某人民医院急诊科课件.ppt

1、2022-10-181成人心肺复苏北京大学人民医院急诊科张向阳2022-10-182历史历史2022-10-183CPRCPR=通气（圣经时代）通气（圣经时代）Isis：口对口通气复苏丈夫（古埃及）Elijah：复苏小孩的故事200 B.CA.D 500，Hebrew人使用口对鼻通气复苏新生儿A.D 175，希腊人Galen首次描述了风箱通气机制2022-10-184 ElijahElijah将自己压在小孩身上三次将自己压在小孩身上三次后使孩子苏醒过来后使孩子苏醒过来2022-10-185风箱通气风箱通气 公元175 年出现的风箱通气，指出风箱通气可引起肺扩张2022-10-186CPRCPR

2、=通气通气+按压按压 （1818世纪）世纪）“酒桶”复苏和“马背”复苏1858年，匈牙利人Janos Balassa胸外按压复苏了一名因结核喉水肿而窒息的18岁女性1883年，德国人Franz Koenig在外科教科书首次描述了胸外按压2022-10-187酒桶复苏酒桶复苏 酒桶滚动时，淹溺者的胸部被动的受压和舒张而引起通气，同时也巧合地产生胸部按压2022-10-188马背复苏马背复苏 患者俯趴在马背上，在马跑动时，患者的胸部得到周期性的按压2022-10-189电除颤时代（电除颤时代（1960 1960s s之前）之前）1899，Prevost和Battelli发现低压交流电可诱发室颤，而

3、高压交流电能终止室颤1940，Wiggers用动物实验证实交流电可除颤1947，Claude Beck成功应用于人体1962，Lown等证实直流电比交流电除颤安全2022-10-1810现代心肺复苏现代心肺复苏 （19601960s s以后）以后）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude心肺复苏假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于自主循环的恢复”1960年他们明确宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤2022-10-1811心肺复苏会议1966，首次召开会议，制定CPR标准1973197619851992，AHA会议1993，成立国际心肺复苏联盟（ILCOR）2

4、000 ILCOR 主办第一次大型会议，制定CPR 国际指南2022-10-18122005年 达拉斯心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管急救指南2022-10-1813急救者的危险性培训过程中：感染（病毒、口腔炎、气管炎）；胸痛，过度通气等CPR过程中：极少不良事件推荐意见：人体模型应使用常用消毒剂消毒，至少在1min干燥后可使用急救者不愿或未经培训口对口呼吸，应鼓励只作胸外按压的CPR2022-10-1814心脏性猝死（SCA）美国冠心病死亡约33万人/年北美心脏性猝死发生率约千人，院外死亡约25万人/年大多数SCA病人病因是心室颤动2022-10-1

5、815心源性猝死者的心律失常VT62%心动过缓心动过缓17%尖端扭转性室速尖端扭转性室速13%VF8%2022-10-1816心脏骤停事件的特征心脏骤停事件的特征易发时间：白天（818点占3/4）易发地点：家中（约2/3）易发人群：年龄50岁的男性（约3/4）引发原因：室颤引起的心脏骤停占2/3院前和院内SCA的原因基本相同2022-10-18172022-10-18172022-10-1818无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看作无无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看作无效呼吸），应开始效呼吸），应开始CPRCPR 2022-10-1819192022-10-1820TIME IS LIFE

6、 !TIME IS LIFE !2022-10-1821 尽早识别、呼救：尽早识别、呼救：启动急救医疗系统启动急救医疗系统 尽早尽早CPRCPR：可使可使VF的的SCA者生存率增加者生存率增加2-3倍倍 尽早电除颤：尽早电除颤：CPR+3-5minCPR+3-5min内的电除颤可内的电除颤可生存率生存率49-7549-75 尽早尽早ACLSACLS：尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持 2022-10-1822 A A 开放气道开放气道 B B 人工呼吸人工呼吸 C C 胸外按压胸外按压 D D 体外除颤体外除颤 A A 气管插管气管插管 B B 正压通

