上消化道出血的护理查房.ppt

1、大家好大家好消化道出血护理查房消化道出血护理查房病史汇报病史汇报患者陈某某，男性，78岁，因“黑便2天，胸痛1天”入院，急诊科：Bp:73/34mmHg,HR:96次/分,R:20次/分,SPO2:98%,给予吸氧,止血、羟乙基淀粉补液等处理,急查Hb 45g/L,白细胞:12.4*109，中性粒细胞：83.04%。患者2015.01.01，20：05由平车送入病房，立即给予吸氧2L/min，心电监护，生命体征：Bp:80/52mmHg,P:86次/分R:20次/分SPO2:90%,患者主诉剧烈胸腹痛,请心内科急会诊20:20患者突然心跳骤停,立即给予心肺复苏,联系麻醉科插管,ICU急会诊,遵

2、医嘱予多巴胺升压,肾上腺素给予强心升压.20:38家属放弃抢救要求回家!医疗诊断1、消化道出血2、主动脉狭窄3、心肌梗塞?主动脉狭窄是由左心室出口至主动脉起始部间发生狭窄，可划分为等三种类型。瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜上狭窄瓣膜上狭窄瓣膜下狭窄瓣膜下狭窄主动脉狭窄的临床表现主动脉狭窄的临床表现病情较轻时不出现症状。但是，病情超过中等程度以上时，随病情出现呼吸困难或失神不出现黏膜发绀症状股动脉脉搏出现迟缓，因此脉压变得狭窄且微细，变得感知困难。可在第34肋间的胸骨缘听到最强3/66/6度的收缩期输出性杂音，并在同一部位感触到震颤。NO1NO4NO2NO3主动脉瓣狭窄处理主动脉瓣狭窄处理限制体力活动防止

3、晕厥加重或猝死；伴室性心动过速高度房室传导阻滞，严重窦性心动过缓时，按抗心律失常药物治疗(详见心律失常)；有胸痛者需作冠状动脉造影，以诊断伴发的冠心病，此种情况应用硝酸甘油舌下含服时。注意剂量宜小，防止在原先存在心排血量减少基础上剂量过大引起外周动脉扩张，导致晕厥发生；或因动脉压下降使冠脉血流更为减少；左心功能不全时可用利尿药。但用量不宜过大，以免引起心排血量减少。主动脉狭窄预后与左心室主动脉狭窄预后与左心室-主动脉之间的压力阶差有关主动脉之间的压力阶差有关某些极轻度的瓣口狭窄，患者可终身无症状；轻度瓣口狭窄的患者，可有2030年的无症状期；中度狭窄的患者，可有1020年的无症状期；重度狭窄的

4、患者也可有较长的缓慢进行的病程。但多合并有严重的并发症，如晕厥或心绞痛，当出现这两种并发症时，患者平均寿命有23年，某些可发生猝死主动脉狭窄的患者最终可发生充血性心力衰竭，在出现心衰后均寿命23年。主动脉瓣狭窄的患者约20%可发生猝死。心肌梗塞的表现和治疗心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。一般处理：无并发症者急性期绝对卧床13天；吸氧；持续心电监护

5、，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。饮食：低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。活动：无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。疼痛护理：小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。治疗：入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使

6、冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。（1）直接冠状动脉介入治疗（）直接冠状动脉介入治疗（PCI）在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。（2）溶栓治疗）溶栓治疗如无急诊PCT治疗

7、条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。小肠出血小肠出血病人常以黑便就诊，部分病人以贫血、反复粪便隐血试验阳性而就诊。l.先需进行胃镜及结肠镜检查以判断有无胃、十二指肠、结肠病变引起的消化道出血。行胃镜检查时应注意对十二指肠降段进行详细观察。行结肠镜检查时，尽量使镜头插回肠深处，以观

8、察回肠末段有无瘸变。内镜检查时必须非常仔细，以免遗漏某些病变，有时重复进行内镜检查也是必要的。2.经胃镜和结肠镜检查结果阴性者首选全消化道造影，以低成本检查方法初步筛选可能发现的病变，如小肠溃疡、肿瘤、憩室、狭窄等。但全消化道造影对隐性小肠出血性病变的诊断率很低。小肠低张双重造影检查可作为全消化道造影结果阴性者的补充检查手段。3.经胃镜检查、结肠镜检查、全消化道钡餐以小肠低张双重造影检查结果阴性者，可行小肠镜检查或胶囊内镜检查。新型电子小肠镜检查可发现空肠及部分回肠的病变，其中可控式双气囊小肠镜是在推进式小肠镜技术的基础上发展而来的。其原理是用2个可充气的球囊，一个绑在内镜的前端，另一个缚在外

