教学培训-异位妊娠和胎儿异常-妇产科学课件.ppt

1、Ectopic pregnancyn异位妊娠定义定义definition 受精卵在子宫体腔以外着床称受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。为异位妊娠，习称宫外孕。病因病因etiology1.输卵管炎症输卵管炎症2.输卵管手术史输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术辅助生殖技术5.放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物盆腔肿物输卵管妊娠的病理n输卵管妊娠流产n输卵管妊娠破裂n陈旧性宫外孕n继发性腹腔妊娠n子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产n多见于输卵管壶腹部妊娠n多在输卵管妊娠812周发病n受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形

2、成不完整，致囊胚与管壁分离n如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产n如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产n输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血输卵管妊娠破裂n多见于输卵管峡部妊娠n发病多在输卵管妊娠6周左右n受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂n因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克n孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎陈旧性宫外孕n输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收n若反复内出血，形成盆腔血若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕织粘连，称为陈旧性宫外孕继

3、发性腹腔妊娠n输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化n输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应n如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点n如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应n镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。n这

4、种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现临床表现manifestation 症状症状:n 停经停经n 腹痛腹痛n 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症状n停停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。n腹痛腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。n阴道流血

5、 胚胎死亡后常有不规则阴道流血n晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起n腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征n一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。n腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。n盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。辅助检查n妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HC

6、G升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。n超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。n阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血n故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。后穹隆穿刺后穹隆穿刺诊断n症状n体征n辅助检查鉴别诊断n具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别n流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。n黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。n

7、急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎n卵巢囊肿蒂扭转n急性阑尾炎n其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别如何鉴别n停经史有无停经史有无n腹痛性质腹痛性质n阴道流血情况阴道流血情况n是否发热是否发热n休克的有无及特点休克的有无及特点n盆腔检查情况盆腔检查情况nHb是否下降，是否下降，WBC是否升高是否升高n-HCG是否阳性是否阳性n彩超或彩超或B超结果超结果n后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果处理n手术治疗n输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗异位妊娠的手术式n输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时

8、，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。n保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。非手术治疗n适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者n条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG25un后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。nB超：术中所见n腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。输卵管妊娠的特殊诊治方法输卵管妊

9、娠的特殊诊治方法n腹腔镜n宫腔镜腹腔镜n适于输卵管妊娠未破裂或流产者n与其它原因不明的急腹症相鉴别n早期、较小病灶可同时镜下治疗宫腔镜n主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行其它异位妊娠n卵巢妊娠n腹腔妊娠n宫颈妊娠n子宫残角妊娠胎 儿 异 常 胎位异常胎位异常 胎儿发育异常胎儿发育异常持续性枕后位持续性枕后位(persistent occipital posterior position)持续性枕横位持续性枕横位(persistent occipital transverse position)胎头高直位胎头高直位(sincipital presentation)前不均倾位前不均倾位(a

10、nterior asynelitism)面先露面先露(face presentation)臀先露臀先露(breech presentation)肩先露肩先露(shoulder presentation)复合先露复合先露(compound presentation)n 定义定义 (definition)原因原因 (etiology)诊断诊断 (diagnosis)分娩机制分娩机制(labor mechanism)母儿影响母儿影响（effect)处理处理（management)在分娩过程中在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔接胎头以枕后位与枕横位衔接.在下降过程中在下降过程中,有有5%5%10%1

11、0%胎头枕骨持续不能转胎头枕骨持续不能转向前方向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方侧方,致使分娩发生困难者致使分娩发生困难者.骨盆异常骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良胎头俯屈不良 子宫收缩乏力子宫收缩乏力头盆不称头盆不称三、三、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)临床表现临床表现:产妇自觉肛门坠胀及排便感产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿宫颈前唇水肿,活跃期晚期及活跃期晚期及第二产程延长第二产程延长.腹部检查腹部检查:宫底部触及胎臀宫底部触及

12、胎臀,胎背偏向母体后方或侧胎背偏向母体后方或侧方方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.n肛门检查或阴道检查肛门检查或阴道检查 肛查肛查:如为枕后位如为枕后位,盆腔后部空虚盆腔后部空虚,胎头矢状胎头矢状缝位于骨盆斜径上缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上于骨盆横径上.阴道检查阴道检查:耳廓朝向骨盆后方耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位诊断为枕后位;耳廓朝向骨盆侧方耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位诊断为枕横位.nB B超检查超检查最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。肩前位时，母体腹壁触及宽大平坦胎背；腹部检查:宫底部触及胎臀,胎背偏向

13、母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产.新生儿窒息六、处理（management)在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。以枕横位入盆的胎头，多以前顶骨先入盆，在骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强的情况下，后顶骨滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合后方成为均倾姿势。胎头高直位(sincipital presentation)四、处理（management)若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩；外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。胎