7、气正压通气 C C 继续继续CPR CPR D D 药物应用药物应用 A A 气道控制气道控制 B B 高浓给氧高浓给氧 C C 体征评估体征评估 D D 鉴别预后鉴别预后 2022-10-18232022-10-1824A 开放气道开放气道 B 人工呼吸人工呼吸 C 胸外按压胸外按压 D 体外除颤体外除颤2022-10-1825 1 1、判断有无意识（、判断有无意识（1010秒）秒）2022-10-18262 2、呼救、呼救注意：告知注意：告知WWho ho 何人何人 WWhen hen 何时何时 WWhere here 何地何地 WWhat hat 何事何事 WWhy hy 何因何因 Ho

8、How w 如何如何 2022-10-1827 3 3、放置体位、放置体位2022-10-1828 4 4、畅通呼吸道、畅通呼吸道2022-10-18292022-10-1830B B：抬举下颌：抬举下颌A A：仰头举颏：仰头举颏2022-10-1831清除口腔清除口腔异物异物2022-10-18321 1、判断有无呼吸（、判断有无呼吸（5600600800ml)800ml)，即可使患者的，即可使患者的PaOPaO2 2保持在保持在 75 75 mmHgmmHg左右，氧饱和度维持在左右，氧饱和度维持在90%90%以上，可提供机体维以上，可提供机体维持生命所需要的氧。持生命所需要的氧。2022-

9、10-1834 口对口人工呼吸术口对口人工呼吸术 2022-10-1835 口对口对管管人工呼吸人工呼吸2022-10-1836是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，操作简便。尤其是病情危急，较供氧浓度高，操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。2022-10-1837 操作程序操作程序 1 11.1.评估：评估：(1)(1)适应证：适应证：呼吸停止或呼吸微弱，肺通气量明显不足者；呼吸停

10、止或呼吸微弱，肺通气量明显不足者；呼吸机使用前呼吸机使用前 或停用呼吸机时。或停用呼吸机时。(2)(2)禁忌证：禁忌证：如活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。如活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。2022-10-1838 操作程序操作程序 2 2 2.2.连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量流量101015L/min15L/min（供氧浓度为供氧浓度为 40%40%60%60%）3.3.开放气道，清除异物，松解病人衣领，开放气道，清除异物，松解病人衣领，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。颌。2022-10-1

11、839 操作程序操作程序 3 3 4 4 将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。5.5.双手挤压呼吸囊的方法：两手捏双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。量在病人吸气时挤压呼吸囊。2

12、022-10-1840 5.5.单手挤压呼吸囊的方法：单手挤压呼吸囊的方法：2022-10-18412022-10-18422022-10-1843 操作程序操作程序 4 4 6 6 使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。（1 1）一般潮气量）一般潮气量 8 812ml/kg12ml/kg（通常成人通常成人400 400 600ml 600ml 的潮气量就足以使胸壁抬起的潮气量就足以使胸壁抬起 ），以通气适中为好，），以通气适中为好，有条件时测定有条件时测定P Pa acoco2 2分压以调节通气量，避免通气过度。分压以调节通气量，避免通气过度。（2 2）

13、呼吸频率成人为）呼吸频率成人为12121616次次/分。快速挤压气囊时，分。快速挤压气囊时，应注意气囊的频次和患者呼吸频率的协调性。应注意气囊的频次和患者呼吸频率的协调性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间，以在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间，以防在患者呼气时挤压气囊。防在患者呼气时挤压气囊。2022-10-1844 操作程序操作程序 5 5 6.6.使用时注意潮气量、呼吸频率、使用时注意潮气量、呼吸频率、I:EI:E等。等。（3 3）吸呼时间比成人一般为）吸呼时间比成人一般为1:1.51:1.52 2；慢阻肺、；慢阻肺、ARDSARDS者频率为者频率为12121414次次/

14、分，分，I:EI:E为为1:21:23 3，潮气，潮气量略少。量略少。7.7.观察及评估病人。使用过程中，应密切观观察及评估病人。使用过程中，应密切观察病人对呼吸器的适应性，察病人对呼吸器的适应性，胸腹起伏、皮肤颜色、胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。2022-10-1845 颈动脉 体表距离心脏最近的动脉；桡动脉、股动脉、颈动脉血压依次递减 约 10mmHg：即：脑动、静脉必须 、脑血流(CBF)50%才能维持 和 恢复意识；CBF 20%，可维持存活。2022-10-18462022-10-18472022-10-18472022-10-1

