瓣膜置换术围术期护理培训课件.ppt

1、瓣膜置换术围术期护理概念 心脏瓣膜病是我国常见心脏病之一，以风湿性和感染性瓣膜病变为主。风湿性心脏瓣膜病是指急性风湿性心脏炎遗留下来的、以瓣膜病变为主的心脏病。原来光滑、纤薄、柔软富有弹性的瓣膜经过反复发炎后，瓣膜增厚、黏连、变形及腱索缩短变粗，而造成瓣膜狭窄或关闭不全。2瓣膜置换术围术期护理3瓣膜置换术围术期护理类型 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 累及两个或两个以上的瓣膜称联合瓣膜病4瓣膜置换术围术期护理二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄使左心房排血受阻、左房容量及压力升高以及肺静脉压力升高从而导致肺淤血、肺血管阻力升高、肺动脉高压，因次右心室负

2、担增加、右心室肥厚、扩大、严重者呈端坐呼吸或出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽加重，常伴有紫绀和肺水肿，出现左心衰竭.5瓣膜置换术围术期护理二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流，左心房容量负荷增加，左心室容量负荷也增加，从而导致：1、左心房容量及压力升高、肺淤血、肺动脉压力升高及右心衰竭。2、左心室舒张末期容量及压力明显升高，持续的左心室容量超负荷，将使心肌损伤，左心室收缩功能逐渐减弱。6瓣膜置换术围术期护理主动脉瓣狭窄 1、主动脉瓣狭窄的左心室射血阻力增加，使左心室压力超负荷而左心室肥厚、劳损以致左心衰竭 2、左心室舒张末压增高致使左心房压力增高、肺静脉、非毛细血管淤血、水肿产生呼吸困难。

3、3、射入主动脉内的血流量减少及左心室排血受阻，引起舒张末压升高，从而降低冠脉灌注压，冠脉血流量减少。主动脉瓣狭窄严重致心输出量减少时，产生脑供血量不足。7瓣膜置换术围术期护理主动脉关闭不全 主动脉瓣反流引发左心室容量负荷增多、舒张末压及容量增高，将产生左心室肥厚、劳损及左心衰竭，主动脉舒张压降低，使脉压增大及形成水冲脉，同时左心室舒张压升高使冠脉灌注压降低，心肌供血量减少，心肌氧的供需失衡，表现为心肌缺血、心绞痛。8瓣膜置换术围术期护理治疗 内科介入治疗 外科手术瓣膜置换或成形 目前人造心脏瓣膜按其性能和使用材料分为两大类：一类是全部使用人工材料制成的心脏瓣膜代用品，称为“机械瓣”另一类是使用

4、生物材料制成的心脏瓣膜代用品，称为：“生物瓣”。9瓣膜置换术围术期护理两者的区别 机械瓣优点：耐久性好缺点：致血栓作用明显 终生抗凝 生物瓣优点：抗血栓作用很好 一般抗凝3-6个 月缺点：耐久性差10瓣膜置换术围术期护理术前护理1、改善心功能2、预防呼吸道和肺部感染3、完善各项辅助检查4、加强营养5、心理护理11瓣膜置换术围术期护理术后护理 一准备工作 1、床单位的准备 2、准备监护仪、呼吸机、除颤器、吸痰器、吸氧装置等仪器处于备用状态。12瓣膜置换术围术期护理 13瓣膜置换术围术期护理呼吸机14瓣膜置换术围术期护理呼吸机呼吸机模式1、完全控制通气（CMV):能够对机械通气的三个环节全部进行控

5、制，用于自主呼吸很弱或消失的病人2、辅助控制通气（A/C）：允许病人主动触发，但病人在设定的呼吸间隔内不触发时，呼吸机自动转换为强制触发，用于自主呼吸较弱的病人。3、同步间歇指令通气（SIMV):呼吸机以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。适用于病情较轻，不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。4、自主呼吸（SPONT）：是一种基于压力的呼吸模式，一旦患者达到了吸气触发阈值，它就提供通气。5、双向气道正压通气（BIPAP)是在吸/呼时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间的转换，允许自主呼吸在两个压力水平上随意发生呼吸容量变

