机械通气有效通气管理与护理课件.ppt
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- 机械 通气 有效 管理 护理 课件
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1、机机 械械 通通 气气(Mechanic Ventilation,MV)有创通气的实施和护理有创通气的实施和护理淮北市人民医院重症医学科淮北市人民医院重症医学科 豆桂军豆桂军第一部分第一部分 呼吸机工作原理呼吸机工作原理借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能(1 1)产生呼吸机的驱动力)产生呼吸机的驱动力(2 2)调节吸气时间及吸入气体量)调节吸气时间及吸入气体量(3 3)完成吸气向呼气的转化)完成吸气向呼气的转化(4 4)呼气时间,气流和压力调节)呼气时间,气流和压力调节(5 5)完成呼气向吸气的转化)完成呼气向吸气的转化机械通气的作用机械通气的作用1 1 产生呼吸动作:产生呼吸动作
2、:控制和调节呼吸控制和调节呼吸2 2 改善通气功能改善通气功能 克服潮气量的下降克服潮气量的下降3 3 改善换气功能改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分血流、减少分流流4 4 减低呼吸作功减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复有助呼吸肌疲劳恢复5 5 纠正病理性呼吸动作纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸纠正反常呼吸呼吸机系统简图呼吸机系统简图1.1.空气、氧气气源空气、氧气气源(驱动力驱动力):):压缩机压缩机,中央供气站中央供气站2.2.气体混合装置气体混合装置:空气空气,氧气氧气,氦气氦气,氧化氮氧化氮(NO)(NO)等等3.3.呼吸机主机呼吸机主机:气路气路,
3、电路控制电路控制 4.4.操作界面操作界面:用户操作用户操作,调节使用调节使用5.5.湿化器和雾化器湿化器和雾化器:使供应气体湿化和使药液雾化使供应气体湿化和使药液雾化 6.6.呼吸回路呼吸回路:单肢单肢,双肢双肢7.7.细菌过滤器细菌过滤器:过滤过滤吸入、呼出气体中细菌吸入、呼出气体中细菌呼吸机主要构成呼吸机主要构成1 基本结构:发生器(压力或气流发生两类型)和回路(单或双管两种)2 附属结构:湿化器、雾化器,空氧混合器3 监测(潮气量、分钟通气量、频率、气道压)报警装置:(压力上、下报警,窒息报警)机械通气临床治疗目的机械通气临床治疗目的n 1 1 纠正低氧血症纠正低氧血症n 2 2 纠正
4、二氧化碳蓄积纠正二氧化碳蓄积n 3 3 减少全身和呼吸功氧耗减少全身和呼吸功氧耗n 4 4 预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张n 5 5 为镇静药和肌松剂的应用为镇静药和肌松剂的应用n 6 6 维持胸壁稳定性维持胸壁稳定性1 1 适用对象适用对象 (1 1)婴儿呼吸机婴儿呼吸机 (2 2)小儿呼吸机小儿呼吸机 (3 3)成人呼吸机成人呼吸机呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类2 2 吸、呼相切换方式吸、呼相切换方式 (1 1)定压型:定压型:(2 2)定容型定容型 (3 3)定时型定时型 (4 4)混合型混合型呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类呼吸模式呼吸模式触发机制触
5、发机制 调节因素调节因素切换方式切换方式A/CMV 压力压力/流量流量 时间时间 流速流速 容量容量/压力压力/流量流量SIMV 压力压力/流量流量 时间时间 流速流速 容量容量/压力压力PCV 压力压力/流量流量 压力压力 时间时间PSV 压力压力/流量流量 压力压力 流量流量第二部分第二部分 呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用一一 机械通气的适应症机械通气的适应症1 急、慢性呼衰:严重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2 呼吸肌无力:脊髓、神经肌肉疾病。3 严重肺水肿。4 外科手术后。5 心肺脑复苏后。机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证(相对)(相对)n大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭(正
6、压通气引起血凝块等下移,引起阻塞性肺不张)。n严重循环衰竭、血容量不足。n未经处理的气胸。n心肌梗塞继发呼吸衰竭(早先不用机械通气,现可采用低正压通气或高频通气)。n支气管胸膜瘘。n肺大泡(必要时可采用低正压通气,不用PEEP等)。n呼吸道传染病(如结核)。n大量胸腔积液。呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接 1 1 接鼻和鼻夹接鼻和鼻夹 2 2 封闭式面罩封闭式面罩 3 3 喉罩喉罩 4 4 经口或鼻气管插管经口或鼻气管插管 5 5 气管切开插管气管切开插管2.呼吸机的设置步骤呼吸机的设置步骤A/C,SIMVSPONT先設置呼吸模式先設置呼吸模式:如如A/C,SIMV,或或SPONT(CPA
