深静脉血栓的预防和护理课件2.ppt

1、深静脉血栓的预防和护理深静脉血栓的预防和护理主要内容主要内容DVT的基本知识的基本知识评估的方法评估的方法预防措施预防措施观察护理要观察护理要点点VTE在住院病人中发生情况在住院病人中发生情况 普外普外25%妇科妇科16%髋关节置换髋关节置换50-60%膝关节置换膝关节置换40-84%多发性创伤多发性创伤50%脑外科脑外科22%脊髓损伤脊髓损伤67-100%心肌梗塞心肌梗塞24%中风中风55%概述：概述：静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VET）深静脉血栓形深静脉血栓形成成DVT肺栓塞肺栓塞症症PE是指血液在静脉内不是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍腔所致静脉

2、回流障碍性疾病。可发生于全性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下身各部位静脉，以下肢深静脉为多肢深静脉为多，VTE是位列第三的最常见是位列第三的最常见的心血管疾病的心血管疾病是指血液在深静是指血液在深静脉内不正常地凝脉内不正常地凝结，阻塞管腔所结，阻塞管腔所致静脉回流障碍致静脉回流障碍性疾病。可发生性疾病。可发生于全身各部位静于全身各部位静脉，以下肢深静脉，以下肢深静脉为多，脉为多，DVT预预后较差后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则年死亡率则高达高达31%指来自静脉系统指来自静脉系统或右心的血栓阻或右心的血栓阻塞肺动脉或其分塞肺动脉或其分支所致的肺循环支所致的肺循环功能障碍性疾病，功能障

3、碍性疾病，10的院内死亡的院内死亡是由是由PE导致。导致。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形成的机制形成的机制静脉血流滞缓静脉血流滞缓 静脉壁的损伤静脉壁的损伤血液高凝状态血液高凝状态 手术中脊髓麻醉或全身手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血处于松弛状态，致使血流滞缓，而

4、其可能是流滞缓，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 a化学性损伤、化学性损伤、b机机械性损伤械性损伤 c感染性感染性损伤损伤 是引起静脉血栓的基是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大本因素之一，各种大型手术可引起高凝状型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的纤维蛋白溶酶二者的抑制水平均升高，从抑制水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药者大剂量应用止血药物止血，也可使血液物止血，也可使血液呈高凝状态。呈高凝状态。DVT形成的机制

5、形成的机制DVT形成的机制形成的机制DVT的分类的分类DVT的临床表现的临床表现大部分患者症状轻微 腓肠肌疼痛 腓肠肌和大腿肌肉压痛 皮肤发红 小腿肿胀+/-发热+/-脉搏加快易被创伤反应和疼痛掩盖易被创伤反应和疼痛掩盖DVT的临床表现的临床表现Post phlebitic disease近端DVT膝盖以上静脉腓静脉血栓膝盖以下静脉 起病急 患肢肿胀发硬，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其他因素。患肢疼痛、活动后加重 血栓部位压痛，可触及索状物 血栓远侧肢体肿胀或全肢肿胀 皮肤青紫色、皮温降低 足背、胫后动脉减弱或消失 下腔静脉血栓时双下肢、下腹、外生殖器明显水肿 Homans征阳性征阳

6、性深静脉血栓的危害深静脉血栓的危害-并发症并发症 肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流静脉反流 血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！DVT的诊断的诊断 静脉造脉造影 是确诊DVT最有效，最可靠的方法。是诊断DVT的金标准。但有创伤、费用高 超声检查超声检查 简单有效而无损伤。但检查敏感性高，特异性差，一般适应于对患者的筛选 血实验室检查血实验室检查 血浆D二聚体高于正常值DVT的诊断的诊断 Homans征征 患者下肢伸直，将踝关节尽量背伸，使腓肠肌和比目鱼肌