14、儿在宫腔内活动范围过大临床表现:胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛.第一产程四、分娩机制四、分娩机制 枕左枕左(右右)后位后位:胎头俯屈较好胎头俯屈较好,以以 前囟为支点前囟为支点 胎头俯屈不良胎头俯屈不良,以以 鼻根为支点鼻根为支点 枕横位枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出.产妇:继发行性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿:胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高 骨盆无异常胎儿不大时骨盆无异常胎儿不大时,可以试产可以试产.第一产程第一产程 第二产程第二产程 第三产程第三产程 潜伏期潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应

15、用缩宫素活跃期活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.第二产程第二产程 若第二产程进展缓慢若第二产程进展缓慢,应行阴道检查应行阴道检查 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎徒手将胎 头转成枕前位头转成枕前位,可行阴道助产可行阴道助产 疑有头盆不称疑有头盆不称,胎头位置较高胎头位置较高,需行剖宫产需行剖宫产.胎盘娩出后立即用宫缩剂 及时修复软产道裂伤 抗生素预防感染n 定义定义 (definition)原因原因 (etiology)诊断诊断 (diagnosis)分娩机制分娩机制(labor mechanism)母儿影响母儿影响（

16、effect)处理处理（management)胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢其矢状缝与骨盆入口前后径相一致状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直称胎头高直位位.二、分类二、分类(classification)高直前位高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合胎头枕骨靠近耻骨联合,又称又称 枕耻位枕耻位.高直后位高直后位:胎头枕骨靠近骶岬胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位又称枕骶位.头盆不称 骨盆入口平面狭窄 胎头大腹壁松弛胎膜早破四、四、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)n临床表现临床表现:胎头不下降或下降缓慢胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张宫口扩张缓慢

17、缓慢,产程延长产程延长,耻骨联合部位疼痛耻骨联合部位疼痛.n腹部检查腹部检查:高直前位时高直前位时:胎背靠近腹前壁胎背靠近腹前壁,胎心胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚位置稍高在近腹中线听的最清楚.高直后位时高直后位时:胎儿肢体靠近腹前壁胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏耻骨联合上方可触及胎儿下颏.n阴道检查阴道检查:胎头矢状缝与骨盆入口前后胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位后囟在耻骨联合后径一致高直前位后囟在耻骨联合后,前囟前囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后,后后囟在骶骨前囟在骶骨前.nB B超检查超检查五、分娩机制五、分娩机制(labor m

18、echanism)高直前位临产高直前位临产后后,胎头极度俯屈胎头极度俯屈,以枕骨为支以枕骨为支点点,使胎头顶部使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑额部及颏部沿骶岬下滑,以以枕前位分娩枕前位分娩;胎头高直前位胎头高直前位,胎头无法入盆胎头无法入盆,需行需行剖宫产剖宫产.高直后位以枕前位娩出的可能性极小高直后位以枕前位娩出的可能性极小.胎头高直前位胎头高直前位,充分充分试产试产,试产失败再试产失败再剖宫产剖宫产.胎头高直后位胎头高直后位,一经确诊应行一经确诊应行剖宫产剖宫产.n 前不均倾位前不均倾位 定义定义 (definition)诊断诊断 (diagnosis)分娩机制分娩机制(labor mec

19、hanism)处理处理（management)前前 不不 均均 倾倾 位位 以前顶骨先入盆称前不均倾位以前顶骨先入盆称前不均倾位 (anterioasynelitism),(anterioasynelitism),其发病率约其发病率约为为0.86%.0.86%.二、二、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)n临床表现：临床表现：产程延长；宫口扩张至产程延长；宫口扩张至3-5cm3-5cm时停滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿；时停滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。胎膜早破；胎头水肿。n腹部检查：腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到

20、胎头前顶部；随产程骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。肩而触不到胎头。n阴道检查：阴道检查：胎头矢胎头矢状缝在骨盆入口横状缝在骨盆入口横径上；前顶骨紧嵌径上；前顶骨紧嵌于耻骨联合后方；于耻骨联合后方；盆腔后半部空虚盆腔后半部空虚。三、分娩机制三、分娩机制(labor mechanism)以枕横位入盆的胎头，多以前顶骨先入盆，在骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强的情况下，后顶骨滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合后方成为均倾姿势。四、处理（四、处理（management)尽快以剖宫产结束分娩。尽快以剖宫产结束分娩。

21、n 定义定义 (definition)原因原因 (etiology)诊断诊断 (diagnosis)分娩机制分娩机制(labor mechanism)母儿影响母儿影响（effect)处理处理（management)面先露面先露(face presentation):):抬头呈极抬头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露。度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露。多于临产后发现多于临产后发现,面先露以颏左前及右面先露以颏左前及右后位较多见后位较多见.二、原因二、原因(etiology)骨盆狭窄骨盆狭窄头盆不称头盆不称腹壁松弛腹壁松弛脐带过短或脐带绕颈脐带过短或脐带绕颈畸形畸形三、三、诊断诊断 (dia