7、P).然后选择呼吸机工作方式如然后选择呼吸机工作方式如VCV或或PCV.SIMV中需考中需考虑是否加用虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数再按工作方式设置各有关参数.3a.A/C(CMV)模式波形图解模式波形图解cmH2O-吸气无力或无触发吸气无力或无触发-吸吸呼呼吸吸呼呼CMV:呼吸机控制病人呼吸呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制有关参数全由呼吸机控制.除非病人完全无自主呼吸除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂一般均需使用镇静剂.3a.CMV+PEEP波形图解波形图解cmH2O吸吸呼呼(呼气末正压呼气末正压)PEEP的作用的作用:克服内源性克服内源性PEEP(即即Auto
8、PEEP,PEEPi)设置值为设置值为PEEPi的的80%.或或为了增加气体交换面积为了增加气体交换面积FRC.3a.AMV+PEEP波形图解波形图解cmH2O触发触发触发触发吸吸呼呼(PEEP=10cmH2O)触发阈触发阈AMV:病人吸气力达到触发阈病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体呼吸机按预置各参数输送气体.触发阈触发阈=PEEPPsens(压力触发值压力触发值).若是流量触发则无向下的折若是流量触发则无向下的折返波可见返波可见.此处触发阈此处触发阈=102=8cmH2O是压力触发是压力触发.6.什么是平台时间什么是平台时间(Plateau,吸气后摒气时间吸气后摒气时间)压压
9、 力力流流 速速 I E 全黑色为平台时间全黑色为平台时间VCV时在时在平台时间无气流进入肺泡流速降至零平台时间无气流进入肺泡流速降至零.平台时间应计算在吸气时间内平台时间应计算在吸气时间内,测顺应性时应设置为测顺应性时应设置为0.5秒秒.吸吸呼呼平台压平台压峰压峰压呼气末压呼气末压呼气末流速呼气末流速平台时间平台时间平台时间平台时间3b.SPONT(CPAP)模式波形图解模式波形图解吸气吸气呼气呼气呼气末基线呼气末基线(呼气末正压呼气末正压)SPONT(自主呼吸自主呼吸)模式模式:是病人控制呼吸机是病人控制呼吸机,呼吸机仅提呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬供吸入氧浓
10、度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高高(即即PEEP)增加气体交换面积增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.cmH2O3c.SIMV模式波形图解模式波形图解强制强制(指令指令)通气通气自主呼吸自主呼吸期期达触发阈达触发阈仅仅有压力支持有压力支持吸吸呼呼同步强制通气同步强制通气 触发窗触发窗SIMV在在触发窗期触发窗期(一般在一般在Tm期中前期中前25%期间期间)吸气力吸气力达触发阈达触发阈即同步强制通气即同步强制通气.SIMV是人机合作模式是人机合作模式 Tm Ts 3d.PCV:SIMV+PS的波形图解的波形图解*此系流
11、量触发故压力波无向下折返可見此系流量触发故压力波无向下折返可見.在在Ts(自主呼吸期自主呼吸期)病人吸气力达到触病人吸气力达到触发阈发阈,则呼吸机只给一次则呼吸机只给一次PS,而非而非PCV,仅在仅在Tm期才给一次设置期才给一次设置PC.触发窗触发窗 SIMV周期周期 Tm Ts CMVAMV潮气量潮气量吸吸呼呼流速流速吸吸呼呼压力压力吸吸呼呼时间切換时间切換 病人触发病人触发潮气量达设置值后即切换为呼气潮气量达设置值后即切换为呼气流速大小决定了吸气时间长短流速大小决定了吸气时间长短压力随潮气量大小而高低压力随潮气量大小而高低4b.PCV工作方式的意义工作方式的意义CMVAMV潮气量潮气量吸吸
12、呼呼流速流速吸吸呼呼压力压力吸吸呼呼时间切換时间切換 病人触发病人触发压力达设置值后即切换为呼气压力达设置值后即切换为呼气流速大小决定于吸气时间的短长流速大小决定于吸气时间的短长潮气量大小取决于吸气压力高低和时间长短潮气量大小取决于吸气压力高低和时间长短5a.PCV与与PSV的差别的差别5a.PCV与与PSV之差别之差别压力支持压力支持(PS)压力控制压力控制(PC)务必病人触发务必病人触发吸气吸气吸气吸气时间切換关闭时间切換关闭 病人可有或无触发病人可有或无触发 呼呼 呼呼PCV的吸气峰压设置不宜大于的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV 30cmH2O只能在只能在Spont.中可应用