6、化，从而提高人机配合程度。15瓣膜置换术围术期护理呼吸机参数设置：1、呼吸频率：SMIV：12次/min（ps：6）2、吸氧浓度：50-60%3、呼气末正压：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合，延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气时的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、但可升高胸腔内压，导致静脉回流减少、助于左心前负荷降低。术后可设置3-5cmH2O的peep，有助于防止术后肺不张和低氧血症。4、吸呼比：1:1.5-1:2,吸气时间0.8-1.2秒5、潮气量：成人：kg8 小儿：kg10-126、峰流速：40-60L/min7、触发灵敏度 调节触发灵敏

7、度的主要目的是人机呼吸节律协调，减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。多数情况下，流量触发优于压力触发。压力触发水平一般设定在基线压力下0.5-2.0cmH2O，流量触发一般设定在基础气流下1-4L/min。8、报警值：呼吸次数10-40 潮气量：潮气量1.5-0.5 分钟通气量：呼吸次数1.5-0.516瓣膜置换术围术期护理呼吸机17瓣膜置换术围术期护理18瓣膜置换术围术期护理接手术的流程1、连接呼吸机2、连接血氧饱和度3、连接动脉压及中心静脉压检测仪，调整换能器对零点4、连接监护仪5、检查各管路6、确认微量泵输液中的药物浓度、剂量、输入速度等7、观察瞳孔8、检查皮肤9、向手术室人员

8、了解手术方法、术中情况及注意事项10、留取各种标本、拍X光片、做心电图19瓣膜置换术围术期护理一般护理1、气管插管头应保持平直位，注意防止气管插管折曲而影响通气，保持各输液管、测压管、尿管及引流管通畅，严密观察胸腔引流液的性质、引流量及切口有无渗血情况。2、注意体温变化，末梢注意保暖（手脚套），皮肤的颜色、温度，有无紫绀及动脉搏动情况3、监测CVP和ABP的动态变化4、注意观察尿量。5、保持呼吸道通畅，吸痰时注意呼吸、心率及血氧饱和度的变化，吸痰前后应给与纯氧，吸痰后给予膨肺。6、预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背，拨出气管插管后的病人鼓励其有效咳痰。7、注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环

9、及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。8、密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况。20瓣膜置换术围术期护理术后护理要点 一、心功能的维护 应用多功能监测仪连续监测动态血流动力学的变化，依据病情适量的适用正性肌力药物和血管扩张药物，拔除器官插管后，一般容需要强心、利尿及补钾治疗。单纯二尖瓣狭窄的病人，右心室偏小，术后护理强调维护左心功能，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷，急性瓣膜关闭不全的病人，因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要特别加强左心功能维护。控制血压收缩压不超过130mmhg。21瓣膜置换术围术期护理 二、补充及调整血容量

10、 术后因手术创伤，低温，体外循环，高热，应激等状态，都有可能引起血流动力学变化，及时补充有效循环血量，过程中既不能限制入量过严也不能过多过快的补液，避免血容量的不足和加重心脏负荷。术后血红蛋白维持在100g左右。严重低心排者可用IABP治疗。22瓣膜置换术围术期护理 三、呼吸支持 病人术后常规用呼吸机辅助呼吸，依据血气分析情况调整呼吸机参数，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮气量一般为8-10ml/kg，如小于5ml/kg常会出现通气不足。注意观察和详细记录病人的生命体征，如神经精神症状和体征、皮肤变化、呼吸情况、循环功能、体温、肾功能、肝功能及消化功能和腹胀（插胃管）情况。23瓣膜置换术围

11、术期护理拔管指征1、血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无心律失常，末梢温暖，2、x线胸片正常，无肺实质性病变，无肺水肿和胸腔积液。3、血气分析正常，吸入氧浓度小于0.45，动脉血氧分压大于 70mmhg，二氧化碳分压小于45mmhg，ph大于7.35.4、无活动性出血5、病人神智清楚、安静、合作、双手握力正常，自主呼吸平稳，呼吸频率在正常范围，双肺呼吸音清晰、对称。6、无严重的电解质紊乱，肾功能正常，尿量大于1ml/kg/h7、拔管（查血气）24瓣膜置换术围术期护理血气分析常用指标的临床意义1、PH：反应体内酸碱平衡的综合情况，正常值：7.35-7.45 分析：7.35为酸中毒，7.45为