15、8482022-10-18482022-10-184949异物卡喉窒息的急救异物卡喉窒息的急救(Heimlich手法手法)自救及昏迷者施救的手法2022-10-18502022-10-18502022-10-1851512022-10-18522022-10-18532022-10-1854“胸泵学说胸泵学说”2022-10-18552022-10-1856步骤1：沿肋弓向中间滑移步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指2022-10-1857步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压2022-10-18582022-10-18582022-10-18592022-10-18

16、592022-10-18602022-10-18602022-10-18612022-10-18612022-10-18622022-10-1863D(Defibrillation)除颤除颤2022-10-1864 2022-10-1865D(Defibrillation)除颤除颤 拳击除颤拳击除颤空心拳垂直次每次12秒，力量中等（观察心电图变化；2022-10-1866其他胸外按压方法其他胸外按压方法-咳嗽咳嗽CPRCPR有研究报告，在心导管室对发生有研究报告，在心导管室对发生VFVF病人，病人，置仰卧位，做心电监护嘱病人每置仰卧位，做心电监护嘱病人每1 13 3秒钟秒钟反复咳嗽，可使平均动

17、脉压维持在反复咳嗽，可使平均动脉压维持在 100mmHg100mmHg 长达长达9090秒钟秒钟 2022-10-18672022-10-1868AED AED 的应用的应用2022-10-1869自动体外除颤器（自动体外除颤器（AEDAED）具有心律分析和除颤指令系统的自动体具有心律分析和除颤指令系统的自动体外除颤器，操作者在指令的指导下按下外除颤器，操作者在指令的指导下按下电击按钮，实施除颤电击按钮，实施除颤自动分析心脏节律自动分析心脏节律分析体表心电图信号，频率、幅度、波形、过滤装置检测QRS样信号、无线电波、电极松脱、接触不良等2022-10-1870AEDAED使用方法使用方法202

18、2-10-1871用两个电极片将AED与病人相连2022-10-1872AED自动分析心律2022-10-1873查看并离开无关人员2022-10-1874按照除颤器语音和/或屏幕发出指令实施人工除颤2022-10-1875AEDAED的除颤评价的除颤评价诊断室颤程序的特异性为100，粗颤的敏感性为9092，细颤的敏感性稍差AED的诊断程序不适用于安装起搏器的病人2022-10-1876自动体外除颤器（自动体外除颤器（AEDAED）推荐经过培训的基层和专业急救者使用AED不推荐也不否定私人置备AED院内使用AED有利于早期除颤2022-10-1877除颤每延迟除颤每延迟1 1分钟成功率下降分钟

19、成功率下降10%10%02040608010012345678910除颤前延搁时间%存活率2022-10-1878电极的位置电极的位置保证电极间能有最大电流通过两电极间不能有导电 糊2022-10-1879单相波除颤单相波除颤单相波除颤：除颤电流向一个方向流动首次360J（2005年指南）反复除颤后胸壁阻抗下降，相同的除颤能量可产生更高的电流2022-10-1880双相波除颤双相波除颤双相波除颤：除颤时电流向正反两个方向流动150J双相波除颤可以获得200J 单相波除颤临床效果可减少对心肌损害双相波除颤在能量200J是安全有效的 2022-10-1881除颤成功的定义除颤成功的定义除颤后除颤后

20、VFVF终止终止55秒秒首次除颤成功率：双相波：首次除颤成功率：双相波：9090以上以上如一次电击不能消除室颤，重新如一次电击不能消除室颤，重新CPRCPR比另一比另一次电击可能获益更大次电击可能获益更大不应延迟不应延迟CPRCPR去检查心律和脉搏去检查心律和脉搏 2022-10-1882与与20002000年指南的主要区别年指南的主要区别主要变化主要变化20002000年指南年指南20052005年指南年指南通气按压比例通气按压比例1515：2 23030：2 2除颤能量除颤能量单向单向200J200J、300J300J、360J360J逐次递增逐次递增单向单向360J360J，双，双向向1