13、中可应用流量切換关闭流量切換关闭5b.VCV和和PCV对肺泡充气的差别对肺泡充气的差别VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.PCV因系定压型因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气均能得到适当的充气,而而使肺内分流获得改善使肺内分流获得改善.VCVPCV7.什么是呼吸暂仃什么是呼吸暂仃(Apnea)通气通气呼吸暂仃通气的各参数呼吸暂仃通气的各参数在自主呼吸模式时在自主呼吸模式时必须同时设置必须同时设置以確保病人
14、安全,其中包括以確保病人安全,其中包括暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃通气。可暂仃通气。可根据是定容或定压型通气而根据是定容或定压型通气而設置各有关参数。設置各有关参数。自主呼吸自主呼吸呼吸暂仃呼吸暂仃1060 呼吸暂仃通气启动呼吸暂仃通气启动暂仃的间隔时间可調暂仃的间隔时间可調到达暂仃时间即报警到达暂仃时间即报警压压 力力8.通气参数的设置通气参数的设置 R.R.R.R.Apnea設置設置 VT Paw PS Tplat TI,I/E Esens 流速波形选择流速波形选择 无需无需 无需无需 无需无需 压力梯度压力梯度 压力梯度压力梯度 Trig.
15、Trig.Trig.FIO2 FIO2 FIO2 PEEP PEEP PEEP1.呼吸频率呼吸频率(R.R.,f.):10-20,一般不大于一般不大于30次次/分分.2.2.潮气量潮气量(VT):6-10ml/Kg.3.3.吸气峰压吸气峰压(Paw):不大于不大于35cmH2O.4.4.平台时间平台时间(摒气时间摒气时间,Pplat):呼吸周期的呼吸周期的5%-10%.5.5.吸吸/呼比呼比(I/E):正常正常1:1.5-2.0,大于大于1:1即属于反比即属于反比.6.6.触发灵敏度触发灵敏度:Trig=PEEP-Psens,流速流速Trig2升升/分分7.7.吸入氧浓度吸入氧浓度:50%以下
16、以下.8.8.PEEP:不大于不大于15cmH2O.9.通气参数调节范圍通气参数调节范圍11.PEEP的作用的作用是呼吸机中对呼吸生理最是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能有影响的一种功能.它可增加它可增加FRC量量,使萎陷的使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量的血流量.可使用在任何一种模式中可使用在任何一种模式中.在在COPD(慢阻肺病慢阻肺病)中中PEEP不宜大于不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷肺泡萎陷 肺泡均扩张肺泡均扩张血流量血流量血流量血流量肺泡萎陷肺泡萎陷肺泡扩张肺泡扩张血流量血流量血流量血流量12.报警参数的設置报警参数的設置(每个新病人需重新设置每个
17、新病人需重新设置)1.高压报警高压报警:以峰压以峰压10cmH2O为限为限,为了预防气压伤为了预防气压伤.2.低压报警低压报警:以呼气末压力以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警低潮气量报警:解剖死腔量为解剖死腔量为150ml,故应设置为故应设置为 250ml为宜为宜.4.低每分钟通气量报警低每分钟通气量报警:以以4升升/分为宜分为宜,否则会发生通气不足否则会发生通气不足,导致导致CO2蓄积蓄积.5.高呼吸频率报警高呼吸频率报警:以以35次次/分为宜分为宜,大于大于35宜用镇静剂宜用镇静剂.6.高潮气量报警高潮气量报警:以以
18、800ml/分为宜分为宜,预防高容积伤预防高容积伤.7.低低PEEP报警报警:以最低以最低PEEP要求设置要求设置15.内源性内源性PEEP(PEEPi)的测定的测定a.在呼气末作短暂呼气在呼气末作短暂呼气后摒气后摒气.b.呼气时间以呼气时间以2.0秒为佳秒为佳.c.动态前后对照时测定动态前后对照时测定的各项參数儘可能一的各项參数儘可能一致以求可比性致以求可比性.d.测定后宜用测定后宜用80%的的PEEPi值的值的PEEP来克来克服服PEEPi打开关闭的小打开关闭的小气道气道.吸、呼阀均关吸、呼阀均关呼气阀开呼气阀开滞留气体呼出滞留气体呼出时的流速时的流速16.克服克服PEEPi的作用的作用1
19、.PEEPe(医源性医源性PEEP)必必需小于需小于PEEPi.2.PEEPe值约为值约为PEEPi值值的的80%.3.此时用此时用PEEP目的打开目的打开小气道从利肺泡通气小气道从利肺泡通气.内源性内源性PEEP医源性医源性PEEP呼气阀呼气阀呼吸机参数设定使使 用用 有创通气有创通气 的的 基基 本本 步步 骤骤 1、了解病人的病情及建立人工气道 。2、测试呼吸机,以确保呼吸机无故障。3、确定通气模式。4、设定潮气量 /通气压力。5、设定呼吸频率 6、调整吸气流速、吸呼比及气流模式。7、设置吸入氧浓度。8、设置触发灵敏度 。9、确定PEEP水平。10、设定气道压力、分钟通气量(MV)、呼吸
