选择性应答）选择性应答（9 9）独自高兴）独自高兴了解原因，协助明确病因，正确执行护理措施1、过程是动态变化的，有阶段性的，是一种适应过程，一般需6个月到2年。（3）认同 （4）鼓励第二节 终末期常见症状及护理（1）便秘：发生率为90%100%，不因长期用药而耐受；医护人员应尊

47、重其反应，不要急于揭穿其防御心理，不要强迫比个人立即接受，也不要欺骗患者，为病人提供一些时间和空间，让他们逐步接受这一事实。鼓励病人多与家属和朋友沟通。（1）皮肤刺激（2）锻炼（3）固定术（4）经皮神经刺激（5）针灸疗法等。（5）发现问题 （6）反馈台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房OP-System OPUS临终护理之母 桑得斯博士癌症疼痛的综合治疗方法3、既不加速也不缓解死亡（二）在病人濒死期医护人员对家属的护理昏睡或认知能力下降，不能主动配合治疗和护理关怀：是一种社会及亲属对临终者总体的、特殊的、人文的态度，自始至终体现了人道主义精神。阿片类药物引起的不良反应:便秘、恶心呕吐、镇

48、静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等。评估程度、记录次数、性质、颜色、量如何告知临终病人实情如何告知临终病人实情1、该不该告诉临终病人实情、该不该告诉临终病人实情2、如何告诉临终病人实情、如何告诉临终病人实情（1）评估）评估（2）告诉的内容）告诉的内容（3）告诉的方式）告诉的方式（4）注意细节）注意细节二、死亡教育二、死亡教育（一）概述（一）概述脑死亡脑死亡死亡态度：接受死亡；蔑视死亡；否认死亡态度：接受死亡；蔑视死亡；否认死亡。死亡。（二）对从事临终关怀的医护人员开展（二）对从事临终关怀的医护人员开展死亡教育的必要性死亡教育的必要性对医护人员开展死亡教育的目的对医护人员开展死亡教育的目的1、帮

49、助人们形成科学的人生观和死亡观，、帮助人们形成科学的人生观和死亡观，正确对待死亡正确对待死亡2、提高护士照顾临终病人的护理质量，、提高护士照顾临终病人的护理质量，帮助病人舒适、安详地逝去帮助病人舒适、安详地逝去3、提高护士与病人家属沟通能力，更好、提高护士与病人家属沟通能力，更好地帮助病人和家属接受和坦然对待死亡地帮助病人和家属接受和坦然对待死亡4、提高护士照顾临终病人的知识和能力，、提高护士照顾临终病人的知识和能力，以减轻工作中的压力以减轻工作中的压力对临终病人及家属进行死亡教育对临终病人及家属进行死亡教育1、尊重病人的权利、尊重病人的权利2、针对不同心理阶段实施死亡教育、针对不同心理阶段实

50、施死亡教育3、对病人不同的死亡观念及言行不能妄、对病人不同的死亡观念及言行不能妄加评判加评判4、全面评估病人的意愿而不应勉强病人、全面评估病人的意愿而不应勉强病人谈及死亡谈及死亡5、告诉病人信息内容的取决、告诉病人信息内容的取决6、死亡教育对象包括病人家属在内、死亡教育对象包括病人家属在内第四节第四节 帮助家属应对悲伤帮助家属应对悲伤一、概述一、概述（一）定义：悲伤是在一个人可能失去（一）定义：悲伤是在一个人可能失去对自己有意义有价值的人或事物以及失对自己有意义有价值的人或事物以及失去之后的心理历程。去之后的心理历程。（二）特征（二）特征1 1、过程是动态变化的，有阶段性的，是、过程是动态变化