ICU月脓毒血症护理查房.ppt

1、2022-10-182一、病例介绍患患者者信信息息 入科时间：入科时间：2015-3-112015-3-11 姓名：侯识香姓名：侯识香 住院号：住院号：125871性别：女性别：女 年龄：年龄：6363岁岁 床号：床号：6 6床床 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 诊断：诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水、双肾多发性结石并双肾轻度积水 2、尿路感染、尿路感染 3、脓毒血症、脓毒血症 4、2型糖尿病型糖尿病 5、冠心病、冠心病 6、肺部感染、肺部感染2022-10-183既往史既往史 既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血

2、史，否认食物药物过敏。2022-10-184入科检查入科检查1.体格检查：体温：39.5 脉搏：150次/分 呼吸：30次/分 血压：177/116mmHg 神志：清醒 血氧：95%2.辅助检查：血气分析：PH：7.36，LAC：7.6mmol/l PCT：28ng/ML2022-10-185病情发展病情发展1、入科时间：2015-03-11 16:30 已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡与相关对症支持处理，监测 CVP Q4

3、h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入2、2015-03-12 CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鲜冰冻血浆400ml输入。气管插管接呼吸机辅助呼吸。2022-10-18病情发展病情发展3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。5、

4、2015-03-15 Lac2.4mmol/l6、2015-03-16 目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管与腹腔引流管固定通畅，持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。2022-10-187二、相关疾病知识脓毒血症定义与本质 l定义定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程与一组临床表现l本质本质：本质：是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症炎症反应反应 是炎症介质增多引发的介质病变介质病变2022-10-188二、相关疾病知识全身炎症反

5、应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列）即符合下列2项与项与或或2项以上指标者：项以上指标者：体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）32mmHg或机械通气白细胞 计数12X109/L或4X109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。诊断2022-10-18二、相关疾病知识l严重脓毒症严重脓毒症：脓毒症伴有器官血流灌注不足或：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍器官功能障碍。l脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降40mmHg和/或平均动脉压70mmHg。l脓毒症休

6、克脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。诊断2022-10-1810三、护理诊断 气体交换受损气体交换受损 体液不足体液不足 体温过高体温过高 营养失调营养失调 有感染加重的危险有感染加重的危险 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏知识缺乏2022-10-1811四、护理措施谢思源谢思源(N0):体温过高：与机体炎症又有关1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物降温或者降温毯。2、与时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。3、注意观察出入水量。4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。2022-10-1812四、护理措施郭周（郭周（N0）：）：

7、清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参数。2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。5、床头抬高3040。2022-10-1813四、护理措施刘雪芳（刘雪芳（N1）：）：潜在并发症：有感染加重的风险1、每日评估各种管道留置的必要性2、严格执行无菌操作。3、抬高床头30-40，每2小时翻身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，与除呼吸道分泌物，防止误吸。4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道与引流部位的护理。

8、6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常与时告诉医生。2022-10-1814四、护理措施彭玲（彭玲（N1）：）：潜在并发症：电解质紊乱1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。2022-10-1815四、护理措施刘鑫（刘鑫（N1）：）：有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关 1.避免局部组织长期受压定时翻身，一般每小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。与时更换床单与衣服，床单位应保持整洁。

9、3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常与时处理。2022-10-1816四、护理措施邓婷（邓婷（N1）：）：营养失调：低于机体需要量1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。2、准确记录出入量。3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸。4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静脉输入白蛋白。曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。2022-10-1817四、护理措施郑丽华（郑丽华（N2）：）：自理能力缺陷：与患者卧床有关1、做好基础护理，满足患者生活需求。2022-10-1818四、护理措施曹慧珍（曹慧珍（N2）：）：预防呼吸机相关性肺炎1、吸痰时注意无菌操作。

10、2、与时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。3、与时处理冷凝水。4、每日评估上呼吸机的情况，与早拔管。2022-10-1819四、护理措施陈玉涛（陈玉涛（N3）：）：潜在并发症：酮症酸中毒1、遵医嘱与时监测患者血糖。2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素剂量。2022-10-1820四、护理措施王玲霞（王玲霞（N1）：）：知识缺乏1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。2、做好患者家属的心理护理。2022-10-1821四、护理措施王星（王星（N2）：）：有栓塞的风险1、观察心率、心电图改变。2、观察患者的药物使用情况。2022-10-1822四、护理措施陈迷（陈迷（N2）：）：管道的护理1、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。2、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。3、定期更换引流袋。4、观察引流物的量、颜色以与性质。23 结结 语语 结结 语语