21、50-200J150-200J，直线双向波直线双向波120J120JVFVF患者抢救顺序患者抢救顺序先除颤先除颤先实施先实施5 5轮轮CPRCPR2022-10-1883A 气管插管气管插管 B 机械通气机械通气 C 继续继续CPR D 药物应用药物应用2022-10-18842022-10-18842022-10-1885852022-10-1886确定高级气道位置确定高级气道位置呼出二氧化碳食道检测器（EDD）共识：没有确定气道导管位置的最佳方法2022-10-18872022-10-1888 心脏骤停时，心脏骤停时，CPRCPR和早期除颤极为重要，用药其次和早期除颤极为重要，用药其次!2

22、022-10-1889 2022-10-1890 2022-10-1891 2022-10-1892 2022-10-1893 2022-10-1894静脉穿刺失败静脉穿刺失败3次，或次，或时间超过时间超过90秒，应秒，应 2022-10-1895 2022-10-1896 2022-10-1897心肺复苏效果监测心肺复苏效果监测自主心跳呼吸恢复瞳孔缩小、对光反射恢复PETCO2监测 PETCO2突然增加，并超过5.3 kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象脑复苏效果监测脑复苏效果监测 脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应 吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动 四肢活动听觉反应

23、意识恢复视觉恢复2022-10-18982022-10-18992022-10-181002022-10-181012022-10-181022022-10-181031032022-10-181042022-10-181052022-10-181062022-10-18107碳酸氢钠2022-10-181082022-10-18109碳酸氢钠2022-10-181102022-10-18111如心功能和BP正常，但尿量少于30ml/hr，而无血容量不足，试用速尿40-100mg。若注射速尿后仍无尿或少尿，提示急性肾功能衰竭。应严格限制入水量，防治高血钾，必要时可考虑透析。2022-10-18

24、112复苏期间的心律失常2022-10-18113抗心律失常药物使用要点血流动力学不稳定时首选电复律病情稳定可先使用药物用药无效应考虑电除颤/转复尽量不要使用多种抗心律失常药物大多数抗心律失常药会使心功能不全加重2022-10-18114房颤和房扑的处理高危组：肝素化后电转复中危组：根据是否存在血流动力学障碍、器质性心脏病和是否知道af发生在24hr内来决定治疗低危组：已知af发生在24hr内行电转复，如果超过则需34w的抗凝后转复2022-10-18115心房颤动控制心率：镁制剂、地尔硫卓、阻滞剂等控制心律：胺碘酮、依布利特、普罗帕酮等2022-10-18116窄QRS波心动过速方法：电转复

25、、物理手法、药物转复血流动力学不稳定：首选电转复血流动力学稳定：迷走神经按摩腺苷CCB或胺碘酮2022-10-18117宽QRS波群心动过速无脉时按室颤处理血流动力学不稳定：电转复稳定性VT：胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔多形性VT：胺碘酮尖端扭转VT：镁制剂、异丙肾、心室起搏2022-10-18118心动过缓阿托品0.5-1.0mg，3-5min重复，总量3mg（心脏移植病人无效）阿托品无效，尽快经皮起搏二线药物：多巴胺、肾上腺素、异丙肾、氨茶碱由 阻滞剂、CCB所致，可用高血糖素2022-10-18119CPR期间溶栓确诊或怀疑肺栓塞致心脏骤停应考虑溶栓治疗其它原因的心脏骤停，无证据支持或拒

26、绝常规使用溶栓治疗2022-10-18120液体无人体研究比较输液和不输液的差异动物研究既不支持也不拒绝常规输液血容量不足应当输液2022-10-18121CPR的监护呼气末CO2可指导心脏骤停期间治疗血气分析可反应低氧程度和通气量，不能反映心肺复苏时组织的酸碱代谢状态冠脉灌注压与心肌血流和ROSC相关2022-10-18122复苏后处理2022-10-18123主要目的提供呼吸和循环支持，以使组织器官（特别是脑）得到良好灌注迅速将患者转入急诊室及设备齐全的ICU查找病情恶化的促发因素采取治疗措施预防心脏骤停再发2022-10-18124控制性低体温自主循环恢复并血流动力学稳定的患者给1224