7、被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，使小腿肌肉深部疼痛。如何预防如何预防DVT？正确评估正确评估 及早预防及早预防 及时处理及时处理 DVT的危险因素的危险因素ACPP指南：指南：高危极高危低危中危年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往既往VTE病史、肿瘤、高凝状态病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。的大手术。年龄年龄40岁，既往有岁，既往有VTE的大手术；的大手术；髋膝关节置换术，髋膝关节置换术，髋部骨折手术髋部骨折手术，重重度创伤度创伤，脊髓损伤脊髓损伤。年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以

8、内以内)，无其他危险因素，长期卧床。，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，岁，无危险因素的非大手术；年龄无危险因素的非大手术；年龄40岁，岁，无危险因素的大手术。无危险因素的大手术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT4-8，症状性，症状性PE2-4，致，致命性命性PE0.41。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端近端DVT10-20，症状性，症状性PE 4-10，致命性致命性PE1-5。远端远端DVT发生率发生率2，近端，近端DVT 0.4，症状性，症状性PE 0.2，致命性，致命性PE0.01。远端远端DVT发生率发生率

9、10%-20，近端，近端DVT2-4，症状性，症状性PE1-2，致命性致命性PE 0.1-0.4。外科患外科患者者VTE危险分危险分级级如何评估？如何评估？-DVT风险评估表风险评估表年龄 分值1030 03140 14150 25160 36170 471 5BMI（亚洲）分值体重（KG）/身高（m）2低于正常体重18.5 0正常18.5-22.9 1超重2324.9 2肥胖2529.9 3过度肥胖30 4活动分值活动自如0助行架1需协助2轮椅3完全卧床4DVT风险评估表风险评估表创伤风险分值头部1胸部1脊柱2骨盆3下肢4（创伤评分仅用于术前）特殊风险分值口服避孕药物：2035岁135岁2荷

10、尔蒙治疗2怀孕期/产后期 3血栓形成体质4DVT风险评估表风险评估表高风险疾病分值溃疡性结肠炎1骨髓病性红细胞增多症2静脉曲张3慢性心脏疾病3急性心梗4恶性肿瘤5CVA 6既往DVT病史 7DVT风险评估表风险评估表外科措施分值小手术30分钟1择期大手术2急诊大手术3胸部手术3腹部手术3泌尿手术3神经外科3妇科手术3骨科手术（腰以下）4（选择一个最合适答案）在病人入院在病人入院24小时内及术小时内及术前评估、术后评估前评估、术后评估DVT风风险水平。险水平。DVT风险评估表风险评估表 低风险：低风险：10分分 使用使用GCS 中度风险：中度风险：11-14分分 使用使用GCS+/-SCD 高风

11、险：高风险：15分分 使用使用AES&SCD GCS（普通压力袜）（普通压力袜）SCD（A-V泵）泵）AES（抗血栓压力袜）（抗血栓压力袜）风险评估分数风险评估分数15分，但临床医师认为一样高风险的应该分，但临床医师认为一样高风险的应该接受以下两种措施：接受以下两种措施：1、机械预防、机械预防 2、药物预防、药物预防DVT评估内容评估内容 询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢颜色、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状 询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者

12、，执行DVT护理措施 测量部位测量部位髌骨上缘髌骨上缘15cm髌骨下缘髌骨下缘10cmDVT预防措施预防措施 基本预防 物理预防 药物预防ACPP指南：指南：创伤患者血栓预防创伤患者血栓预防1A具有至少一个具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推

13、荐采用物理预防荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期有风险因素有风险因素=预防；无禁忌证预防；无禁忌证=药物预防药物预防基本预防基本预防 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 加强病人及家属的宣教，提高警惕，讲解DVT形成的病因及后果；引起DVT的危险因素，常见的症状及严重后果等等基本预防基本预防 鼓励患者主动活动，主要是膝关节屈伸运动及足踝主、被动运动，足踝的屈伸、内外翻及环转运动，增加股静脉血流速度,其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强,预防作用最为理想。每日4次，