12、碱中毒2、BE：将1L全血用酸和碱滴定至PH=7.4时所需量，正常值：-3至+3mmol/L 分析：-3mmol/L 为代酸 +3mmol/L 为代碱3、HCO3-：可由标准碳酸氢盐（SB)和实际碳酸氢盐（AB）表示，正常值：22-27mmol/L分析：22mmol/L为代酸 27mmol/L为代碱4、PaCO2：主要反映酸碱平衡中的通气情况，是衡量呼吸性酸、碱中毒的唯一指标。正常值：35-45mmhg5、PaO2：指动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，正常值：80-100mmhg分为：轻度低氧血症（60-79mmhg)中毒低氧血症（40-59mmhg）重度低氧血症：40mmhg6、SaO

13、2：指动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比，正常值为95%-98%25瓣膜置换术围术期护理 四、维持电解质的平衡：一般血清钾在4-5mmol/L,补钾的同时注意适当补镁。补钾公式：缺钾量（mmol）=（理想值mmol/L-测得值mmol/L）0.3 kg26瓣膜置换术围术期护理 五、换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等27瓣膜置换术围术期护理 六、抗凝治疗 口服华法林，每天查PT值，应根据凝血酶原时间和国际标准化比值调整用药量。机械瓣置入后必须终生不间断地抗凝治疗，避免造成血栓栓塞。用药过程中密切观察

14、有无鼻腔，皮肤黏膜，牙龈，消化道等出血倾向，有无血栓栓塞等症状，有无血尿等。停药前应逐渐减量，如突然停药，少数病人可引起血栓28瓣膜置换术围术期护理 七、引流液颜色及警惕失血的观察：术后3小时内渗血较多，应密切观察引流液的量与性质，如引流液过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够，如引流液大量涌出、颜色红、温度高，应警惕胸腔内出血的可能性（4ml/kg/h）。29瓣膜置换术围术期护理 八、注意监听瓣膜音质 学会习惯性使用听诊器，如果在听诊过程中发现异常噪音，发生急性卡瓣，应通知医生，立即心前区按压等急救措施，同时应急诊手术。30瓣膜置换术围术期护理出院指导 1、饮食：合理调配饮食、禁忌烟酒等刺激性食物

15、，心功能差的要限制钠盐的摄入。2、休息与活动：避免情绪激动及重体力劳动、剧烈运动、外伤等，注意劳逸结合。3、自我检测尿量、体重的变化 4、服药指导，强心、利尿、抗凝等，注意口服华法林的注意事项 5、预防呼吸道感染：避免受凉感冒 6、加强功能锻炼：定期复查31瓣膜置换术围术期护理特殊治疗项目的仪器设备 体外膜肺（ECMO)支持疗法 是临床上较为常用的通过人工氧合器和体外循环机，使病人的血液与氧气交换后，再输回病人，起到替代肺功能的作用，通过ECMO的辅助，可以让病变的肺组织在较少或暂停通气的状态下得以恢复。32瓣膜置换术围术期护理33瓣膜置换术围术期护理主动脉内球囊反搏（IABP)IABP是一种

16、以左心室功能辅助为主的循环辅助方式，主要用于冠心病围术期低心排。34瓣膜置换术围术期护理35瓣膜置换术围术期护理 连续性肾脏替代治疗（CRRT)是一种安全有效的治疗肾损伤的方法，还可以用于危重病人合并严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；系统性炎症反应综合征；成人呼吸窘迫综合征；挤压综合征；乳酸酸中毒；急性坏死性胰腺炎；慢性心力衰竭；肝性脑病以及药物中毒方面的治疗。36瓣膜置换术围术期护理37瓣膜置换术围术期护理38瓣膜置换术围术期护理39瓣膜置换术围术期护理40瓣膜置换术围术期护理42瓣膜置换术围术期护理43瓣膜置换术围术期护理44瓣膜置换术围术期护理45瓣膜置换术围术期护理46瓣膜置换术围术期护理NoImage47瓣膜置换术围术期护理NoImage48瓣膜置换术围术期护理NoImage49瓣膜置换术围术期护理NoImage50瓣膜置换术围术期护理NoImage51瓣膜置换术围术期护理每天更换所有伤口敷料每天更换一次性物品，(包括引流瓶、尿袋、输液器等)床旁物品专人专用严格执行手卫生感染的每4个小时床单位消毒52瓣膜置换术围术期护理NoImage53瓣膜置换术围术期护理无菌操作下安装呼吸机54瓣膜置换术围术期护理55瓣膜置换术围术期护理