22、gnosis)(diagnosis)腹部检查腹部检查 宫底位置较高宫底位置较高 颏前位时颏前位时,胎心下腹部听得清楚胎心下腹部听得清楚 颏后位时颏后位时,胎心较遥远而弱胎心较遥远而弱 肛门检查及阴道检查肛门检查及阴道检查 B B超检查超检查(labor mechanism)仰伸仰伸,下降下降,内旋转及外旋转内旋转及外旋转n对产妇的影响对产妇的影响:宫缩乏力宫缩乏力 产程延长产程延长 会阴裂伤会阴裂伤 梗阻性难产梗阻性难产 子宫破裂子宫破裂n对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响:胎儿可发生会厌水肿胎儿可发生会厌水肿 新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久 颏前位时颏

23、前位时,若无头盆不称若无头盆不称,有可能自然有可能自然分娩分娩,产力良好产力良好.若出现继发性宫缩乏力若出现继发性宫缩乏力,可用产钳助可用产钳助娩娩,第二产程延长第二产程延长,但会阴后但会阴后-斜切开要斜切开要足够大足够大.若有头盆不称若有头盆不称,出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫,持续性持续性颏后位时应行剖宫产颏后位时应行剖宫产.若胎儿畸形若胎儿畸形,穿颅术结束分娩穿颅术结束分娩n 定义定义 (definition)原因原因 (etiology)诊断诊断 (diagnosis)分娩机制分娩机制(labor mechanism)母儿影响母儿影响（effect)处理处理（management)n最常见的

24、异常胎位最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。臀先露以骶骨为指示点。胎儿在宫腔内活动范围过大 胎儿在宫腔内活动范围受限 胎头衔接受阻 三、临床分类（三、临床分类（classification）单臀先露或腿直臀先露单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation)完全臀先露或混合臀先露完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)不完全臀先露不完全臀先露(incomplete breech presentation)四、四、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)n临床表现：临床表现：肋下有圆而硬的胎肋下有圆而硬的胎头，

25、导致头，导致 宫缩乏力；宫口扩宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。张缓慢，产程延长。n腹部检查：腹部检查：胎体纵轴与母体纵胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；硬，按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可若未衔接，在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）触到胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；衔接后，胎上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。诊以脐下最明显。肛门检查及阴道检查：肛门检查及阴道检查：若为胎臀：若为胎臀：可触及肛可触及肛 门与两坐骨结节连在一门与两坐骨结节连在

26、一条直线上。条直线上。若为颜面：若为颜面：口与两颧口与两颧骨突出点呈三形。骨突出点呈三形。B B超检查超检查五、分娩机制五、分娩机制(labor mechanism)以骶右前位为例加以阐述以骶右前位为例加以阐述n胎臀娩出胎臀娩出 以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜径以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜径,胎臀逐渐下降胎臀逐渐下降,前髋向右行前髋向右行4545度内旋转度内旋转,粗隆间粗隆间颈与母体骨盆出口前后径一致颈与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续下降胎臀继续下降,后髋先从会阴前缘娩出后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨弓下娩使前髋从耻骨弓下娩出出.双腿双足娩出双腿双足娩出,胎体行外旋转胎体行外旋转.n胎肩娩

27、出胎肩娩出 外旋转的同时外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径入口右斜径或横径,前肩向右旋转前肩向右旋转4545度转至尺度转至尺骨弓下骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致使双肩径与骨盆出口前后径一致,使后使后肩及会阴前缘娩出肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻骨继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出弓下娩出.n胎头娩出胎头娩出:胎头矢状缝胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径衔接于骨盆入口左斜径或横径或横径,胎头向母体左前胎头向母体左前方旋转方旋转4545度度,使颏使颏,面及面及额部相继自会阴前缘娩额部相继自会阴前缘娩出出,随后枕部自耻骨弓下随后枕部自耻骨弓下娩出娩出五、母儿影响（五

28、、母儿影响（effect)n对产妇的影响对产妇的影响:胎膜早破胎膜早破 继发行宫缩乏力继发行宫缩乏力 产后出血产后出血 产褥感染产褥感染 软产道撕裂软产道撕裂。常至胎膜早破常至胎膜早破脐带脱垂脐带脱垂胎儿窘迫甚至死亡胎儿窘迫甚至死亡早产儿及体重儿增多早产儿及体重儿增多新生儿窒息新生儿窒息臀丛神经损伤及颅内出血臀丛神经损伤及颅内出血围生儿的发病率与死亡率均增高围生儿的发病率与死亡率均增高妊娠期：妊娠期：妊娠妊娠3030周前周前,能自行转为头先露能自行转为头先露.常用的矫正法常用的矫正法:胸膝卧位胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术外转胎位术n择期剖宫产的指征择期剖宫产的