14、每次5-10分钟，病情许可的情况下尽早下床。术后抬高患肢，禁止腘窝下单独垫枕；加强观察 术中和术后补液，多饮水，避免脱水，保持大便通畅；改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂物理预防物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPCD）足底静脉泵（VFP）物理预防物理预防 禁忌症禁忌症 充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变、下肢严重畸形物理预防物理预防 注意事项注意事项 与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用药物预防药物预防 普通肝素 低分子肝素（LMWH）维生素K

15、 拮抗剂：华法林 Xa因子抑制剂：间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班药物预防药物预防 绝对禁忌症：绝对禁忌症：近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林药物预防药物预防 相对禁忌症：相对禁忌症：既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿,视网膜病患者,抗凝可能眼内出血DVT的护理观察要点的护理观察要点 患肢有无肿胀：患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程

16、度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。观察患肢疼痛观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。DVT的护理观察要点的护理观察要点 每日做小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。正确使用抗血栓压力袜，每隔8小时取下压力袜，检查皮肤状况，并即刻重新穿上长袜 一旦发生DVT，绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。DVT的护理观察

17、要点的护理观察要点 行溶栓病人观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状，对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即平卧立即平卧避免避免做深呼吸做深呼吸咳嗽咳嗽剧烈翻动剧烈翻动报告医生报告医生高流量吸高流量吸氧氧急性呼吸急性呼吸窘迫者行窘迫者行气管插管气管插管或机械通或机械通气气配合抢救配合抢救心跳骤停心跳骤停

18、者心肺复者心肺复苏术苏术建立静脉建立静脉通道通道心电监护心电监护目的目的熟悉熟悉DVT的基本知识的基本知识掌握掌握DVT风险评估的方法风险评估的方法掌握掌握DVT预防措施预防措施掌握掌握DVT观察护理要观察护理要点点肺栓塞肺栓塞肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVT 血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致41|TED的正确使用的正确使用将手伸进袜子直到脚后跟处将手伸进袜子直到脚后跟处。抓住袜子后跟中间，将袜子由

19、抓住袜子后跟中间，将袜子由内向外翻出内向外翻出42|TED的正确使用的正确使用将袜子小心套在脚上和后跟处。将袜子小心套在脚上和后跟处。确保脚后跟正好位于在袜子后确保脚后跟正好位于在袜子后跟处跟处开始将袜子拉过脚踝和小腿。开始将袜子拉过脚踝和小腿。43|TED的正确使用的正确使用 开始向腿弯处卷动，确保三角缓冲绷开始向腿弯处卷动，确保三角缓冲绷带位于股动脉上，并位于大腿内侧带位于股动脉上，并位于大腿内侧l防滑带应位于臀沟。使之平滑，确防滑带应位于臀沟。使之平滑，确保织法变化地方和三角缓冲绷带正确保织法变化地方和三角缓冲绷带正确就位就位l拉直脚尖部位使脚踝和脚背部位平拉直脚尖部位使脚踝和脚背部位平

20、整，确保病人脚尖舒适整，确保病人脚尖舒适44|注意事项注意事项确保正确的确保正确的T.E.D.尺寸选择，以保证最尺寸选择，以保证最大效果大效果T.E.D.抗血栓压力带不能下抗血栓压力带不能下卷卷三角缓冲绷带应位于大腿内侧三角缓冲绷带应位于大腿内侧任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：皮炎皮炎坏疽坏疽最近接受过皮肤移植最近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病。严重的动脉硬化或血管缺血性疾病。由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿。由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿。下肢严重畸形下肢严重畸形臀沟处大腿围超过臀沟处大腿围超过25英寸（英寸（63.5 厘米）的患者不适合用厘米）的患者不适合用腿长型袜；连腰型适于腰围小于腿长型袜；连腰型适于腰围小于32英寸（英寸（81厘米）的患厘米）的患者。者。禁忌症禁忌症 选择选择=结果结果汇报结束汇报结束 谢谢观看谢谢观看！欢迎提出您的宝贵意见！欢迎提出您的宝贵意见！