9、套管的前端，交替宽气+利用球囊与肠壁的摩擦力推进内镜前行。有报道经改造的双气囊小肠镜可以推进达到回盲瓣。胶囊内镜检查是一项新型的内镜检查技术，胶囊内镜又称无线内镜(wireless endoscopy)，是近年来以色列研制的高新科技产品，可在病人毫无痛苦的情况下获得整个小肠的影像学资料。目前研制的最小腔囊内镜体积仅为11mm*26mm，由CCD成像系统、传送器、光源、电池等部件组成。但胶囊内镜检查不适合于肠蠕动障碍的病人。尤其对肠梗阻病人应视为禁忌证。护理诊断护理诊断有效血容量不足：与急性心排出量不足有关有效血容量不足：与急性心排出量不足有关疼痛：与心梗所致心绞痛有关疼痛：与心梗所致心绞痛有关

10、营养不良营养不良 低于机体需要量：与长期小肠慢性失血有关低于机体需要量：与长期小肠慢性失血有关潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死 消化道大出血消化道大出血心理：恐惧心理：恐惧护理措施护理措施1 1绝对卧床休息遵医嘱给予相关药物治疗密切监测生命体征、神志、瞳孔、心律和心率的变化，给予心电监护、吸氧观察尿量情况，有无黑便或血便四肢末梢的温度，有无紫绀护理措施护理措施2 2协助患者取能减轻疼痛的体位遵医嘱给予止痛药给予心理安慰转移患者注意力护理措施护理措施3 3合理饮食：增加食物的色、香、味。积极治疗原发病必要时遵医嘱给予静脉营养护理措施护理措施4 4密切注意患者病情变化，加强巡视。耐心倾听患者主诉并

11、重视，及时汇报医生病情。护理措施护理措施5 5首先要同情和理解他们的心情，要冷静温和的阻止他们。首先要同情和理解他们的心情，要冷静温和的阻止他们。边抢救的同时边告诉他们哭叫对患者的病情没有帮助，反而增加患者的思想负担，不利于病情的治疗。一边抢救的同时边告诉他们哭叫对患者的病情没有帮助，反而增加患者的思想负担，不利于病情的治疗。一般情况下只要解释清楚，入情入理，家属一般都会接受，能主动配合医护人员的诊治和护理。般情况下只要解释清楚，入情入理，家属一般都会接受，能主动配合医护人员的诊治和护理。其家属对医疗方面略知一二，又要求医护人员这样治疗或那样抢救，解释更要用词得当讲究，抢救及时，其家属对医疗方

12、面略知一二，又要求医护人员这样治疗或那样抢救，解释更要用词得当讲究，抢救及时，耐心解释，不能产生厌烦情绪，以免造成医疗上不必要的医疗纠纷。耐心解释，不能产生厌烦情绪，以免造成医疗上不必要的医疗纠纷。需解决的问题需解决的问题今天查房讨论的问题：抢救过程是否能中途接电话？心肺复苏是是否要垫按压板？抢救死亡后化验费是否要取消？心电监护所示的波形如何描述？心跳骤停的患者如何呼喊医生？抢救过程总有些手忙脚乱，不是很有条不紊，沉着冷静，可能与个人心理素质有关，动作要迅速，不能慌乱。医护配合不默契，如打电话会诊、插管、胸外心脏按压、用药。夜班一个医生、一个护士人力不够。抢救时如何能让患者离开病房。抢救时忘记

13、垫按压板。没做到2分钟评估一次，评估随意性大。心电图波形不会看平时存在的问题平时存在的问题护士长：护士长：抢救注意事项;动作迅速，不能慌张。心肺复苏不能中断，评估时间短，不能接电话。注意自身言行，不能够说药品或物品缺。抢救由医生和家属交流，不能乱说话。护理记录要严谨规范、客观、真实，血压没测就不能写内分泌护士长：抢救车药品的剂量要看清，用药要准确，记录也要准确。呼吸科护士长：气管插管成功后，固定不牢固，要再次固定于颈后。心肺复苏医护要分工明确。心内科护士长：患者心跳骤停，立即呼喊医生，奔赴病房，立即给予心肺复苏，医生到场后换人心脏按压，配合医生用药，气囊辅助呼吸。抢救地方要宽敞，抢救车的电话、物品、药品要保持完好。首次血压可不写。护理部主任：护理部主任：抢救中途不能接电话，手机最好调到震动。心肺复苏可不垫按压板，气垫床放气。病人死亡后跟医生商量，是否要取消患者的化验。心电监护的波形护士看不懂可不写。心跳骤停边喊医生边奔赴现场，给予心肺复苏。心肺复苏不用写按压和送气的频率。危重护理记录单羟乙基淀粉要写余液。