教培用重型颅脑损伤护理查房课件.ppt

1、重型颅脑损伤护理查房流行病学流行病学 颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（4%5%）和致残率高，居第一位。多见于交通，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。而重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。前言概念概念、病因及机制、病因及机制 四四.重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则 五五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点重型颅脑损

2、伤的治疗、治疗原则及其要点 六六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施 目录 颅脑损伤颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。概念病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的打击伤和挤压伤。好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。发生机制：(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。病因和机制(1)(1)挥鞭样损伤挥鞭样损

3、伤(2)(2)传递性损伤传递性损伤(3)(3)胸性部挤压伤：胸性部挤压伤：外外力力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力(1)(1)加速性损伤加速性损伤(2)(2)减速性损伤减速性损伤(3)(3)挤压性损伤挤压性损伤运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。头部运动落后于躯干所致的脑损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。创伤窒息胸内压静脉压脑损伤 按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 按损伤的先后因果分类：原发性（脑震

4、荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）。按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫 性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀。按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分列为特重型。按伤情轻重分类：颅脑损伤的分类轻型（1）伤后昏迷时间030分钟；（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状；（3）神经系统和CSF检查无明显改变，包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。中型（1）

5、伤后昏迷时间12小时以内；（2）有轻微的神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变，主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。重型（1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；（2）有明显神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。特重型（1）脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。颅脑损伤颅脑损伤头头皮皮损伤损伤颅颅骨骨损伤损伤脑损伤脑损伤头头皮血皮血肿肿 头头皮裂皮裂伤

6、伤 头头皮撕皮撕脱伤脱伤 颅颅盖骨折盖骨折 颅颅底骨折底骨折脑脑震震荡荡脑脑挫裂挫裂伤伤 颅内颅内血血肿肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。1、Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GCS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。重型颅脑损伤的诊断睁眼反应言语反应运

7、动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应1肢体过神 2无反应1GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准：13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。2、行CT辅助检查颅脑损伤的CT分型：型：CT正常 型：脑池存在，中线移位05mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片。型：脑池受压或消失，其余征象同型。型：脑池消失，中线移位mm。脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。

8、急诊手术治疗 开放性颅脑损伤 有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征者等。重型颅脑损伤的特点急救处理急救处理急救处理评估病情评估病情紧急处理紧急处理 一般的急救处理 脑疝的急救处理 先救命后治病 最大限度地减轻继发性损伤和并发症。评估病情意识意识GCSGCS瞳孔瞳孔神经系统神经系统生命体征生命体征其他合并症其他合并症1、意识 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。意识障碍分为：意识模糊、嗜睡、

9、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷。意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检配合检查查清清醒醒 灵灵敏敏 灵灵敏敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不不灵灵敏敏 正常正常 有有时时不能不能 尚尚能能浅浅昏迷昏迷 无无 迟钝迟钝 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减减弱弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 无无 无无 无无 不能不能 不能不能根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情的轻重、稳定、好转或恶化。患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转。由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提

10、示颅内压增高。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考虑是否发生颅内出血。2、瞳孔（1）正常瞳孔正常瞳孔（2）异常瞳孔异常瞳孔 缩小缩小 散大散大 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔的形状是否对等。患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑疝；双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，提示脑干损伤或临终表现；一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，对光反射减弱或消失提示小脑幕切迹疝。3、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，

11、是小脑幕切迹疝的早期表现。脉搏细速,血压下降,呼吸浅慢不规则,提示枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情危重，应立即抢救。12对颅神经肢体活动和肌力反射检查脑膜刺激征肌力肌张力1.Babinski征2.Gordon征3.Oppenheim征1.屈颈试验试验4、神经系统（一）危重昏迷病人抢救及转运 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于

12、大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。颅脑损伤急诊救治原则 对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤

13、情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150160/90100mmHg为宜。治疗原则 (1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损

14、伤。(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。诊治要点1.健康史 2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。明确有无脑脊液漏。了解CT检查结果，确定骨折部位 和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。3.心理社会状况 护理评估第四，及时行头颅CT检查。如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关让同病房的已康复的病人给其现身说法。脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、（一

15、）危重昏迷病人抢救及转运模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能运动的头部撞击于静止的型：脑池消失，中线移位mm。由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高。分数越高，说明病人的相对病情越轻。流行病学 颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（4%5%）和致残率高，居第一位。局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状；1.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关3.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关4.营养不良：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、尿

16、路感染护理问题或诊断 1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。3.头部引流管的护理 摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引

17、起逆行感染。护理措施4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱给予对症治疗。5.遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。6饮食护理 给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40,灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别给予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃液时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。（1

18、）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑疝；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇

19、静剂。型：脑池受压或消失，其余征象同型。保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高。及时更换病号服，防止感冒。保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。7.体位 抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关

20、节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。必要时给予气垫床。8.加强基础护理 保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身拍背，一般每2小时 1次，必要时每小时1次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。9.心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。切勿锻炼过度，预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，有助于疾病的康复。谢谢谢谢！