29、指征:狭窄骨盆狭窄骨盆,软产道异软产道异常常,胎儿体重大于胎儿体重大于35003500克克,胎儿窘迫胎儿窘迫,高龄高龄 初产初产,有难产史有难产史,不完全臀先露等不完全臀先露等,均应行均应行剖宫产术结束分娩剖宫产术结束分娩n阴道分娩阴道分娩:第一产程的处理第一产程的处理第二产程的处理第二产程的处理决定经阴道分娩的处理决定经阴道分娩的处理 侧卧；少作肛查，不灌肠；一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查；若有脐带脱垂，胎心尚好，需立即行剖宫产；若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩；使用“堵”外阴方法。接产前，应导尿排空膀胱；接产前，应导尿排空膀胱；初产妇应作会阴后初产妇应作会阴后-斜切开术。

30、斜切开术。有有3 3种分娩方式：种分娩方式：自然分娩自然分娩 臀助产术臀助产术 臀牵引术。臀牵引术。上肢助产 胎头助产胎头助产胎头助产n(shoulder presentation)定义定义 (definition)诊断诊断 (diagnosis)处理处理（management)n横产式横产式(transverse lie)：胎体纵轴与母体胎体纵轴与母体纵轴相垂直。纵轴相垂直。n肩先露肩先露(shoulder presentation)：胎体胎体横卧于骨盆入口横卧于骨盆入口 之上，先露部为肩。之上，先露部为肩。临床表现：临床表现：宫缩乏力；胎膜早破；胎膜早宫缩乏力；胎膜早破；胎膜早破甚至死亡；

31、破甚至死亡；忽略性（嵌顿性）肩先露忽略性（嵌顿性）肩先露（neglected shoulder presentation)；形成病理缩腹环形成病理缩腹环(pathlolgic retraction ring)；子宫破裂。子宫破裂。腹部检查：腹部检查：子宫呈椭圆形；耻骨联子宫呈椭圆形；耻骨联合上方较空虚，在母体腹部一侧合上方较空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀；肩前触到胎头，另侧触到胎臀；肩前位时，母体腹壁触及宽大平坦胎位时，母体腹壁触及宽大平坦胎背；肩后位时，触及不规则的小背；肩后位时，触及不规则的小肢体；胎心在脐周两侧最清楚。肢体；胎心在脐周两侧最清楚。肛门检查或阴道检查：肛门检查或

32、阴道检查：阴道检查可阴道检查可触到肩胛骨或肩峰，肋骨几腋窝触到肩胛骨或肩峰，肋骨几腋窝并以此清点胎位。并以此清点胎位。B B超检查超检查妊娠期：妊娠期：应提前住院。应提前住院。采用胸膝卧位采用胸膝卧位 激光照射至阴穴激光照射至阴穴 应试行外转胎位术转成头先露；应试行外转胎位术转成头先露；围生儿的发病率与死亡率均增高受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。围生儿的发病率与死亡率均增高不完全臀先露(incomplete breech presentation)母儿影响（effect)腹部检查：子宫呈椭圆形；

33、高直后位以枕前位娩出的可能性极小.因一侧出血，形成血性包块。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；复合先露(compound presentation)宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；定义definition具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别以枕横位入盆的胎头，多以前顶骨先入盆，在骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强的情况下，后顶骨滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合后方成为均倾姿势。臀牵引术。之上，先露部为肩。剖宫产术：剖宫产术：,伴有产科指征伴有产科指征,足月活胎足月活胎,临产后临产后 3.3.经产妇经产妇,足月活胎足月活胎,内转胎位

34、术：内转胎位术：,足月活胎足月活胎,若宫口开大若宫口开大5cm5cm以上以上,破膜破膜不久不久,可在乙醚深麻醉下行内转胎位术可在乙醚深麻醉下行内转胎位术,转成臀先露转成臀先露,待宫口开全助产娩出待宫口开全助产娩出.断头术或碎胎术；断头术或碎胎术；胎儿已死胎儿已死,若宫口近开全若宫口近开全n 持续性枕后位持续性枕后位(persistent occipital posterior position)持续性枕横位持续性枕横位(persistent occipital transverse position)胎头高直位胎头高直位(sincipital presentation)前不均倾位前不均倾位(anterior asynelitism)面先露面先露(face presentation)臀先露臀先露(breech presentation)肩先露肩先露(shoulder presentation)复合先露复合先露(compound presentation)重重 点点 掌握掌握持续性枕后位、持续性枕横位持续性枕后位、持续性枕横位和和臀先露臀先露的的诊断、分娩机转诊断、分娩机转及及处理处理