20、频率的报警限。11、将呼吸机与病人连接。12、严密观察病人的病情变化及时处理和调整。呼吸机参数的呼吸机参数的设定设定nFiO2:50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下,尽可能使用较低的FiO2。nVT:一般为612ml/kg,实际应用时需根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。对VT的调节以避免气道压过高为原则,即气道峰压PIP不超过3050cmH2O;而对于肺有效通气容积减少的疾病(如ARDS),应采用小潮气量(68ml/kg)通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2O,若在此水平仍不能满足通气要求,应考虑改用其它通气方式。nRR:n应与VT相配合,以保证一定的MV;n应根据原发
21、病而定;一般为1220次/分;n应根据自主呼吸能力而定;如采用SIMV时,可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定nI/E:一般为1/2。采用较小I/E,可延长呼气时间,有利于呼气。适当增大I/E,甚至采用反比通气(I/E1),使吸气时间延长,平均气道压升高,甚至使PEEPi也增加,有利于改善气体分布和氧合。呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定n吸气末正压(吸气平台)时间:指吸气结束至呼气开始这段时间,一般不超过呼吸周期的20%。n生理效应:n有利于气体在肺内的分布,减少死腔通气,n平均气道压增高,对血流动力学不利。呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定
22、n同步触发灵敏度(trigger)n设置:在避免假触发的情况下尽可能小。压力触发置于-1-3 cmH2O 流速触发13L/min。呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定呼气灵敏度(ESENS)n设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)n适用范围1-80%(默认值25%)n呼气灵敏度是以目标流速为基础,而不是以达到流速为基础n FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速)Preset ESENSPatient FlowIncreased ESENSn当病人流速降到峰值流速百分比时,压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百分比时,压力支持通气被终止 n“呼气灵敏度呼气灵敏度”定义了在
23、终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新观点新观点:呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens40%(Set)25%(Set)35%(Leak Rate)呼气灵敏度呼气灵敏度 Esensn若泄漏超过机设的若泄漏超过机设的EsensEsens,呼吸机无法判断病人已停,呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气,将导致呼吸机对抗病人的呼气止吸气而继续送气,将导致呼吸机对抗病人的呼
24、气作功,使呼吸机与病人的呼吸不同步作功,使呼吸机与病人的呼吸不同步n如果吸入气量被过早终止,这会减少潮气量,或在如果吸入气量被过早终止,这会减少潮气量,或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时,增加了呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时,增加了吸气肌肉负荷吸气肌肉负荷Flow呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens与呼气与呼气WOBPRESSURE医生可根据病人的情况调节医生可根据病人的情况调节EsensEsens,使之符合病人内在的吸气,使之符合病人内在的吸气相,可改善病人和呼吸机之间的同步性相,可改善病人和呼吸机之间的同步性FLOWPS overshoots targetEsens fixed 2
25、5%Esens adjusted to 50%NormalProblem resolved0100015压力上升时间n为什么在进行PCV时要调节压力的上升?n有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时,喜欢快速升高压力,这样可产生较高的气道平均压n另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升,这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力CABD压力上升时间n为什么在进行PSV时要调节压力的上升?n文献指出,不合适的流量,过高或过低,在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功,使病人不耐受。n在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中,强快气流辅助压力
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