27、hr的亚低温，直肠温度（32-34 ）可以改善心脏停搏后神经预后和存活率。方法：静点4 盐水，30ml/kg,可降低核心体温1.5 ，高热病人早期治疗的目的是使体温恢复正常2022-10-18125其它治疗预防和控制抽搐控制血糖控制凝血机制2022-10-181262022-10-181262022-10-18127生命之吻生命之吻1967-7-172022-10-18128谢 谢2022-10-18129qe4)*+bx&EswSncoYN&DH63Aw(+IXMbl9N)+VsX6ghc2ZKuh6007pRm54lUEK4X-By!R6(okV%J02Sdoi*tOYYQ*fC$iG$9

28、koi1I1eaXfm5yBcsdAaW+R3(yKx)d8WjBGAcB)y3KhYr#jFSU#eSDG&EBYBG5w4eX*zy#KVftm*mwr9Pk)RGzuqlmyP4Cb(Co%gi+t1n19MMbmWSa*8Y*QgvsnWynl6$Hj%&lJ%7lmyWortdNHQd1hFB00-+EN4QUcIHmSyyM1)oIKAtmjtGHiTb86jT8cE80dCy+vZTikR#HzyV6d2Wuglc*#lOcJpZdVB79AXopov0$nQR9Ah+f)epFIcZJmQGOy-b+Cx9o$J6n-#IBeZk+eMJTfrn*xByBDwBkxoGs+ZB

29、5(WdCN&(CHVRWMQGb$p#KztqtqyAopd*uKR5HqPT3RR+*9o*%xo%PNNVMY!vi#6O)BPgzyox31j)mlC5P+MefGfg-1MVyqE#rfekejen2KAtxUQ*65tpz)a5g#CA$d954p)ibLdbgDwI5fhds)KPXWRDhSpfeEp)9#vYhjRKu(t5)pEn5lJKTAxoB&xevQ5sR1f8skuZ1jpVje2v+ppm+oM-Px$t&7Y3BZ3kai*Fs&*mMv1&ypFW&fT1vPlk1s5A8V+TH-F2!pV%Rf&Zw7H)lb76nkjjo0Ts!f8eA5&5(9(q

30、s)7RD&Yns5sq1qvhXdq8iA#mWo!6GaTAppAZtehEc74us(6S)LK0&vEmRL$sbo8P92!Y#Ctj9uywbsT9tydGkd!hiLwT7De6r8gNN()4E0W&I#fNt9FSCqmEFnZ*7sYsVSvJCKAEs2v8VOdsp1wpyC9%eusi&(2wIiX4(4L5kbCBH-Lq!)3j)dc!ADVqYzy9(1L#mM5kaAMnGsFsEyaHOVV9Yq9#aycQY(UGCV9Bf#Buf7XE$LmyJZ+f!0+Bv$bW*5qALas2kMXVnh(gs2bPDX%Vm2fPA!F3n6bqNp#oUgVl

31、Q5nu4kOneoSzD)R&B*vw(&pexss4txiU6e8!Aw2Ns9!HfG3Imlk5KAvKbwiNTa(gxf5t9JARbes#%(L+p#QYZIJZ!ydxG3cqhIgnr%L5PNleTLooQEPni+0L#cWokcdzOoAGh$Zv9q&$3cmsERGqixahUMn6-oEjf%gj3*VIRvztSxer*N%ny&0l2s9XG#&F&DLW62*)A$hwlPGTdt8rZ&67AP1qOl%DizJKBfNqkw!XuMB-+ELin#Yg1cMzJ3PJS5FfBKNMIDz+-!O6C9&CmY7uUy&yK8YuQCO0E5DmRFQp

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33、I41ytVIZxwUvrH6VQY8C6T3jxKIs8SdTzr+Oc7a(jhJtZhn#C)KnZ-1duH#GMg#X!KMtpV19V&rbp&Guma6!UWd8a(xB-z*KaJ&96813HF9*6R*sleheoxX&oG#yGE)oA-OBzwZVyM8-t4welP-)Nbu07pRgWv8WzaSlR5jlbVj7eHmpN%P6x02FVb*rXBSlrkz3OUR(hY5FsF5-ZacmeGpJYrK(UikCcAkp1h08mF8xG%DPeKK#P$jEAsWiFHtbpFBBo7Tlg0s3vh-etq7bDCp7d#dg2!Ali7$GgXs(CnJZ

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